王潔麗 嚴(yán)一嵐 吳龍艷

早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡達(dá)到28 周但不足37 周的新生兒。早產(chǎn)兒由于呼吸、循環(huán)、消化、血液、免疫等系統(tǒng)發(fā)育不完善，出生后機(jī)體發(fā)育常較為遲緩。能否得到充足、均衡的營養(yǎng)供給，是早產(chǎn)兒存活和健康發(fā)育的關(guān)鍵。橈動(dòng)脈穿刺是早產(chǎn)兒住院期間常見的疼痛性操作，其引起的疼痛可導(dǎo)致新生兒產(chǎn)生不適反應(yīng)，出現(xiàn)哭鬧、煩躁現(xiàn)象，長期且頻繁的疼痛性刺激甚至?xí)π律鷥荷L發(fā)育造成影響[1]。非營養(yǎng)性吸吮可幫助早產(chǎn)兒建立吸吮及吞咽反射，同時(shí)可安撫早產(chǎn)兒情緒并分散注意力，減緩疼痛性操作帶來的不適影響[2]。袋鼠式護(hù)理是指早產(chǎn)兒出生后由父母擁抱在胸前，以類似袋鼠照顧寶寶的方式，進(jìn)行皮膚與皮膚間接觸的護(hù)理方式，可以維持早產(chǎn)兒體溫、改善氧和能力，促進(jìn)其生長發(fā)育[3]。有研究顯示，父親或其他成年人對早產(chǎn)兒實(shí)施袋鼠式護(hù)理與母親實(shí)施效果一致[4]。本研究探討非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合袋鼠式護(hù)理對早產(chǎn)兒橈動(dòng)脈穿刺疼痛及機(jī)體發(fā)育的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2021 年6 月至2022 年12 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科住院的早產(chǎn)兒100 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡29～36 周，出生體重為1 000～2 500 g 的早產(chǎn)兒；（2）無宮內(nèi)窘迫；（3）出生5 min Apgar 評分＞8 分；（4）生命體征平穩(wěn)；（5）家屬知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并遺傳性代謝疾?。唬?）合并心、腦、肺等重要臟器嚴(yán)重疾病；（3）合并先天性胃腸道畸形；（4）住院期間死亡或轉(zhuǎn)院患兒。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各50 例。觀察組男28 例，女22 例；胎齡（33.9±2.5）周；體重（1 884.75±120.91）g，5 min Apgar 評分（9.02±1.79）分；對照組男27 例，女23 例；胎齡（34.6±2.2）周；體重（1 883.53±123.42）g；5 min Apgar 評分（8.96±1.74）分。兩組早產(chǎn)兒性別、胎齡、體重和5 min Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號：202309025-2）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 橈動(dòng)脈穿刺過程 建立護(hù)理小組，統(tǒng)一對操作護(hù)士和評價(jià)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，避免護(hù)理操作手法和評價(jià)的差異。由橈動(dòng)脈穿刺小組的2 名護(hù)士配合完成，1 名護(hù)士將早產(chǎn)兒抱至觀察室，對照組給予常規(guī)安撫方式，如輕拍、撫觸等，使早產(chǎn)兒處于安靜狀態(tài)后放置于輻射搶救臺(tái)上，另1 名護(hù)士進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺。觀察組早產(chǎn)兒由產(chǎn)婦抱著半臥位于舒適且有扶手的躺椅上，將其頭朝上垂直或以60 角貼在胸前，產(chǎn)婦用一只手臂支托早產(chǎn)兒臀部，另一只手臂支托早產(chǎn)兒背部，以保證早產(chǎn)兒安全，并在護(hù)士指導(dǎo)下對早產(chǎn)兒進(jìn)行安撫、觸摸、親吻等，同時(shí)給予安慰奶嘴刺激其做出吮吸動(dòng)作，吮吸10 s 后取出。早產(chǎn)兒處于安靜狀態(tài)后將其置于輻射搶救臺(tái)上，由另1 名護(hù)士按照對照組穿刺步驟進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺。

1.2.2 喂養(yǎng)過程 對照組早產(chǎn)兒行常規(guī)喂養(yǎng)，每隔2～3 h喂養(yǎng)1次，根據(jù)患兒喂養(yǎng)耐受情況、體重、日齡、胎齡及時(shí)調(diào)整喂奶量，喂養(yǎng)時(shí)采用30 ～40 傾斜體位，或給予其他舒適體位（如環(huán)抱式、交叉式等）支持。觀察組早產(chǎn)兒先由護(hù)士抱著坐在舒適且有扶手的躺椅上，將其頭朝上垂直或以60°角貼在胸前，并用手臂支托早產(chǎn)兒的背部及臀部進(jìn)行安撫，同時(shí)給予安慰奶嘴刺激其做出吮吸動(dòng)作，吮吸10 s 后取出。再進(jìn)行喂養(yǎng)，喂養(yǎng)方式與對照組一致。

兩組早產(chǎn)兒均護(hù)理至出院，出院后每月由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行1 次電話隨訪，評估早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況、恢復(fù)情況等，共隨訪3 個(gè)月。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 痛苦程度 參照邵珍珍等[5]編制的新生兒面部編碼系統(tǒng)（neonatal facial coding system，NFCS）分別于早產(chǎn)兒進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺前、穿刺時(shí)和穿刺后3 min 進(jìn)行痛苦程度評價(jià)。NFCS 共有9 個(gè)評價(jià)項(xiàng)目，包括皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、張口、口唇垂直伸展、口唇水平伸展、舌繃緊、縮唇和下頜震顫。每個(gè)項(xiàng)目記1 分，總分0～9 分，分?jǐn)?shù)越高表明新生兒在進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺時(shí)的疼痛感越強(qiáng)烈。

1.3.2 心率 記錄早產(chǎn)兒進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺前、穿刺時(shí)和穿刺后3 min 的心率。

1.3.3 生長發(fā)育情況 記錄兩組早產(chǎn)兒出生時(shí)、出生后1 個(gè)月、出生后3 個(gè)月的體重、身長及頭圍；每次測量3 次，取平均值

1.3.4 行為發(fā)育情況 記錄兩組早產(chǎn)兒出生時(shí)及出生后3 個(gè)月行為發(fā)育情況，采用新生兒神經(jīng)測定量表，該量表共分為5 個(gè)維度，包括行為能力（6 個(gè)條目）、主動(dòng)肌張力（4 個(gè)條目）、被動(dòng)肌張力（4 個(gè)條目）、原始反射（3 個(gè)條目）、一般狀況（3 個(gè)條目）；共計(jì)20 個(gè)條目，每個(gè)條目0～2分，分?jǐn)?shù)越高表明早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況越好。

1.3.5 喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生情況 出院時(shí)記錄兩組早產(chǎn)兒嘔吐、腹脹、腹瀉、排便困難、進(jìn)食量不增加（3 d以上進(jìn)食量無增加）等喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒疼痛程度及心率比較 觀察組早產(chǎn)兒穿刺時(shí)和穿刺后3 min NFCS 評分及心率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒橈動(dòng)脈穿刺N(yùn)FCS 評分及心率比較

2.2 兩組早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況比較 出生后1 個(gè)月時(shí)，觀察組早產(chǎn)兒體重和頭圍均大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），但兩組早產(chǎn)兒身長比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出生后3 個(gè)月時(shí)，觀察組體重、身長和頭圍均大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況比較

2.3 兩組早產(chǎn)兒行為發(fā)育情況比較 兩組早產(chǎn)兒出生時(shí)行為發(fā)育評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。出生后3 個(gè)月時(shí)觀察組早產(chǎn)兒行為能力、主動(dòng)肌張力、被動(dòng)肌張力、原始反射、一般評估等單項(xiàng)評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒行為發(fā)育情況比較（分）

2.4 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生情況比較 觀察組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合袋鼠式護(hù)理可減輕早產(chǎn)兒橈動(dòng)脈穿刺時(shí)疼痛感受 疼痛是機(jī)體受到損傷因素刺激時(shí)產(chǎn)生的一種不愉快的情感體驗(yàn)，新生兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，對疼痛的敏感性較低。但越來越多研究表明表明，無論是早產(chǎn)兒還是足月兒均能感受到傷害性刺激帶來的疼痛并產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)表情、行為的改變及哭泣現(xiàn)象。研究顯示，新生兒接受大量致痛性操作短期內(nèi)可引起生理性指標(biāo)如血壓、心率、呼吸等發(fā)生變化，行為活動(dòng)過度、啼哭、面部表情異常等的適應(yīng)性變化，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)又夭∏?，遠(yuǎn)期可產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷，對新生兒生長發(fā)育造成不利影響[6]。因此，采取干預(yù)措施減緩橈動(dòng)脈穿刺等致痛性操作引起的疼痛對新生兒來說是十分必要的。對于橈動(dòng)脈穿刺引起的疼痛，常用的干預(yù)措施包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)兩大類，常見的非藥物干預(yù)類措施包括冷凍療法、分散注意力方式、非營養(yǎng)性吮吸、袋鼠式護(hù)理及局部按摩等[7]。一項(xiàng)Meta 分析顯示，體位干預(yù)降低新生兒疼痛最有效；音樂療法能縮短疼痛面容持續(xù)時(shí)間；撫觸按摩對縮短新生兒啼哭持續(xù)時(shí)間最有效；在穩(wěn)定新生兒心率、血氧飽和度方面，撫觸按摩、袋鼠式護(hù)理、非營養(yǎng)性吮吸都可能是有效的干預(yù)方式[8]。本研究采取非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合袋鼠式護(hù)理方式，有效減緩了早產(chǎn)兒進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺時(shí)和穿刺后3 min 的疼痛程度，與對照組相比，觀察組早產(chǎn)兒能更快的恢復(fù)正常心率，提示非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合袋鼠式護(hù)理方式可有效緩解疼痛性操作對早產(chǎn)兒造成的生理性和心理性不適。此外，本研究采取用NFCS 評估早產(chǎn)兒對疼痛的感知，NFCS 是將新生兒面部動(dòng)作的變化作為評估其疼痛程度的依據(jù)[9]。由于早產(chǎn)兒不具備語言表達(dá)能力，常將哭鬧作為表達(dá)不適的方式，但引起新生兒哭鬧的因素較多如饑餓、尿布引起不適、不安等，單純哭鬧并不能作為評估新生兒疼痛的指標(biāo)。面部表情被認(rèn)為是最可靠的疼痛監(jiān)測指標(biāo)，因此NFCS 作為評估工具具有良好的可信度和有效度[10-11]。本研究將穿刺后3 min 的疼痛評估也計(jì)入統(tǒng)計(jì)中，充分考慮了新生兒反應(yīng)可能出現(xiàn)延遲的問題，并由統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士在新生兒操作臺(tái)旁采用NFCS 評估疼痛程度，避免因個(gè)人因素對評分產(chǎn)生影響。

3.2 非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合袋鼠式護(hù)理可有效促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育 早產(chǎn)兒由于體重較輕，常會(huì)出現(xiàn)吸吮無力現(xiàn)象，且消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胃腸道結(jié)構(gòu)與較長進(jìn)食時(shí)間是引發(fā)喂養(yǎng)效果不佳的主要原因[12]。采取干預(yù)措施合理喂養(yǎng)可促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育，降低早產(chǎn)兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)。袋鼠式護(hù)理是一種針對極低出生體重兒的經(jīng)濟(jì)性預(yù)防干預(yù)方法，主要由母親提供，也可由父親或其他成年人提供，可有效提高極低出生體重兒生存、神經(jīng)發(fā)育、母乳喂養(yǎng)率，減輕胃腸道問題發(fā)生率[13]。有研究顯示，對早產(chǎn)新生兒使用安撫奶嘴有助于其從管飼過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)，有利于更快地增加體重和更早地從新生兒監(jiān)護(hù)室出院[14]。本研究中，采取非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合袋鼠式護(hù)理后，早產(chǎn)兒體重和頭圍在出生后1 個(gè)月明顯增加，身長在出生后3 個(gè)月明顯增加，且喂養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率降低。本研究結(jié)果表明，采取非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合袋鼠式護(hù)理可有效促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育，降低胃腸道問題發(fā)生率，有利于早產(chǎn)兒早日出院。

綜上所述，早產(chǎn)兒經(jīng)非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合袋鼠式護(hù)理可減緩橈動(dòng)脈穿刺引起的疼痛感受，促進(jìn)生長發(fā)育和行為發(fā)育，減輕胃腸道不耐受情況，值得在臨床上推廣應(yīng)用。