周飛飛 余曉紅 李鳳英 鄭建瓊

早產(chǎn)是指妊娠滿28 周但未滿37 周分娩者，此期間娩出的新生兒即稱為早產(chǎn)兒。有些國家已將早產(chǎn)時間的下限定義為妊娠24 周或20 周[1]。早產(chǎn)又可根據(jù)分娩發(fā)生孕周的不同進(jìn)一步分為超早產(chǎn)（＜28 周）、極早產(chǎn)（28～31+6周）、中度早產(chǎn)（32～33+6周）和晚期早產(chǎn)（34～36+6周）[2]。全球每年大約有1 500 萬早產(chǎn)兒出生，300 萬新生兒死亡（其中超過1/3 為早產(chǎn)兒）。早產(chǎn)是造成新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、呼吸窘迫綜合征、腦性癱瘓、支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎的主要原因，也是導(dǎo)致5 歲以下兒童死亡的主要原因[3-4]。因此，早產(chǎn)的防治是全球性問題。早期識別早產(chǎn)的高危孕婦，并加以適當(dāng)?shù)母深A(yù)才能更好地降低早產(chǎn)率及新生兒死亡率。研究表明，超聲測量宮頸長度是評估早產(chǎn)的有效方法[5]。朱毓純等[6]研究也表明，孕28～32周時的子宮頸長度對預(yù)測早產(chǎn)存在一定價值。對于孕中期發(fā)現(xiàn)宮頸長度≤25 mm 的孕婦給予放置宮頸托預(yù)防早產(chǎn)的研究時有報道[7]，而有關(guān)極早產(chǎn)期宮頸縮短孕婦放置宮頸托預(yù)防早產(chǎn)的研究不多。因此，本研究旨在評估子宮托在極早產(chǎn)期宮頸縮短孕婦中的使用療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2020 年2 月至2022 年12 月在溫州市人民醫(yī)院經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度≤25 mm 且孕周28～31+6周的單胎孕婦98 例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠28～31+6周；（2）陰道超聲測量宮頸長度≤25 mm；（3）單胎妊娠；（4）胎兒存活。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）死胎；（2）胎兒致死性畸形或染色體異常；（3）早產(chǎn)臨產(chǎn)；（4）宮內(nèi)感染；（5）胎膜早破；（6）宮頸環(huán)扎術(shù)后；（7）多胎妊娠。根據(jù)不同治療方式將孕婦分為單純藥物治療組（對照組）68 例和藥物聯(lián)合子宮托治療組（子宮托組）30 例。兩組孕婦年齡、BMI、文化程度、受孕方式、妊娠史、宮頸錐切史、發(fā)現(xiàn)孕周和宮頸長度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：倫審2020 第203 號），所有孕婦均知情同意。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 對照組 囑孕婦注意休息，避免勞累，若觀察期間出現(xiàn)宮縮，給予宮縮抑制藥物治療，包括硫酸鎂（國藥準(zhǔn)字：H33021961，杭州民生藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10 mL∶2.5 g）、鹽酸利托君（國藥準(zhǔn)字：HC20160012，信東生技股份有限公司，規(guī)格：5 mL∶50 mg）、孕激素（西班牙進(jìn)口藥品注冊證號：H20160265；西班牙Cyn-dea Pharma,S.L.公司，規(guī)格：0.1 g）或阿托西班（國藥準(zhǔn)字：H20184094，成都圣諾生物制藥有限公司，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg/瓶），妊娠34+6周前的先兆早產(chǎn)給予地塞米松（國藥準(zhǔn)字：H42020019，天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1 mL∶5 mg）6 mg 肌肉注射，12 h/次，共4 次；如合并感染，積極抗感染治療。

1.2.2 子宮托組 放置子宮托前確認(rèn)孕婦未存在生殖道感染，若陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果異常經(jīng)治愈后再放置，觀察期間如有宮縮給予宮縮抑制藥物治療，妊娠34+6周前的先兆早產(chǎn)亦給予促胎肺成熟治療，藥物均同前。子宮托組使用的是江蘇奧博金醫(yī)藥科技有限公司研發(fā)的子宮托（型號：環(huán)型帶盆），小直徑分為32、35 mm，大直徑分為65、70 mm，高度分為17、21、25、30 mm，不同產(chǎn)次不同宮頸形態(tài)選擇不同型號的子宮托，術(shù)前無菌檢查宮頸并確定合適的型號，消毒外陰及陰道后，以無齒卵圓鉗穿過托體，夾持住宮頸后緩慢推送托體圈套住宮頸，確認(rèn)套圈效果后松開卵圓鉗，術(shù)畢窺器檢查子宮托位置。孕婦若無胎膜早破、生殖道感染、早產(chǎn)臨產(chǎn)等，于孕37 周前后取出子宮托。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組孕婦保胎藥物使用情況（硫酸鎂、鹽酸利托君、孕激素、阿托西班、地塞米松等）、住院保胎時間、保胎治療費(fèi)、分娩結(jié)局（早產(chǎn)率、分娩孕周、分娩方式和產(chǎn)后出血）、妊娠合并癥及并發(fā)癥、新生兒結(jié)局（體重、窒息率、住院率、重癥監(jiān)護(hù)率、顱內(nèi)出血發(fā)生率、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、敗血癥發(fā)生率、壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率、機(jī)械通氣率、住院時間和住院費(fèi)用）等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦保胎藥物使用情況、住院保胎時間、保胎治療費(fèi)比較 兩組孕婦硫酸鎂、鹽酸利托君、孕激素、阿托西班、地塞米松等保胎藥物使用比例、住院保胎時間及保胎治療費(fèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組孕婦保胎藥物使用情況及治療費(fèi)比較

2.2 兩組孕婦分娩結(jié)局比較 兩組孕婦分娩孕周、分娩方式、產(chǎn)后出血和＜32 周早產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；子宮托組孕婦早產(chǎn)率、＜34 周早產(chǎn)率和＜37 周早產(chǎn)率均低于對照組，延長孕周大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組孕婦分娩結(jié)局比較

2.3 兩組孕婦妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組孕婦妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組孕婦妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組新生兒結(jié)局比較 子宮托組新生兒的機(jī)械通氣率、通氣時間及重癥監(jiān)護(hù)率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組新生兒的體重、窒息率、住院率、顱內(nèi)出血發(fā)生率、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、敗血癥發(fā)生率、壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率、住院時間和住院費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表5。

表5 兩組新生兒結(jié)局比較

3 討論

3.1 妊娠期宮頸縮短與早產(chǎn)的關(guān)系 在雌孕激素的作用下，子宮頸富含膠原的結(jié)締組織重新分布，使子宮頸呈關(guān)閉狀態(tài)，維持胎兒位于宮腔[8]。妊娠期子宮頸長度縮短，不能使妊娠維持至足月，最終導(dǎo)致晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。而宮頸縮短的危險因素主要有孕激素作用不足、炎癥、子宮頸功能不全、先天性發(fā)育異常、外損傷、子宮頸錐切術(shù)后和子宮過度膨脹[9]。應(yīng)用超聲測量宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)的研究首次發(fā)表于20 世紀(jì)90 年代，研究發(fā)現(xiàn)隨陰道超聲測量宮頸長度縮短，其早產(chǎn)風(fēng)險增加[10]。此后很多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)果，逐漸形成了將≤25 mm 作為宮頸縮短的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前針對宮頸長度與早產(chǎn)的相關(guān)性研究多集中在孕中期，而28～32 周時的宮頸長度對早產(chǎn)預(yù)測存在一定價值，靈敏度優(yōu)于孕22～24 周的測量[11]。

3.2 子宮托在宮頸縮短孕婦中的應(yīng)用 宮頸縮短的治療方式包括臥床休息、宮頸環(huán)扎、孕激素及子宮托。宮頸環(huán)扎已取得了肯定的療效[12]。國內(nèi)專家共識指出，宮頸功能不全孕婦預(yù)防性宮頸環(huán)扎原則上在14～16 孕周，或在既往流產(chǎn)的妊娠周數(shù)前3～4 周進(jìn)行[13]。國外指南提出緊急宮頸環(huán)扎應(yīng)在妊娠28 周前手術(shù)，妊娠20～24 周行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的效果最佳[14]。子宮托具有便捷、無需麻醉、易于操作、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，被作為替代手術(shù)的方法。本研究中孕婦孕周在28～31+6周，發(fā)現(xiàn)時孕周不適宜宮頸環(huán)扎，故本研究中僅探討子宮托較對照組的妊娠結(jié)局。目前國內(nèi)外對子宮托評價不一。Saccone 等[15]研究顯示子宮托組34 周前及37 周前自發(fā)性早產(chǎn)率較對照組低，本研究與文獻(xiàn)報道一致；而Pratcorona 等[16]發(fā)現(xiàn)34 周前子宮托組和日常處理組早產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，37 周前子宮托組早產(chǎn)率和因先兆早產(chǎn)再次入院率均低于日常處理組。而一項(xiàng)納入932 例孕20～24+6周宮頸長度≤25 mm 的單胎孕婦的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示子宮托并沒有增加陰道感染風(fēng)險，子宮托組34 周前的早產(chǎn)率與對照組相似[17]，與本研究結(jié)果不一致，可能與孕周不同有關(guān)。本研究顯示兩組孕婦妊娠并發(fā)癥（如胎膜早破、陰道炎、宮頸或子宮裂傷、產(chǎn)褥感染及羊膜炎等）發(fā)生率相似，未增加陰道感染，與上述文獻(xiàn)報道一致。本研究同時比較了可能導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)的合并癥（如高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等）及胎兒胎盤異常疾?。ㄈ缣荷L受限、羊水過少、胎盤早剝、前置胎盤等），兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可排除因醫(yī)源性導(dǎo)致的早產(chǎn)。

關(guān)于宮頸托的成本效益，有研究顯示子宮托降低了平均費(fèi)用，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而宮頸長度＜38 mm 多胎妊娠孕婦，子宮托顯著降低了不良圍生期結(jié)局，提高了成本效益[18]。有研究比較了子宮托與陰道孕酮在成本和新生兒存活率的區(qū)別，結(jié)果顯示子宮托顯著提高了無并發(fā)癥新生兒的存活率，同時降低了成本[19]。也有研究發(fā)現(xiàn)子宮托可顯著降低再次因先兆早產(chǎn)的住院率以及鹽酸利托君、硫酸鎂、類固醇使用率[20]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者住院保胎時間及保胎治療費(fèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 子宮托應(yīng)用對新生兒的影響 有研究顯示，子宮托組的新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒ICU（neonatel intensive care unit，NICU）入住率和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率均降低[15]。另有研究顯示子宮托組的NICU 入院率較低，但兩組的胎兒死亡、新生兒死亡、顱內(nèi)出血、呼吸窘迫綜合征、視網(wǎng)膜病變、壞死性小腸結(jié)腸炎或敗血癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[20]。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)相一致，除此外，本研究還發(fā)現(xiàn)子宮托組新生兒機(jī)械通氣率及機(jī)械通氣時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；新生兒的住院時間及治療費(fèi)均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與樣本量較少有關(guān)，需更大樣本量研究其成本效益。

綜上所述，早產(chǎn)的防治是全球性問題，對于妊娠28～31+6周宮頸長度≤25 mm 的單胎婦女，使用子宮托可降低34 周及37 周前早產(chǎn)率，減少新生兒因早產(chǎn)引起的重癥監(jiān)護(hù)及機(jī)械通氣。本研究尚有不足之處，研究樣本量偏少、缺少多中心研究結(jié)果，后續(xù)仍需開展大樣本多中心的研究。