徐星怡， 沈旭慧， 陳海勤， 徐嘉莉， 錢 霞

（1. 湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院， 浙江 湖州， 313000；2. 浙江省湖州市第三人民醫(yī)院， 浙江 湖州， 313000）

帕金森?。≒D）是一種以運(yùn)動(dòng)癥狀為主要特征的神經(jīng)退行性疾病，主要臨床表現(xiàn)包括靜止性震顫、肌肉強(qiáng)直、姿勢(shì)不穩(wěn)和運(yùn)動(dòng)遲緩等運(yùn)動(dòng)癥狀。目前，PD 被定義為一種復(fù)雜的神經(jīng)精神疾病，而不是一種單純的運(yùn)動(dòng)障礙疾?。?］。神經(jīng)精神癥狀（NPS）在PD 患者的病程中常見，可分為情感（如抑郁和焦慮）、感知和思維（如精神病性障礙和認(rèn)知損害）和動(dòng)機(jī)缺陷（如沖動(dòng)控制障礙和淡漠）［2-3］，并且NPS 會(huì)隨著年齡和疾病嚴(yán)重程度的增加而出現(xiàn)，與PD 運(yùn)動(dòng)癥狀同樣是導(dǎo)致患者殘疾的原因。本研究就國內(nèi)外影響PD 患者焦慮癥狀的身心運(yùn)動(dòng)方法進(jìn)行綜述，旨在為構(gòu)建PD 患者非運(yùn)動(dòng)癥狀干預(yù)方案提供可靠參考。

1 PD伴焦慮癥患者調(diào)查現(xiàn)狀

焦慮癥狀是與PD相關(guān)的最常見的NPS，可存在于運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前至病程晚期的各個(gè)時(shí)期，經(jīng)常被忽視和低估。許多焦慮癥狀與PD的運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)和認(rèn)知特征重疊，進(jìn)一步導(dǎo)致診斷和治療復(fù)雜化，不僅增加了患者運(yùn)動(dòng)癥狀的嚴(yán)重程度，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，并對(duì)生活質(zhì)量和健康狀況有著負(fù)面的影響［4-5］。國內(nèi)外學(xué)者研究［1，6］顯示，PD患者中焦慮癥的患病率在25%～60%，其中最常見的是廣泛性焦慮障礙，其次是社交恐懼癥和驚恐障礙，并且發(fā)病人群年齡逐漸趨于年輕化［7］。上述調(diào)查結(jié)果應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視，及時(shí)有效地識(shí)別PD患者焦慮的發(fā)生，并給予有效的治療及干預(yù)措施。

2 PD合并焦慮癥的治療

目前，臨床針對(duì)PD 患者焦慮癥狀多使用藥物治療，主要包括5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、苯二氮?類藥物和丁螺環(huán)酮。臨床治療中在合理調(diào)整抗PD 藥物減輕運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)的同時(shí)，也有助于緩解患者焦慮癥狀［8-9］。藥物治療干預(yù)存在著潛在的不良反應(yīng)和副作用，可能會(huì)導(dǎo)致患者增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)、嗜睡、幻覺、精神錯(cuò)亂和認(rèn)知障礙［10］。因此，針對(duì)PD 患者，采用更加安全、有效的非藥物治療方法緩解焦慮癥狀是十分必要。根據(jù)現(xiàn)有的國內(nèi)外研究［11-12］顯示，PD 患者的非藥物干預(yù)措施主要包括運(yùn)動(dòng)干預(yù)、物理治療、綜合性功能康復(fù)訓(xùn)練等，其他還例如外科手術(shù)治療，深部腦刺激也被研究證實(shí)對(duì)PD 患者的焦慮癥狀有積極的影響［13］。運(yùn)動(dòng)療法是PD 的一種補(bǔ)充治療方法，具有低成本、低風(fēng)險(xiǎn)、效果好等優(yōu)勢(shì)。改善患者的整體健康，推遲用藥或減少藥物劑量，為改善帕金森病的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀提供了希望，在臨床已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用［14-15］。不同的運(yùn)動(dòng)方式（功能靈活性、多模式和強(qiáng)度）及持續(xù)時(shí)間對(duì)帕金森病患者的心理、情緒和認(rèn)知也存在著不同的作用［16］。但現(xiàn)有的帕金森病治療和康復(fù)策略優(yōu)先考慮PD 患者的運(yùn)動(dòng)癥狀，而對(duì)NPS 關(guān)注較少，并且使用的運(yùn)動(dòng)方式多為一般體育鍛煉，比如中高強(qiáng)度有氧鍛煉、抗阻力訓(xùn)練、拉伸等，這使得大多數(shù)PD 患者的NPS 未得到及時(shí)的干預(yù)。一項(xiàng)研究［17］證實(shí)，近年來中國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)治療神經(jīng)退行性疾病在國內(nèi)外受到越來越多的關(guān)注，使得運(yùn)動(dòng)干預(yù)類型趨于多樣化。因此本篇綜述根據(jù)目前國內(nèi)外的研究總結(jié)了不同的身心運(yùn)動(dòng)對(duì)PD 患者焦慮癥狀的影響，為將來PD 患者的運(yùn)動(dòng)治療方案選擇以及今后相關(guān)研究的開展提供參考。

3 身心運(yùn)動(dòng)

身心運(yùn)動(dòng)是通過進(jìn)行緩慢的身體運(yùn)動(dòng)、全身的舒展和放松、對(duì)呼吸的控制以及精神意念的集中，從而達(dá)到調(diào)節(jié)心態(tài)、提高人體機(jī)能的目的［18］。身心運(yùn)動(dòng)與一般的體育鍛煉不同，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)時(shí)感受身體的細(xì)微變化，通過一系列的控制運(yùn)動(dòng)和集中練習(xí)，從而增強(qiáng)身心協(xié)調(diào)和意識(shí)水平，以降低不良的情緒。

3.1 太極拳

太極拳是以中國傳統(tǒng)文化為基礎(chǔ)，融和了哲學(xué)、醫(yī)學(xué)、武術(shù)等領(lǐng)域，集意識(shí)、呼吸、運(yùn)動(dòng)于一體的運(yùn)動(dòng)［19］。太極拳具有減輕壓力、調(diào)整情緒、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力、提高身體平衡性及穩(wěn)定性、調(diào)節(jié)睡眠障礙及改善認(rèn)知等益處［20-23］。研究［24］發(fā)現(xiàn)，長期的太極訓(xùn)練能增強(qiáng)腦網(wǎng)絡(luò)功能，減少炎癥，改善氨基酸代謝、能量代謝和神經(jīng)遞質(zhì)代謝，以及降低多巴胺能變性、易損性，因此被廣泛運(yùn)用于PD 患者的康復(fù)鍛煉。Joe 等［25］的研究中，干預(yù)組患者進(jìn)行16 周專業(yè)的太極拳鍛煉，3 次/周，60 min/次，對(duì)照組不進(jìn)行任何干預(yù)，兩組干預(yù)期間均配合正常的藥物治療。結(jié)果顯示，干預(yù)后的太極訓(xùn)練組在帕金森病問卷39 條（PDQ-39）總分和領(lǐng)域III-情緒健康上的得分明顯優(yōu)于對(duì)照組。Poier 等［26］的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，以PDQ-39為衡量標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過低強(qiáng)度太極拳干預(yù)后，兩組患者（阿根廷探戈組和太極組）得分在生活滿意度、交流、情緒健康等方面均有所好轉(zhuǎn)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的改變。分析原因可能與干預(yù)措施強(qiáng)度（60min/次，1 次/周）不夠和干預(yù)療程（12 周）不足相關(guān)。因此，在太極康復(fù)鍛煉過程中，療程和干預(yù)強(qiáng)度與預(yù)期效果有著密切關(guān)系。Zhu 等［27］研究中，干預(yù)組患者進(jìn)行12 周專業(yè)的太極拳鍛煉加常規(guī)運(yùn)動(dòng)（步行、騎自行車、抵抗訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)和伸展運(yùn)動(dòng)），3 次/周，40～50min/次，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)，兩組訓(xùn)練頻次相同，其結(jié)果顯示，在焦慮狀態(tài)方面，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分只有對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與基線相比，常規(guī)運(yùn)動(dòng)降低了HAMA 評(píng)分的解釋可能是常規(guī)運(yùn)動(dòng)更容易練習(xí)，而太極拳運(yùn)動(dòng)需要做到身體的配合、意念的控制及動(dòng)作的記憶，其練習(xí)上的困難反而會(huì)刺激一部分患者。因此，在臨床中需要根據(jù) PD 患者不同的病情程度、身體狀況、個(gè)人需求選擇不同的康復(fù)干預(yù)措施。

3.2 八段錦

八段錦是基于中醫(yī)理論的一套完整的氣功練習(xí)，包括八個(gè)單獨(dú)的動(dòng)作，以對(duì)稱的身體姿勢(shì)和動(dòng)作、呼吸控制、冥想狀態(tài)和精神集中為主要特征［28］。八段錦強(qiáng)調(diào)“氣”和“形”的含義，通過概念和呼吸進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，從而實(shí)現(xiàn)身心和諧。黃子懿［29］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)PD 患者進(jìn)行為期12 周的八段錦訓(xùn)練，3 次/周，60 min/次，訓(xùn)練后HAMA 評(píng)分比訓(xùn)練前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這充分表明八段錦訓(xùn)練可改善早期PD 患者的焦慮情緒。另一項(xiàng)自身對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，對(duì)PD 患者進(jìn)行了為期3周的八段錦訓(xùn)練，每天進(jìn)行35 分鐘練習(xí)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)后結(jié)果顯示在運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)修訂的統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表（MDS-UPDRS）第一部分中的非運(yùn)動(dòng)癥狀，包括抑郁情緒、焦慮情緒、冷漠、夜間睡眠問題、日間嗜睡、站立時(shí)頭暈、疲勞等，以及帕金森非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)價(jià)量表（NMSS）的得分，經(jīng)八段錦訓(xùn)練后均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［30］。以上研究結(jié)果表明，八段錦運(yùn)動(dòng)對(duì)輕中度PD 患者的NPS 是有益的，積極地練習(xí)有利于焦慮癥狀的改善。八段錦是一種低成本的運(yùn)動(dòng)，具有一系列的實(shí)用優(yōu)勢(shì)，不受時(shí)間、地點(diǎn)限制，并且非常容易學(xué)習(xí)，對(duì)改善PD 患者的運(yùn)動(dòng)功能、平衡性和步態(tài)也有積極的促進(jìn)作用［31］，未來可以逐步推廣到PD患者的康復(fù)訓(xùn)練中。

3.3 五禽戲

五禽戲是一種注重身心融合的中國傳統(tǒng)氣功，被認(rèn)為是一種促進(jìn)身心健康的有效鍛煉方法［17，32］。五禽戲模仿虎、鹿、熊、猿、鳥五種動(dòng)物的形態(tài)、神態(tài)、動(dòng)作而組成，定期練習(xí)可以實(shí)現(xiàn)短暫的“身體放松和精神平靜”，使練習(xí)者體驗(yàn)到情緒的穩(wěn)定和提高身體力量及技巧，且其中低強(qiáng)度的訓(xùn)練也更為適合PD 患者長期練習(xí)。既往研究［32-34］表明，五禽戲被認(rèn)為有利于改善健康和慢性病的治療，緩解亞健康人群的抑郁、焦慮等不良情緒，提高PD 患者的認(rèn)知能力和運(yùn)動(dòng)執(zhí)行力。另外在Wang 等［35］的研究中，對(duì)PD 患者進(jìn)行了為期12 周的五禽戲練習(xí)，干預(yù)前后患者均完成了PDQ-39 問卷，領(lǐng)域III-情緒健康的得分得到改善，證實(shí)了對(duì)PD 患者的精神及心理健康有積極影響。張國娟等［36］的研究結(jié)果顯示，干預(yù)組采用五禽戲聯(lián)合物理訓(xùn)練，對(duì)照組采用常規(guī)物理訓(xùn)練（包括拉伸運(yùn)動(dòng)及步態(tài)訓(xùn)練），每天進(jìn)行45 min 練習(xí)，干預(yù)6 周后干預(yù)組HAMA 評(píng)分低于對(duì)照組，表明五禽戲結(jié)合物理訓(xùn)練可改善PD 患者的焦慮和抑郁情緒。一項(xiàng)研究［37］中，實(shí)驗(yàn)組招募24 名有五禽戲運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的PD 患者，對(duì)照組招募27 名無規(guī)律運(yùn)動(dòng)的PD 患者，采用問卷測量法對(duì)被試者進(jìn)行施測，研究結(jié)果顯示兩組患者在醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）得分上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同樣反映了五禽戲在一定程度上可以緩解PD 患者的焦慮、抑郁情緒。結(jié)合以上文獻(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員可以將五禽戲作為康復(fù)訓(xùn)練介紹給患者，讓更多的人意識(shí)到它的治療價(jià)值并參與到練習(xí)當(dāng)中。

3.4 正念瑜伽

正念瑜伽是正念減壓療法（MBSR）中一個(gè)常規(guī)練習(xí)，源自于哈達(dá)瑜伽體位法，是將正念中真切觀察到的技巧融入到瑜伽體式中，其強(qiáng)調(diào)當(dāng)下的心和身體相結(jié)合，意識(shí)和肉體的相統(tǒng)一，察覺當(dāng)下時(shí)刻的身心感受，并且全部接受。MBSR在緩解受試者與身體疾病或心理障礙相關(guān)的壓力、焦慮和抑郁等癥狀方面有著積極效果［38-39］。Kwok等［40］為期8周的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，研究者整合并強(qiáng)調(diào)瑜伽練習(xí)中的正念訓(xùn)練，為輕中度PD患者量身定制了一個(gè)帕金森病正念瑜伽項(xiàng)目。試驗(yàn)期間共138名輕度至中度PD患者參與，干預(yù)組71人每周進(jìn)行90 min漸進(jìn)式的正念瑜伽練習(xí)，對(duì)照組67人每周進(jìn)行60 min伸展和抗阻力練習(xí)，結(jié)果顯示兩組患者在HADS得分上存在顯著差異，干預(yù)組在改善運(yùn)動(dòng)障礙和靈活性方面與對(duì)照組效果一致，但在心理精神上有更大的改善，包括焦慮和抑郁、感知困難、感知平靜和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。正念瑜伽是緩解PD患者焦慮的有效治療選擇，其干預(yù)的成功可能歸因于它的身心內(nèi)容?；颊咄ㄟ^一種非評(píng)判的態(tài)度學(xué)習(xí)與他們的身體感覺、身體癥狀和想法不同地聯(lián)系起來，當(dāng)新的癥狀或負(fù)面情緒出現(xiàn)時(shí)，患者能通過練習(xí)有效地進(jìn)行自我調(diào)節(jié)。

4 小結(jié)

太極拳、八段錦、五禽戲等是中等強(qiáng)度的中國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，具有很強(qiáng)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，以身體運(yùn)動(dòng)、呼吸和冥想的相互協(xié)調(diào)為特征，主要以自我培養(yǎng)的形式進(jìn)行，不受位置或設(shè)施的限制，有利于改善PD 患者的身心健康。在一項(xiàng)對(duì)PD 患者的口述史研究中描述到，練習(xí)中國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)后，患者不僅可以在身體上使癥狀得到改善，而且可以增強(qiáng)人與人之間的關(guān)系，減輕心中的負(fù)面情緒，引導(dǎo)積極向上的思想，找到心靈上的凈土［41］。但也有少數(shù)研究得出陰性結(jié)果，其中差異與樣本量小、干預(yù)強(qiáng)度小、周期短（12 周內(nèi)）及運(yùn)動(dòng)種類不同等原因有關(guān)。根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料研究，可以考慮將正念技能融入到PD 患者治療中，從事正念練習(xí)的PD 患者表現(xiàn)出更高自我護(hù)理能力，在面對(duì)PD 的各種癥狀和負(fù)面情緒時(shí)，他們對(duì)所面臨的困難產(chǎn)生了更多的接受度，應(yīng)對(duì)時(shí)也更加平靜。身心運(yùn)動(dòng)的方式是多元化的，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來說，確定最佳的身心運(yùn)動(dòng)模式和方案，并制定戰(zhàn)略計(jì)劃，促進(jìn)身心康復(fù)的實(shí)施和可持續(xù)性是工作的核心。多學(xué)科護(hù)理對(duì)PD 患者的整體康復(fù)效果已經(jīng)得到了積極的效果驗(yàn)證，護(hù)理領(lǐng)域的未來發(fā)展應(yīng)以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的護(hù)理模式為主，并在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中垂直和橫向地進(jìn)行整合，以提高護(hù)理質(zhì)量和連續(xù)性，更好地促進(jìn)PD患者的治療與康復(fù)。