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卵圓鉗輔助穿針結(jié)合改良Bunnell 技術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療急性閉合跟腱斷裂的療效比較

2023-12-12 02:54:08毛水偉周翔蔣中信陳興燕
浙江醫(yī)學(xué) 2023年22期
關(guān)鍵詞:穿針跟腱斷端

毛水偉 周翔 蔣中信 陳興燕

跟腱是人體最粗大的肌腱,其主要功能是負(fù)責(zé)踝關(guān)節(jié)的跖屈,跟腱斷裂嚴(yán)重影響行走及運動功能。目前跟腱斷裂的治療方法主要有非手術(shù)治療、經(jīng)皮修復(fù)、開放性手術(shù)治療等[1-2]。開放性手術(shù)可以直視下縫合修復(fù)斷裂的跟腱,重建跟腱的連續(xù)性及力學(xué)強度,是臨床上廣泛應(yīng)用的治療方式,但是切口愈合不良、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高。近年來,經(jīng)皮微創(chuàng)治療因其具有保護皮膚切口、跟腱血供的優(yōu)勢,開展日益廣泛,取得了良好的療效,但專業(yè)的微創(chuàng)治療系統(tǒng)費用較高[3-4]。在實際臨床工作中究竟是選擇開放性手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù),目前臨床上并沒有統(tǒng)一的認(rèn)識,仍存在較大爭議。本研究比較了卵圓鉗輔助穿針結(jié)合改良Bunnell 技術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療急性閉合跟腱斷裂的療效,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016 年1 月至2021 年12 月在龍泉市人民醫(yī)院行手術(shù)治療的急性閉合跟腱斷裂患者80 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者屬于急性跟腱斷裂,且病程在24 h 以內(nèi);(2)閉合性損傷;(3)跟腱斷裂部位距離跟骨結(jié)節(jié)上方2~8 cm;(4)患者能夠積極配合手術(shù)及接受術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)開放性損傷;(2)局部皮膚條件欠佳;(3)合并同側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折。其中采用開放性手術(shù)治療40 例(開放手術(shù)組),采用卵圓鉗輔助穿針結(jié)合改良Bunnell 技術(shù)治療40 例(微創(chuàng)手術(shù)組)。兩組患者性別、年齡、體重、受傷至手術(shù)時間、視覺模擬評分法(visual analogue score,VAS)評分、美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)評分等術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過,所有患者及其家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開放手術(shù)組 取足跟內(nèi)側(cè)長約5 cm 縱形切口,充分暴露跟腱斷端,使用愛惜邦2-0 縫線“禮盒法”編織縫合遠(yuǎn)近端肌腱,2-0、4-0 可吸收縫線縫合跟腱斷端使平整,修復(fù)腱鞘和腱膜,縫合深筋膜,逐層縫合。

1.2.2 微創(chuàng)手術(shù)組 在跟腱斷端處橫向作一1.5~2 cm小切口(圖1A),暴露斷裂跟腱,梳理撕裂跟腱束,利用卵圓鉗沿著跟腱與腱周組織之間由兩側(cè)插入近端斷端,并適當(dāng)夾持,用尖刀在近端兩側(cè)劃開長約0.5~1 cm的2 個切口,注意保護腓腸神經(jīng),利用硬膜外導(dǎo)針由外向內(nèi),順著兩側(cè)小切口穿過卵圓鉗頂端兩孔,愛惜邦經(jīng)硬膜外導(dǎo)針貫穿跟腱,稍向下牽引卵圓鉗,同法再次穿刺、引線,緩慢抽出卵圓鉗將縫線自橫向小切口內(nèi)引出(圖1B),同法再將卵圓鉗沿著斷端遠(yuǎn)端插入,在跟腱止點處利用硬膜外導(dǎo)針建立骨性通道,引線(圖1C),屈曲膝踝關(guān)節(jié),牽引愛惜邦縫線,對合跟腱斷端,打結(jié)固定(圖1D-E),保持?jǐn)嗔迅焯幱跓o張力狀態(tài),取2-0 可吸收縫線適當(dāng)縫合跟腱斷端。術(shù)后兩組患者均長腿石膏固定,維持膝關(guān)節(jié)屈膝20 ~25 、踝關(guān)節(jié)跖屈30 。

圖1 卵圓鉗輔助穿針結(jié)合改良Bunnell 技術(shù)治療具體步驟及對比示意圖(A:卵圓鉗輔助穿針結(jié)合改良Bunnell 技術(shù)切口選擇;B:穿刺、引線;C:建立骨性通道、引線;D:改良Bunnell 技術(shù)手術(shù)打結(jié)固定;E:Bunnell 縫合法示意圖)

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):包括手術(shù)時間、住院時間、傷口愈合時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度。(2)功能恢復(fù)情況:包括術(shù)后6 個月VAS 評分、AOFAS評分。(3)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。(4)術(shù)后隨訪情況:包括患肢完全負(fù)重活動時間、踝跖屈-背伸活動度(range of motion,ROM)值。(5)患者跟腱部位超聲影像學(xué)評估結(jié)果:分別于術(shù)后6、12 周對兩組患者進行超聲影像學(xué)評估。患者跟腱術(shù)后連續(xù)性好且回聲信號均勻,跟腱與周圍組織無粘連評價為優(yōu);跟腱術(shù)后連續(xù)性好,但跟腱回聲信號不均勻,與周圍組織粘連評價為良;跟腱術(shù)后連續(xù)性差,回聲信號混雜評價為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。等級資料組間和組內(nèi)比較采用Wilcoxon 符號秩和檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 微創(chuàng)手術(shù)組患者手術(shù)時間、住院時間、傷口愈合時間、手術(shù)切口長度均短于開放手術(shù)組,術(shù)中出血量少于開放手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況比較 微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)后6個月VAS評分低于開放手術(shù)組,AOFAS評分高于開放手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況比較(分)

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 所有患者手術(shù)進展均順利,術(shù)后疼痛均得到有效緩解,傷口均甲級愈合。兩組患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷、切口感染等并發(fā)癥,住院期間無壓瘡、感染、靜脈血栓、墜積性肺炎發(fā)生。

2.4 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 微創(chuàng)手術(shù)組患者患肢完全負(fù)重活動時間短于開放手術(shù)組,踝跖屈-背伸ROM 值高于開放手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表4。

表4 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較

2.5 兩組患者跟腱部位超聲影像學(xué)評估結(jié)果比較兩組患者術(shù)后12 周的超聲影像評估結(jié)果均優(yōu)于術(shù)后6周,且微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)后6、12 周的超聲影像評估結(jié)果均優(yōu)于開放手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表5。

3 討論

手術(shù)治療可以使患者斷裂跟腱修復(fù)后的功能恢復(fù)至傷前水平,并且再斷裂的發(fā)生率顯著降低,是目前治療的首選方案。手術(shù)治療主要包括開放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。一般而言,開放性手術(shù)視野暴露清楚,可以在準(zhǔn)確評估患者跟腱損傷情況的同時,直接修復(fù)跟腱斷裂部位,以達到最大程度的機械穩(wěn)定性,療效明確。但有研究報道開放性手術(shù)對跟腱血供保護較差,且更容易導(dǎo)致術(shù)后切口感染、瘢痕增生等并發(fā)癥[5]。跟腱斷裂經(jīng)通道微創(chuàng)吻合系統(tǒng)(channel-assisted minimally invasive repair,CAMIR)是一種新的微創(chuàng)治療跟腱斷裂方法,該術(shù)式運用小切口通道帶線技術(shù)成功實現(xiàn)傳統(tǒng)開放性手術(shù)的微創(chuàng)化處理,最大程度保護了組織的血運,并可避免損傷腓腸神經(jīng),具有手術(shù)時間短、損傷小、痛苦少、康復(fù)快等特點[6]。但CAMIR 費用高,限制了其在基層醫(yī)院運用。卵圓鉗穿針技術(shù)結(jié)合了CAMIR 的優(yōu)勢,可以降低手術(shù)費用,是一種簡便易行的手術(shù)方式[7]。本研究將卵圓鉗輔助穿針結(jié)合改良Bunnell 技術(shù)應(yīng)用于急性閉合跟腱斷裂的手術(shù)治療,與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比,明顯縮短了手術(shù)時間和傷口愈合時間,減少了術(shù)中出血量,減輕了術(shù)后疼痛,而且術(shù)后功能恢復(fù)更好,同時所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比,卵圓鉗輔助穿針結(jié)合改良Bunnell技術(shù)在治療跟腱斷裂中有著諸多優(yōu)點,更利于患者康復(fù),而且不需要額外增加手術(shù)費用,適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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