張偉勝，賈文魁，郭志芹，黃賽南

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024

2 山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 山西太原 030013

目前我國(guó)糖尿發(fā)病率不容樂(lè)觀，預(yù)計(jì)到2035年將增加至5.92 億[1]。 糖尿病下肢血管病變（Diabeticlower-extremity vascular disease，DLEVD）是糖尿病嚴(yán)重的大血管并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為患肢發(fā)涼、麻木，間歇性陂行，肢體減弱或消失，遇寒而疼痛加重，嚴(yán)重者缺血性壞疽甚至截肢[2]。DLEVD 發(fā)病有多種危險(xiǎn)因素，其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，基本病理變化為動(dòng)脈粥樣硬化[3]，合并全身微血管病變，腎臟損傷與其密切相關(guān)[4]。在治療方面，西醫(yī)主要通過(guò)控制原發(fā)病及相關(guān)危險(xiǎn)因素延緩疾病的發(fā)生發(fā)展，包括降糖、降壓、降脂、改善循環(huán)、抗感染等藥物治療，以及下肢動(dòng)脈旁路移植、血管腔內(nèi)介入技術(shù)和干細(xì)胞移植甚至截肢等干預(yù)治療[5]，療效欠佳。中醫(yī)方面歷代醫(yī)家多將其歸納為“消渴病”“脈痹”“絡(luò)痹”的范疇[6]，中醫(yī)多辨證論治，整體調(diào)節(jié)，安全性好，應(yīng)用中藥湯劑、針刺、足浴、熏洗等可有效緩解臨床癥狀。

山西名老中醫(yī)賈文魁教授，作為山西省益腎通絡(luò)學(xué)術(shù)流派創(chuàng)始人，山西中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師有近30余年臨床經(jīng)驗(yàn)，將益腎通絡(luò)思想與糖尿病診療相結(jié)合，認(rèn)為臨床所見(jiàn)本病多為消渴后期陽(yáng)虛寒凝、瘀血阻絡(luò)，在治療上注重病證結(jié)合，整體治療，保護(hù)腎元，扶正通絡(luò)以祛邪。筆者有幸跟隨賈文魁教授學(xué)習(xí)，有所受益，現(xiàn)將賈文魁教授對(duì)本病的論治思路總結(jié)如下。

病因病機(jī)

1 腎陽(yáng)虧虛為本，多臟腑受累

《靈樞·邪氣臟腑病形》所載：”腎脈……微小而消癉”，五臟皆柔弱也，善病消癉，腎為五臟之本[7]，腎虛則先天不足，臟腑功能低下。脾腎相互資生，相互影響，脾主四肢，脾臟受損，則氣血無(wú)法化生，四肢無(wú)法充養(yǎng)，易致氣虛血瘀，脾之受損耗損腎元，腎之元?dú)庑枰筇熳甜B(yǎng)。故消渴病在發(fā)展過(guò)程中都應(yīng)該固護(hù)腎元。腎主二便，糟粕的排泄過(guò)程與腎臟的蒸騰氣化作用不可分，糖尿病是以代謝紊亂為特征的疾病[8]，病程日久，代謝廢物、有實(shí)之邪蓄積，與腎臟功能的失常密不可分。心主血脈，糖尿病下肢血管病變?cè)诿}，與心陽(yáng)的關(guān)系密不可分[9]，心陽(yáng)無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，水火相濟(jì)，心火無(wú)法充濟(jì)腎陽(yáng)，皆導(dǎo)致陽(yáng)氣運(yùn)化推動(dòng)無(wú)力，有形之邪蓄積于陰位。同時(shí)脾為中焦運(yùn)化之樞紐，陰凝痰濁阻塞于中，致上下氣機(jī)不相維續(xù)，癥勢(shì)險(xiǎn)篤[10]，心火獨(dú)亢耗傷陰血，濁瘀釀毒。用通陽(yáng)之法使三焦臟腑正常運(yùn)轉(zhuǎn)。故賈文魁教授在保護(hù)腎元的基礎(chǔ)上，注重心、脾等臟腑功能相互協(xié)調(diào)，以達(dá)人體的整體平衡。

2 血瘀為主[11]，兼寒凝痰濁氣滯

瘀血阻絡(luò)是下肢血管病變并發(fā)肢體損傷的直接原因，活血化瘀通絡(luò)是治療本病的基礎(chǔ)。瘀血既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，血瘀不通致痛，進(jìn)而致下源血虛不榮，最終導(dǎo)致肢體損傷。表現(xiàn)為疼痛、麻木、感覺(jué)遲鈍、膚色變暗，最后引起局部壞死甚至壞疽。

3 絡(luò)脈受損，氣血皆傷

在仝小林等所編著的《糖絡(luò)病學(xué)》中按功能分類(lèi)，大血管在體內(nèi)直行分布，因其具有運(yùn)輸血液之功能歸屬于中醫(yī)“脈”的范疇，縱橫交錯(cuò)之微血管，因其具有循環(huán)血液而進(jìn)行物質(zhì)交換之功能將其歸屬于絡(luò)病范疇[12]。消渴病初，飲食不節(jié)，傷及脾胃，營(yíng)衛(wèi)不和，經(jīng)絡(luò)失充，膏脂痰濁等乘虛而入，經(jīng)絡(luò)病久，失治、誤治或纏綿不愈，經(jīng)氣之傷漸入血絡(luò)[13]，經(jīng)脈不利，血不利則為水，滯而為瘀，則生痰生瘀。加之后期陽(yáng)氣虧損無(wú)力溫煦推動(dòng)血液運(yùn)行，瘀久不去[14]。

治療經(jīng)驗(yàn)

賈文魁教授認(rèn)為，此病是在消渴后期陰損及陽(yáng)的基礎(chǔ)上，以腎陽(yáng)虧虛為本，各臟腑兼有損傷，兼夾寒凝、血瘀、痰濁之邪充于絡(luò)脈瘀阻下肢，氣血不行，足不受血引發(fā)此病。諸血者，皆屬于心。血液循環(huán)的原動(dòng)力在心臟，脈為血液運(yùn)行的通路。心與小腸相表里，心氣通與小腸之募穴關(guān)元，下輸以溫煦四肢。脾為中焦運(yùn)輸之樞紐，中焦如漚，中焦運(yùn)化失常，則中陽(yáng)無(wú)法上輸心肺，心氣無(wú)法下輸腎陽(yáng)。本病雖以腎陽(yáng)虧虛為本，然病程日久，多臟腑受累。治療當(dāng)遵循人體氣血運(yùn)行之規(guī)律，在益腎通絡(luò)基礎(chǔ)上，多臟腑兼顧。本病為消渴久病之并發(fā)癥，雖以瘀血為主，但多種病理因素共存，陽(yáng)虛無(wú)力、痰濁阻滯、感寒而血脈凝滯都進(jìn)一步加重了瘀血的形成。故賈文魁教授認(rèn)為，在其溫腎通陽(yáng)基礎(chǔ)上當(dāng)兼顧各種有形之邪，溫陽(yáng)以散寒，通氣以散濕，活血以化瘀，散結(jié)以通絡(luò)。遂于臨床實(shí)踐中自擬二仙溫陽(yáng)通脈湯以治療該病，療效明顯。

二仙溫陽(yáng)通脈湯由仙茅9g，仙靈脾15，熟地15g，鹿角霜30g，炙黃芪30g，當(dāng)歸30g，細(xì)辛3g，桂枝12g，木通3g，制乳香6g，制沒(méi)藥6g，土鱉蟲(chóng)6g，雞血藤30g，懷牛膝15g，九香蟲(chóng)9g，炙甘草15g，大棗12 等基本藥物組成，法：免煎顆粒，每次1 袋，2 次/d，水沖服，仙茅、仙靈脾。二藥為君，補(bǔ)益命門(mén)之火之時(shí)亦增強(qiáng)心力，使通陽(yáng)之力彰，加以鹿角霜，血肉有情之品，以補(bǔ)腎中之精髓，生腎中之陽(yáng)氣，尤善治腎寒羸瘦，該病陽(yáng)虛而不受滋膩，故用霜也。又添以熟地，以達(dá)陰中求陽(yáng)之效。四藥配伍使腎陽(yáng)可化生無(wú)窮。炙黃芪對(duì)畏寒、體寒的人具有補(bǔ)火助陽(yáng)的功效；尤其對(duì)于因寒生痛癥狀，善補(bǔ)中焦之氣而不壅滯，氣為血之母，且補(bǔ)氣生血，以新血充養(yǎng)筋肉血脈。本方加大當(dāng)歸用量，發(fā)揮其活血通絡(luò)之力而不致陽(yáng)氣耗散。兩藥相配共奏散寒通絡(luò)活血止痛之功效[15]。桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒，溫通血脈，使陽(yáng)氣通達(dá)四肢。佐以木通以加強(qiáng)通絡(luò)之時(shí)，且利水與通利九竅血脈關(guān)節(jié)，使心移熱于小腸，腑通則臟安[16]，輔佐君臣使其補(bǔ)而不膩，邪有所去。乳香沒(méi)藥并用，以通臟腑經(jīng)絡(luò)之氣血而調(diào)肢體之萎廢[17]。消渴病變?nèi)站?，瘀濁固結(jié)難化，加用土鱉蟲(chóng)，以食血之蟲(chóng)，走絡(luò)中血分，行瘀阻絡(luò)脈、消凝痰敗瘀，以發(fā)揮“無(wú)微不至，無(wú)堅(jiān)不破”之功用[18]。九香蟲(chóng)，性溫，歸肝腎脾經(jīng)，善理隔間之氣而止痛，又溫中助陽(yáng)，與大棗甘草相配，運(yùn)化中焦之氣機(jī)。賈文魁教授認(rèn)為絡(luò)脈損傷貫穿消渴病的始終，然病程遷延，由經(jīng)入絡(luò)，由氣及血。兩蟲(chóng)藥相配，氣血兼行，相得益彰。懷牛膝即可補(bǔ)肝腎、通筋骨、活血散瘀以除風(fēng)濕之痹，又可引藥引氣血下行，使藥力直達(dá)病之所在，同時(shí)減輕消渴所致上部瘀滯之壓力，配伍雞血藤，以通為用，“追拔沉混氣血之邪”通經(jīng)入絡(luò)[18]。大棗、甘草健脾益氣恢復(fù)中焦運(yùn)化之機(jī)。全方以護(hù)腎元為基礎(chǔ)，共奏溫陽(yáng)通氣、補(bǔ)血活血、化瘀通絡(luò)之效。

病案舉例

王某，男，59 歲，2022 年2 月1 日因“口干多飲6年，加重伴下肢麻木、發(fā)涼、間歇性陂行2 月”初診，患者6 年前因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干多飲癥狀，查體發(fā)現(xiàn)血糖升高，時(shí)測(cè)空腹血糖9 ～10mmol/L，餐后2 小時(shí)血糖12 ～13mmol/L，診斷為2 型糖尿病。未行降糖治療，未規(guī)律檢測(cè)血糖，近半年開(kāi)始口服降糖藥物，口服二甲雙胍緩釋片（格華止）0.5g，2 次/d，因血糖控制不佳加阿卡波糖（拜糖蘋(píng)）0.1g，3次/d，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖?；颊? 月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下肢發(fā)涼、麻木伴間歇性陂行，刻下癥見(jiàn)：口干多飲，雙下肢時(shí)有發(fā)涼，麻木，右側(cè)腰酸腿痛，出現(xiàn)間歇性陂行，觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，夜尿4～5 次，腹脹，飲食不佳，偶有心慌，下肢皮膚有輕微暗色瘀斑。舌黯，苔白微膩，唇紫，舌下脈絡(luò)青紫怒張，脈沉澀無(wú)力。既往史：否認(rèn)高血壓，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。查體：血壓124/82mm H g，心率79次/min。輔助檢查：今日測(cè)空腹血糖12.2mmol/L，餐后2h 血糖13mmoI/L，患者靜息ABI 值為0.79。西醫(yī)診斷為2 型糖尿病；糖尿病下肢動(dòng)脈病變，中醫(yī)診斷為消渴痹證，（腎虛寒凝，脈絡(luò)瘀阻），治則：溫陽(yáng)通氣，補(bǔ)血活血，化瘀通絡(luò)。處方：仙茅9g，仙靈脾15g，熟地15g，鹿角霜30，炙黃芪30g，當(dāng)歸30g，細(xì)辛3g，桂枝12g，木通3g，制乳香6g，制沒(méi)藥6g，土鱉蟲(chóng)6g，九香蟲(chóng)9g，雞血藤30g，懷牛膝15g，炙甘草15g，大棗12g，蒼術(shù)10g，厚樸10g，丹參7g，共7劑，水沖服，1 劑/d，早晚分服。囑患者繼續(xù)服用二甲雙胍緩釋片（格華止）0.5g，2 次/d，阿卡波糖（拜糖蘋(píng)）0.1g，3次/d，行糖尿病運(yùn)動(dòng)飲食，規(guī)律檢測(cè)血糖。

2022 年2 月8 日二診?；颊呋颊叻幒螅凶邥r(shí)下肢酸脹不適感減輕，觸覺(jué)足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，皮膚溫度溫和，腹脹消失，夜尿1 ～2 次，大便偏干，1 次/d，舌略黯，苔薄白，脈細(xì)數(shù)，今日空腹血糖：8.6mmol/L，餐后2h 血糖：9.0mmol/L。上方去蒼術(shù)、厚樸，變熟地為生地15g，加花粉12g，麥冬12g。7 付，服法、醫(yī)囑同前。

2022 年2 月15 日三診。諸癥減輕，舌淡紅苔薄，脈沉數(shù)有力。2022 年2 月22 日電話(huà)隨訪，自訴情況良好，雙下肢癥狀不明顯，平時(shí)空腹血糖控制在7 ～8.5mmol/L，餐后2h 血糖控制在8 ～9mmol/L，囑患者繼續(xù)遵囑治療，如有不適請(qǐng)及時(shí)就診。

按：患者老年男性，糖尿病6 年，病程日久，陰損及陽(yáng)，病及下焦，雖五臟皆受損，然以腎陽(yáng)為根[20]，腎元受損，腰府酸痛，下肢冷痛，氣化失司，小便頻數(shù)。然中焦受損，表現(xiàn)腹脹、不欲飲食、苔膩等。氣血不足，心火不濟(jì)，偶有心慌，腎陽(yáng)不足，又無(wú)法發(fā)揮蒸騰氣化之功效，以致氣虛血瘀，痰濁凝聚，絡(luò)脈不通，加以外感寒濕，筋脈拘攣，而出現(xiàn)發(fā)涼，麻木，下肢受累等癥狀，亦可見(jiàn)皮膚有暗色瘀斑，舌黯、舌下脈絡(luò)青紫等，脈為沉澀無(wú)力。賈文魁教授認(rèn)為，該病屬絡(luò)，然病在腎陽(yáng)同時(shí)兼加各臟腑受累，以血瘀為主同時(shí)兼夾各種有形之邪。于是擬定二仙溫陽(yáng)通脈湯，以修復(fù)腎元為本，共奏溫陽(yáng)通氣，補(bǔ)血活血，活血化瘀之功。一診患者腹脹，加蒼術(shù)厚樸以燥濕除中焦之滿(mǎn)熱。心慌，加丹參以活血通經(jīng)，清心除煩。二診，心慌無(wú)，諸癥減輕，然大便干結(jié)，故去蒼術(shù)厚樸，變熟地為生地，加天花粉、麥冬以養(yǎng)陰生津除煩熱，同時(shí)牽制藥物燥熱之性。三診，情況良好，下肢癥狀不適感不明顯。繼續(xù)前方以鞏固療效。

結(jié) 語(yǔ)

賈文魁教授認(rèn)為，古代醫(yī)家將消渴之核心病機(jī)解釋為中滿(mǎn)內(nèi)熱，由脾癉發(fā)展而來(lái)，然脾胃受損是由實(shí)轉(zhuǎn)虛的關(guān)鍵，部分患者先天稟賦不足或者飲食不節(jié)制而致腸胃受傷而導(dǎo)致脾陽(yáng)受損，進(jìn)一步傷及腎陽(yáng)?！皻獠蛔惚闶呛保蓺饧瓣?yáng)，由脾及腎，造成腎陽(yáng)虛損。在這由實(shí)轉(zhuǎn)虛的過(guò)程中，腎臟病變?yōu)楸?，脾胃中焦為關(guān)鍵。病程日久，由氣及血，加之有形之邪產(chǎn)生，絡(luò)脈瘀阻等，遂以益腎通絡(luò)為主，輔以溫陽(yáng)通氣，活血化瘀。自擬二仙溫陽(yáng)通脈湯加減治療本病，對(duì)下肢血管病變癥狀的緩解和血糖控制取得了較明顯的療效。