談愛香

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、居民飲食結(jié)構(gòu)的改變和老齡化的到來(lái)，近年來(lái)我國(guó)糖尿病發(fā)病率一直呈上升趨勢(shì)。糖尿病患者基數(shù)大且增長(zhǎng)迅速，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已成為管理糖尿病等慢性病的主要陣地，依托杭州市公共衛(wèi)生信息平臺(tái)家庭醫(yī)生簽約數(shù)據(jù)，建檔率和管理率日趨完善[1]。糖尿病引起的急慢性并發(fā)癥是引起終末期腎病、失明、非創(chuàng)傷性截肢的重要原因，也是冠心病和腦卒中的主要危險(xiǎn)因素[2]。傳統(tǒng)的社區(qū)全科診療由于門診量大，門診時(shí)段同時(shí)接診各種患者，很難實(shí)施對(duì)糖尿病患者的精細(xì)化管理。分級(jí)診療后大批糖尿病患者下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，家庭醫(yī)生簽約模式下全科醫(yī)生和糖尿病患者的粘合度提升，糖尿病患者在基層就診比例明顯較前增加[3]。本研究選擇已簽約糖尿病患者作為研究對(duì)象，分析簽約精細(xì)化門診及管理對(duì)糖尿病預(yù)后的效果，為臨床應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2020 年在杭州市拱墅區(qū)天水武林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的糖尿病患者作為研究對(duì)象，觀察時(shí)間為2020 年6 月20 日至2022 年12 月20日。將患者依照是否固定在簽約糖尿病門診接受精細(xì)化門診服務(wù)分為觀察組（簽約糖尿病門診首席管理醫(yī)師）和對(duì)照組（簽約普通全科醫(yī)師），每組200 例。觀察組男102 例，女98 例；年齡39～84（65.39±8.91）歲；糖尿病病程2～25（6.98±0.64）年。對(duì)照組男99 例，女101 例；年齡36～84（63.01±9.47）歲；糖尿病病程2～20（6.67±0.92）年，兩組患者性別、年齡和糖尿病病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）精神和生活狀態(tài)正常，生活可自理；（3）在本中心簽約家庭醫(yī)生；（4）在杭州市公共衛(wèi)生信息平臺(tái)有完整的個(gè)人檔案和糖尿病檔案。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重感染；（2）無(wú)法積極配合研究；（3）嚴(yán)重肝、腎功能不全；（4）臨床資料缺失。本研究經(jīng)本中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：天武2020臨審第1號(hào)），所有患者免除知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組患者行常規(guī)診療方案干預(yù)，對(duì)患者的身體進(jìn)行密切關(guān)注和檢查，定期檢測(cè)和分析患者血糖等指標(biāo)，配合心理疏導(dǎo)積極預(yù)防各種感染的發(fā)生。觀察組患者給予簽約精細(xì)化門診及管理，對(duì)簽約糖尿病患者門診流程進(jìn)行優(yōu)化，讓每例簽約糖尿病患者在保證門診時(shí)間的同時(shí)接受科學(xué)的血糖管理，通過(guò)定期及時(shí)的并發(fā)癥篩查、健康指導(dǎo)和糖尿病防治知識(shí)宣教等精細(xì)化管理，對(duì)不同層次的糖尿病患者實(shí)施相應(yīng)的精細(xì)化管理模式。每位簽約醫(yī)生對(duì)自己所簽約的糖尿病患者作一次完整的評(píng)估，根據(jù)簽約糖尿患者數(shù)量安排相應(yīng)的糖尿病簽約門診，采用糖尿病門診預(yù)約就診方式，保證簽約門診就診時(shí)長(zhǎng)，并根據(jù)患者的血糖控制情況、年齡和危險(xiǎn)等級(jí)分層，糖尿病首席管理醫(yī)師制定相應(yīng)的糖尿病并發(fā)癥篩查頻率和流程，形成文本指導(dǎo)意見，方便簽約醫(yī)生參照實(shí)施。

利用本中心糖尿病門診糖尿病并發(fā)癥篩查技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，入組當(dāng)時(shí)及觀察期滿后分別為不同危險(xiǎn)等級(jí)糖尿病患者提供并發(fā)癥篩查。利用實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行篩查，包括尿微量白蛋白、尿蛋白/肌酐比值、血肌酐、GFR 等指標(biāo)檢測(cè)，對(duì)患者進(jìn)行糖尿病腎病分期評(píng)估[4]；利用檢眼鏡及免散瞳眼底照相機(jī)對(duì)所有患者進(jìn)行糖尿病眼底視網(wǎng)膜血管病變篩查和分期；利用糖尿病神經(jīng)病變篩查包、數(shù)字震動(dòng)感覺(jué)閾值檢查儀進(jìn)行糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查；利用多普勒血流探測(cè)儀、血管彩色多普勒超聲進(jìn)行周圍血管病變的篩查等。記錄和統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥新發(fā)人數(shù)和并發(fā)癥進(jìn)展病例。中心原有“藍(lán)光家園”糖尿病專病護(hù)理團(tuán)隊(duì)，可提供糖尿病居家血糖管理、飲食運(yùn)動(dòng)健康行為指導(dǎo)和糖尿病教育等精細(xì)化管理，為降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率做出有益的嘗試。

1.3 觀察指標(biāo) （1）干預(yù)前及干預(yù)后18 個(gè)月利用自我管理量表評(píng)估患者的自我管理能力，包括認(rèn)知情況、自我管理技能、心理狀態(tài)3 個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高，患者自我管理能力水平越高。（2）對(duì)兩組患者遵醫(yī)行為進(jìn)行調(diào)查，包括用藥依從性、遵醫(yī)行為、住院、轉(zhuǎn)診。（3）干預(yù)前后采集患者空腹靜脈血，檢測(cè)FPG、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1C，HbA1C）、TC、TG、LDL-C 水平；（4）測(cè)量患者收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、身高及體重，并計(jì)算BMI；（5）參照本中心公衛(wèi)部對(duì)簽約患者的滿意度調(diào)查表對(duì)患者的簽約滿意度進(jìn)行調(diào)查，分為非常滿意（10 分）、一般滿意（7～9 分）和不滿意（≤6分）。（6）記錄兩組患者糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變等并發(fā)癥的新發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我管理能力水平比較 干預(yù)前兩組患者認(rèn)知情況、自我管理技能及心理狀態(tài)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者認(rèn)知情況、自我管理技能、心理狀態(tài)評(píng)分均高于干預(yù)前，且干預(yù)后觀察組患者上述評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者自我管理能力水平比較（分）

2.2 兩組患者遵醫(yī)行為情況比較 觀察組患者用藥依從率、遵醫(yī)行為比例均高于對(duì)照組，住院率及轉(zhuǎn)診率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者遵醫(yī)行為情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者血糖及HbA1C水平比較 干預(yù)前兩組患者FPG、餐后2 h 血糖、HbA1C水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者FPG、餐后2 h 血糖、HbA1C水平均低于干預(yù)前，且干預(yù)后觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血糖及HbA1C水平比較

2.4 兩組患者TC、TG 及LDL-C 水平比較 干預(yù)前兩組患者TC、TG、LDL-C 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者TC、TG、LDL-C 水平均低于干預(yù)前和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者TC、TG 及LDL-C 水平比較（mmol/L）

2.5 兩組患者BMI 及血壓水平比較 干預(yù)前兩組患者BMI、SBP、DBP 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者BMI、SBP、DBP 均低于干預(yù)前，且干預(yù)后觀察組患者上述指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者BMI 及血壓水平比較

2.6 兩組患者簽約滿意度比較 觀察組患者簽約滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表6。

2.7 兩組患者并發(fā)癥的新發(fā)生率比較 觀察組患者糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變新發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表7。

表7 兩組患者并發(fā)癥的新發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者認(rèn)知情況、自我管理技能、心理狀態(tài)評(píng)分均高于對(duì)照組，F(xiàn)PG、餐后2 h 血糖、HbA1C、LDL-C、BMI、SBP 及DBP 水平均低于對(duì)照組。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，觀察組患者用藥依從率、遵醫(yī)行為比例、簽約滿意度均高于對(duì)照組，住院率、轉(zhuǎn)診率、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變新發(fā)生率均低于對(duì)照組。提示簽約精細(xì)化門診及管理在改善糖尿病患者自我管理、遵醫(yī)行為、血糖及血壓水平方面有效。通過(guò)該模式，醫(yī)生與患者建立長(zhǎng)期合作關(guān)系，提供個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)和持續(xù)的健康管理。通過(guò)為簽約糖尿病患者制定專門的簽約門診、并發(fā)癥篩查、有針對(duì)性的血糖管理和健康指導(dǎo)等精細(xì)化管理模式，增加糖尿病患者對(duì)基層診療的信任，繼而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、居民和健康管理平臺(tái)之間搭建智慧糖尿病綜合防控平臺(tái)，放大有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，有助于分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的落地執(zhí)行，利于形成科學(xué)有序的醫(yī)療健康生態(tài)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率提升，延緩并減少糖尿病并發(fā)癥，最終降低糖尿病引起的各種復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生。真正做到慢性病防治的“關(guān)口前移、重心下沉”。

綜上所述，簽約精細(xì)化門診及管理可顯著改善糖尿病患者的自我管理、遵醫(yī)行為、血糖及血壓水平，并可有效改善患者滿意度及并發(fā)癥。但本研究未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和追蹤，有待后續(xù)持續(xù)研究和分析。