干翼超 朱杰 李宏

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的提出，日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)（day surgery laparoscopic cholecystectomy，DLC）的安全性與可行性已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所接受[1-3]。目前三孔DLC 是臨床上最常用的方法，但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，單孔DLC 亦被許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采用。與三孔DLC 相比，單孔DLC 具有瘢痕少、痛感弱、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但因?yàn)椴僮骼щy，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[4]。在把握好手術(shù)適應(yīng)證的前提上，單孔DLC 是安全可行的，且具有更好的美容效果[5]。目前，雖有研究比較了單孔LC 和三孔LC 的臨床療效[6]，但尚未見大量報(bào)道。因此，本研究擬比較單孔與三孔DLC的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2020 年1 月至2022 年12 月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院接受DLC 的174 例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Child-Pugh 分級(jí)為A 級(jí)；（2）心肺功能正常，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)≤3 分；（3）膽囊結(jié)石≥3 cm 或膽囊多發(fā)結(jié)石；（4）膽囊息肉≥1 cm；（5）膽囊腺肌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者拒絕或不配合行日間手術(shù)；（2）術(shù)中放置腹腔引流管；（3）術(shù)前檢查懷疑膽囊癌的患者；（4）其他原因無(wú)法及時(shí)出院。其中采用單孔DLC（單孔DLC 組）和三孔DLC（三孔DLC組）各87 例。兩組患者性別、年齡和BMI 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：KY2022PJ21），所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 日間流程 （1）辦理預(yù)住院后，囑患者在住院前完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、X 線胸片、心電圖、MRI 及膽胰管成像檢查等，并由醫(yī)護(hù)共同宣教日間手術(shù)的注意事項(xiàng)及流程。（2）術(shù)前1 天電話通知患者，并囑患者手術(shù)前1 天20：00 后開始禁食，22：00 后開始禁水，手術(shù)當(dāng)天晨起來醫(yī)院辦理入院手續(xù)，入院后再次由醫(yī)護(hù)宣教日間手術(shù)的安全性及可靠性，消除患者緊張情緒。（3）手術(shù)均在當(dāng)天上午進(jìn)行，并在醫(yī)護(hù)的陪同下進(jìn)入手術(shù)室，進(jìn)入手術(shù)室后由手術(shù)室護(hù)士及麻醉醫(yī)生完成手術(shù)前的宣教。（4）術(shù)前30 min 給予預(yù)防性抗生素。（5）結(jié)束后在手術(shù)醫(yī)生或一助及復(fù)蘇室護(hù)士陪同下返回病房，并由手術(shù)醫(yī)生或一助及病房護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)后注意事項(xiàng)的宣教。（6）術(shù)后心電監(jiān)護(hù)2 h，并在2 h 后囑患者進(jìn)食流質(zhì)，鼓勵(lì)、幫助患者早期下床活動(dòng)，術(shù)后詢問患者疼痛情況并給予疼痛評(píng)分，根據(jù)患者需求予止痛處理。（7）待患者排氣后可囑進(jìn)食半流質(zhì)。（8）經(jīng)麻醉后出院評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分≥9 分后，予醫(yī)囑離院，并由醫(yī)生宣教出院后的注意事項(xiàng)。

1.3 手術(shù)方式 單孔DLC 和三孔DLC 均由本院具有豐富腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的同組高年資外科醫(yī)師完成。

1.3.1 單孔DLC 組 全麻成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取臍上方切口約1.5 cm，用氣腹針制造CO2氣腹至14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar（杭州康基醫(yī)療器械有限公司），進(jìn)30°腹腔鏡鏡頭（日本Olympus 公司），探查腹腔后同一切口右側(cè)穿刺置入5 mm Trocar（圖1），取頭高左傾位，2-0 帶直針可吸收縫線（美國(guó)Covidien 公司）穿刺膽囊底部將膽囊懸吊（圖2，本文中縫針穿刺縫吊膽囊的層面均為漿膜層），繼續(xù)用2-0 帶直針可吸收縫線穿刺縫吊壺腹部（圖3），并分別從右側(cè)上下腹壁穿出作牽引，顯露膽囊三角區(qū)（圖4）。3 條縫線建立膽囊懸吊牽引（圖5-6）后，助手通過牽拉3 條縫線來顯露術(shù)野（具體方法是：以牽拉A、B 兩線來顯露膽囊后三角，以牽拉B、C 兩線來顯露膽囊前三角），使用超聲刀（美國(guó)Ethicon 公司）解剖膽囊三角，游離膽囊動(dòng)脈及膽囊管（圖7），先將膽囊動(dòng)脈離斷，再在距膽總管約5 mm 處用可吸收線結(jié)扎膽囊管并離斷。最后，用超聲刀游離膽囊直至分下膽囊。沿著皮緣剪斷A、C 兩線，使膽囊松弛，最后剪斷B 線，將切除膽囊裝入標(biāo)本袋，在鏡頭直視下用持針器鉗夾標(biāo)本袋從臍部切口取出。再次進(jìn)鏡觀察腹腔內(nèi)無(wú)出血及膽汁后，拔除Trocar，關(guān)閉腹腔，結(jié)束手術(shù)。

圖1 Trocar 位置

圖2 膽囊底懸吊

圖3 穿刺縫吊膽囊壺腹部

圖4 牽引顯露膽囊三角區(qū)

圖5 三線腹腔內(nèi)觀

圖6 三線體表觀

圖7 游離膽囊動(dòng)脈及膽囊管

1.3.2 三孔DLC 組 全麻成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取臍下方切口約1 cm，用氣腹針制造CO2氣腹至14 mmHg，穿刺置入10 mm Trocar，進(jìn)腹腔鏡鏡頭，探查腹腔后再于劍突下穿刺置入5 mm Trocar，右上腹鎖骨中線肋緣下3 cm 處穿刺置入5 mm Trocar，取頭高左傾位，膽囊頸部以抓鉗牽引，電凝鉤（上?？祷锟萍加邢薰荆┙馄省⒈┞赌懩胰?，游離膽囊動(dòng)脈，用Hem-o-lok（美國(guó)Teleflex 公司）夾閉后凝斷。游離膽囊管后距膽總管端約5 mm 處Hemo-lok 夾閉2 枚后離斷膽囊管。電凝溝游離膽囊直至分下膽囊。將切除膽囊裝入標(biāo)本袋，分離鉗配合無(wú)損傷鉗將標(biāo)本袋從臍部切口取出。再次進(jìn)鏡觀察腹腔內(nèi)無(wú)出血及膽汁后，拔除Trocar，關(guān)閉腹腔，結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院總費(fèi)用、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分和切口滿意度。采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)估術(shù)后疼痛情況，總分0～10 分，分值越高表示疼痛越明顯[7]；利用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)瘢痕滿意度調(diào)查問卷表調(diào)查患者對(duì)切口的滿意度，分為1～5分：5分為非常滿意，4分為滿意，3分為一般，2 分為不滿意，1 分為非常不滿意。（2）肝功能指標(biāo)：包括術(shù)前和術(shù)后2 h ALT、AST 水平。所有患者出院后均電話隨訪，截止時(shí)間2023年1月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中均無(wú)輸血，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且均順利完成手術(shù)。單孔DLC 組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于三孔DLC 組，術(shù)后下床時(shí)間短于三孔DLC組，術(shù)后疼痛評(píng)分低于三孔DLC 組，切口滿意度高于三孔DLC 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、住院總費(fèi)用比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。與術(shù)前比較，術(shù)后2 h 兩組患者血清ALT、AST 水平均升高（均P＜0.05）；但兩組患者手術(shù)前后血清ALT、AST 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較（U/L）

3 討論

蘇格蘭的小兒外科醫(yī)生Nicoll[8]于1909 年提出日間手術(shù)模式，目前已被廣泛接受并成為一種新的潮流[9]。Kehlet 教授于1997 年提出ERAS 理念，已加入日間手術(shù)指南當(dāng)中[1，10-11]。中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟在2015 年將日間手術(shù)定義為手術(shù)患者有計(jì)劃地安排在入院前完成術(shù)前檢查、麻醉評(píng)估、預(yù)約手術(shù)時(shí)間，當(dāng)日入院、手術(shù)，并于術(shù)后24 h 內(nèi)出院的手術(shù)（不含門診手術(shù)）[12]。DLC 由英國(guó)外科醫(yī)生Stephenson 等[13]首次報(bào)道，因其同時(shí)具備了日間手術(shù)與ERAS 的理念，已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所接受[2-3]。李飛波等[14]提出改良單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比于傳統(tǒng)LC 更加符合ERAS 理念。本科室作為ERAS 示范分中心，是較早推行ERAS 的醫(yī)療中心之一。

DLC 可縮短患者住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療總費(fèi)用，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，減少患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效增加醫(yī)院床位利用率及周轉(zhuǎn)速度，提高醫(yī)療資源利用率和緩和社會(huì)醫(yī)療難題[15]。本研究顯示，單孔DLC 組平均費(fèi)用為9 945.3 元，三孔DLC 組平均費(fèi)用為10 094.4 元，這與趙森峰等[16]的9 800 元基本是一致的，而與劉博等[17]的8 028 元差異較大。本研究中單孔DLC 組比三孔DLC 組的平均費(fèi)用少149.1 元，其中的差異主要在于單孔DLC 與三孔DLC 使用的手術(shù)器械不盡相同：?jiǎn)慰譊LC 組在游離膽囊三角及離斷膽囊動(dòng)脈、膽囊管的時(shí)候選擇了使用超聲刀，而三孔DLC 組使用電凝鉤對(duì)膽囊三角進(jìn)行游離，在離斷膽囊動(dòng)脈及膽囊管時(shí)，先用Hem-o-Lok 夾閉再用電凝鉤離斷。若術(shù)中在游離膽囊周圍組織時(shí)遇到額外出血，單孔DLC 組均單純以超聲刀進(jìn)行止血，而三孔DLC 組則用Hem-o-Lok 夾閉止血。盡管如此，單孔DLC 組與三孔DLC 組住院費(fèi)用依舊被認(rèn)為相差不大。

當(dāng)今主流的DLC 為三孔法，對(duì)于單孔DLC 的推廣尚有部分學(xué)者存在疑問，因其操作復(fù)雜，不適合年輕醫(yī)生[18]。單孔DLC 為3 套管技術(shù)[19-21]，本研究中所采用的單孔DLC 法自2002 年開始采用2 套管技術(shù)，手術(shù)中所有的操作只在1 把手術(shù)器械下完成[22]。助手在主刀的對(duì)側(cè)需要牽拉3 根懸吊線，形成類似于4 孔法的暴露。主刀站在患者的左側(cè)，左手持腹腔鏡，右手進(jìn)行操作。為避免手術(shù)切口過長(zhǎng)，筆者采用觀察孔與操作孔平行進(jìn)入腹腔的方式，此法只需長(zhǎng)約1.5 cm 的切口即可，但會(huì)導(dǎo)致操作孔的角度狹小增加操作難度，同時(shí)主刀醫(yī)生需反手操作，手術(shù)難度再次增加。在解剖膽囊三角過程中須仔細(xì)操作，盡量避免不必要的出血，否則遲鈍的操作容易引起出血量的增多，積血導(dǎo)致手術(shù)視野顯露較差增加手術(shù)難度，兩者形成惡性循環(huán)。因此，單孔DLC 組一般由具有豐富腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生開展。本研究中單孔DLC 組平均手術(shù)時(shí)間為49.3 min，平均術(shù)中出血量為10 mL，這與周群等[23]的35.5 min、17.2 mL，李海東等[21]的35 min、25 mL，Lee 等[24]的47 min、7.4 mL 是基本一致的。而三孔DLC組平均手術(shù)時(shí)間為41.7 min，較單孔DLC 組花費(fèi)時(shí)間少，這與手術(shù)操作難度息息相關(guān)；三孔DLC 組平均手術(shù)出血量為10 mL，與單孔DLC 組相差并不明顯。

目前，許多人都會(huì)對(duì)手術(shù)切口的美觀有所要求，特別是年輕女性患者，單孔腹腔鏡術(shù)式相比于多孔術(shù)式，將手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步減小，而且在一定程度上有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[25]。本研究中，單孔DLC 組患者的術(shù)后下床時(shí)間和術(shù)后疼痛評(píng)分均明顯低于三孔DLC 組，且單孔DLC 組患者的切口滿意度也明顯高于三孔DLC 組。這些優(yōu)勢(shì)使得單孔DLC 更加符合ERAS 的理念。另外，與術(shù)前比較，術(shù)后2 h 兩組患者血清ALT、AST 水平均升高，這可能與手術(shù)麻醉藥品從肝臟代謝等因素有關(guān)。但本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)前后血清ALT、AST 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，本研究認(rèn)為單孔或三孔DLC 都是安全、可行的，單孔DLC 相較于三孔DLC 具有術(shù)后疼痛感更輕、術(shù)后創(chuàng)傷小以及美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，因此值得在臨床上被推行。