邱利娣

（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 感染重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)， 廣東 珠海， 519000）

我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)由于并行發(fā)展所產(chǎn)生的“裂痕”歷來(lái)已久，其根本原因在于其在醫(yī)學(xué)學(xué)科框架下并行發(fā)展，學(xué)科間的融合往往被忽視，并大大弱化了對(duì)醫(yī)學(xué)生大健康意識(shí)的培養(yǎng)，令其思維固化［1］。在護(hù)理學(xué)領(lǐng)域，該問(wèn)題尤為嚴(yán)重—大多數(shù)臨床護(hù)理人員缺乏對(duì)多學(xué)科間的融合認(rèn)識(shí)，在實(shí)際工作中往往僅僅關(guān)注疾病的臨床治療，忽視疾病預(yù)防、隨訪(fǎng)，缺乏從基礎(chǔ)研究融會(huì)貫通至臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化能力，嚴(yán)重限制了我國(guó)護(hù)理人員發(fā)展的寬度。國(guó)際上“群醫(yī)學(xué)”的提出，很好地彌補(bǔ)了這些裂痕。群醫(yī)學(xué)概念的普及，將有力地推動(dòng)國(guó)家“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的健康中國(guó)戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變。將“群醫(yī)學(xué)”融入護(hù)理學(xué)學(xué)科建設(shè)當(dāng)中，指導(dǎo)護(hù)理人員梯隊(duì)的建設(shè)，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，將能從而極大地提高我國(guó)護(hù)理團(tuán)隊(duì)在慢性病管理與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力。為此，本文擬從群醫(yī)學(xué)與臨床護(hù)理、群醫(yī)學(xué)在臨床護(hù)理普及的迫切性、群醫(yī)學(xué)對(duì)臨床護(hù)理的實(shí)踐建議幾個(gè)方面進(jìn)行簡(jiǎn)單的論述群醫(yī)學(xué)對(duì)臨床護(hù)理的啟示。

1 群醫(yī)學(xué)定義與臨床護(hù)理

作為一門(mén)新興的學(xué)科，群醫(yī)學(xué)曾有多種定義。目前國(guó)際上多引用來(lái)自國(guó)際公共衛(wèi)生教育網(wǎng)站的定義—群醫(yī)學(xué)是由衛(wèi)生保健系統(tǒng)自身或者聯(lián)合其他協(xié)作者，在實(shí)現(xiàn)個(gè)體保健及治療的基礎(chǔ)上，為促進(jìn)人群整體健康水平而開(kāi)展的一系列具體活動(dòng)［2］。值得注意的是，Gray 和Ricciardi 明確指出群醫(yī)學(xué)并不等同于公共衛(wèi)生，公共衛(wèi)生應(yīng)進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)向群醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化——這是因?yàn)闅W洲衛(wèi)生服務(wù)長(zhǎng)期存在五大主要問(wèn)題（質(zhì)量差異、資源浪費(fèi)、病人體驗(yàn)不佳等）及四大挑戰(zhàn)（需要增加、需求增長(zhǎng)、財(cái)政有限等）［3］。在綜合多種定義后，我國(guó)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究團(tuán)隊(duì)作出如下定義：群醫(yī)學(xué)是以實(shí)現(xiàn)人群整體與長(zhǎng)遠(yuǎn)健康為宗旨的學(xué)科。其融合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科，統(tǒng)籌個(gè)體預(yù)防保健、醫(yī)療康復(fù)措施與人群整體健康行動(dòng)，以達(dá)到人群健康效益最大化。群醫(yī)學(xué)是一種價(jià)值取向，也是一種方法學(xué)。群醫(yī)學(xué)理念認(rèn)為，臨床醫(yī)護(hù)工作者在實(shí)施個(gè)體診療、康復(fù)保健過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)展針對(duì)性的疾病預(yù)防和干預(yù)活動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)人群疾病一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)預(yù)防，提升全人群健康水平［4］。

1980 年美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)將護(hù)理定義為診斷和處理人類(lèi)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題的反應(yīng)。隨著學(xué)科的發(fā)展，現(xiàn)代護(hù)理學(xué)主要是研究如何診斷和處理人類(lèi)對(duì)存在的或潛在的健康問(wèn)題反應(yīng)的一門(mén)科學(xué)，其強(qiáng)調(diào)“人的行為反應(yīng)”，表現(xiàn)在人們對(duì)一件事從生理、心理、社會(huì)、文化和精神諸方面的行為反應(yīng)。護(hù)理學(xué)的概念從根本上要求護(hù)理人員熟練掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)等多學(xué)科理論知識(shí)，融會(huì)貫通，并運(yùn)用于臨床實(shí)踐當(dāng)中。這與群醫(yī)學(xué)的理念不謀而合。因此，將群醫(yī)學(xué)理念貫徹到臨床護(hù)理工作中是合適的、有需要的。

2 群醫(yī)學(xué)觀(guān)念在臨床護(hù)理普及的迫切性

目前我國(guó)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的發(fā)展往往偏重臨床，而淡化基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生醫(yī)學(xué)等方面的工作。1項(xiàng)根據(jù)廣西8 家三甲醫(yī)院在職護(hù)理人員的調(diào)查研究數(shù)據(jù)顯示，大多臨床護(hù)理人員未曾發(fā)表過(guò)科研文章，尤其在低年資護(hù)士及護(hù)師群體中。此外，大部分護(hù)理人員自認(rèn)其為學(xué)習(xí)的科研知識(shí)不足［5］；1項(xiàng)根據(jù)深圳市某一醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，其絕大部分護(hù)理人員未曾獲得過(guò)專(zhuān)利發(fā)明（95.7%），絕大部分未曾參與過(guò)教材編寫(xiě)（95.4%），絕大部分未曾參與過(guò)基金課題研究（80.6%）［6］。此外，根據(jù)四川某醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，臨床護(hù)理人員對(duì)科研倫理的認(rèn)知處于中等偏低水平［7］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床護(hù)理基金論文在學(xué)科領(lǐng)域分布上表現(xiàn)出極大的不均衡，諸如腫瘤領(lǐng)域可占將近五分之一（18.1%）；而多學(xué)科、多科室協(xié)作兩者則百分之一都不到（0.73%、0.13%）［8］。這些數(shù)據(jù)提示我國(guó)護(hù)理人員在主持課題、參與課題、參與教材編寫(xiě)、專(zhuān)利設(shè)計(jì)和申報(bào)科技成果方面能力總體不足，護(hù)理科研發(fā)展不平衡，科研倫理水平亟待提高。這些不足在年輕護(hù)理人員中尤為明顯?？蒲兴降娜笔?shì)必影響科研成果的臨床轉(zhuǎn)化，從而影響護(hù)理質(zhì)量的提高。同時(shí)，多領(lǐng)域交叉的相關(guān)科研產(chǎn)出少，有待進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科之間的合作、交流。群醫(yī)學(xué)觀(guān)念的普及能為這兩大問(wèn)題的解決提供極佳的平臺(tái)與指導(dǎo)。

隨著人口老齡化和人民生活方式的轉(zhuǎn)變，糖尿病等慢性病已成為的社會(huì)主要疾病負(fù)擔(dān)。多項(xiàng)研究表明，群醫(yī)學(xué)思維指導(dǎo)慢性疾病醫(yī)療服務(wù)管理決策，能帶來(lái)相當(dāng)?shù)墨@益［4］。一項(xiàng)2014 年的加拿大國(guó)家慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)相關(guān)研究表明，在群醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)下建立國(guó)家慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，能有效地解決現(xiàn)實(shí)中篩選高血壓、糖尿病、癲癇和帕金森病等慢性病監(jiān)測(cè)指標(biāo)問(wèn)題。該方法提供的數(shù)據(jù)適合用于公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、初級(jí)保健和衛(wèi)生服務(wù)研究，并為這些疾病的政策提供信息［9］。在我國(guó)，艾滋病防治體系的實(shí)踐亦是群醫(yī)學(xué)實(shí)踐成功運(yùn)用的典范——強(qiáng)調(diào)跨部門(mén)合作、強(qiáng)調(diào)社區(qū)層面人群干預(yù)、強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)的融合［4］。據(jù)報(bào)道，在疼痛管理實(shí)踐中實(shí)施群醫(yī)學(xué)的方法（疾病登記管理、多學(xué)科護(hù)理），對(duì)提高慢性疼痛患者的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)及改善患者癥狀具有一定的可行性及價(jià)值［10］。護(hù)理人員往往作為慢性病隨訪(fǎng)過(guò)程中的重要一環(huán)，群醫(yī)學(xué)的理念的灌輸及其方法的運(yùn)用對(duì)其監(jiān)測(cè)疾病變化、護(hù)提高理質(zhì)量、改善患者預(yù)后等多個(gè)方面具有重要意義。

近年來(lái)某些傳染病的流行在一定程度上暴露了我國(guó)某些醫(yī)院在護(hù)理人力及物力應(yīng)急管理上的不足［11］。但是，我國(guó)采取醫(yī)防結(jié)合的策略，救治病患，控制傳染源，切斷傳播途徑，在較短時(shí)間內(nèi)控制了疫情。這再次向我們展示了彌合預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的裂痕、醫(yī)防緊密結(jié)合的重要意義［4］。同時(shí)，這也彰顯了群醫(yī)學(xué)思維在急性傳染病應(yīng)護(hù)理急管理上的重要價(jià)值。下一次新的傳染病何時(shí)、何地、如何出現(xiàn)等，這些都是難以完全預(yù)測(cè)的。為更有效地保障我國(guó)"以人民健康為中心"的戰(zhàn)略思想實(shí)施，群醫(yī)學(xué)思想必須在臨床護(hù)理人員中盡快得到充分的普及、學(xué)習(xí)。

3 群醫(yī)學(xué)對(duì)臨床護(hù)理的實(shí)踐建議

群醫(yī)學(xué)觀(guān)念在臨床護(hù)理普及刻不容緩，如何將其進(jìn)行普及，是未來(lái)需要進(jìn)一步思考的問(wèn)題。

3.1 重視科研與臨床的密切結(jié)合

科研的最終目標(biāo)是解決臨床問(wèn)題，臨床問(wèn)題是科研的出發(fā)點(diǎn)。醫(yī)院、科室在努力提高護(hù)理人員臨床能力的同時(shí)大力鼓勵(lì)（尤其是低年資護(hù)士）進(jìn)行科研探索、聚焦世界科技前沿、力爭(zhēng)開(kāi)拓性成果，然后以研究成果反哺臨床，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，多學(xué)科協(xié)作需進(jìn)一步被強(qiáng)調(diào)，多學(xué)科交叉研究促進(jìn)分科知識(shí)融通發(fā)展，擴(kuò)展護(hù)理人員能力寬度。

3.2 規(guī)范化慢性疾病管理

慢性病已成為主要的社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)，單純依靠臨床醫(yī)學(xué)無(wú)法徹底解決這一衛(wèi)生問(wèn)題。因此，需要從單純的疾病診治轉(zhuǎn)向綜合性的健康干預(yù)和健康管理，推動(dòng)形成以“維護(hù)健康”和“促進(jìn)健康”為中心的各類(lèi)衛(wèi)生資源分工協(xié)作格局，發(fā)展預(yù)防、治療、康復(fù)、照護(hù)相互協(xié)調(diào)促進(jìn)的健康服務(wù)體系群組管理［4］。據(jù)報(bào)道，群組管理、4R 模式等護(hù)理隨訪(fǎng)管理模式已取得一定益處［12-13］。

3.3 綜合防治新老傳染病

新老傳染病依舊對(duì)公眾健康存在威脅，為此需在防治中貫徹群醫(yī)學(xué)理念。對(duì)于艾滋病、結(jié)核病等傳統(tǒng)傳染病，護(hù)理人員往往是隨訪(fǎng)管理的重要環(huán)節(jié)。因此，護(hù)理人員可為其建立疾病登記管理，方便患者日后隨訪(fǎng)聯(lián)系、病情變化監(jiān)測(cè)；同時(shí)這些患者往往存在多方面問(wèn)題（如并發(fā)癥等），因此應(yīng)從既往單一學(xué)科護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科護(hù)理，提高患者體驗(yàn)及生活質(zhì)量。對(duì)于新型傳染病，護(hù)理人員應(yīng)以以群醫(yī)學(xué)理念做好人力及物力應(yīng)急管理，包括建立梯隊(duì)，統(tǒng)一調(diào)配、集中培訓(xùn)，重點(diǎn)考核、磁性管理，正向激勵(lì)等［11］。

4 小結(jié)

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出，要落實(shí)預(yù)防為主的工作方針，努力為人民群眾提供全方位全生命過(guò)程的健康保障。群醫(yī)學(xué)以人民健康為中心，符合我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)的要求［14］。群醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)并聚焦健康促進(jìn)與健康公平，強(qiáng)調(diào)從疾病的預(yù)防、診斷、控制、治療和康復(fù)五個(gè)方面綜合開(kāi)展防治工作，將其融入臨床護(hù)理工作中勢(shì)必有助于提高其綜合素質(zhì)寬度、提升慢性病管理效能、更好應(yīng)對(duì)新老傳染病，從而實(shí)現(xiàn)人群整體長(zhǎng)遠(yuǎn)健康效益的最大化。