羅振 倪修文 屠佳燕 孫佳怡 李筱園 徐睿 高聞 李璋

輸血治療是糾正各種血液成分缺乏的主要措施。在實(shí)際臨床工作中，交叉配血環(huán)節(jié)經(jīng)常出現(xiàn)疑難配血的現(xiàn)象，若不能及時(shí)處理不僅會(huì)延誤病情甚至可能導(dǎo)致患者死亡[1,2]。為了解嘉興地區(qū)輸血前檢測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)的各種疑難問(wèn)題及意外抗體分布特點(diǎn)，本次研究對(duì)地區(qū)各臨床醫(yī)院送檢的疑難配血患者標(biāo)本的血型血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在探究意外抗體的分布特征，以保障臨床精準(zhǔn)、安全、有效輸血。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2018年1 月至2023年1 月期間嘉興地區(qū)各醫(yī)院送檢的交叉配血不相合的疑難配血標(biāo)本970 份，其中促凝管及EDTA 抗凝管標(biāo)本量各5 ml。

1.2 儀器與試劑 儀器包括：恒溫水浴箱（由上海躍進(jìn)公司生產(chǎn)），KH120離心機(jī)（由長(zhǎng)沙湘至公司生產(chǎn)），KA-2200離心機(jī)（由日本久保田公司生產(chǎn)），免疫微柱孵育器、血型血清學(xué)離心機(jī)（由美國(guó)伯樂(lè)公司生產(chǎn)）；主要試劑包括：抗球蛋白檢測(cè)卡（由美國(guó)伯樂(lè)公司生產(chǎn)），聚凝胺介質(zhì)試劑（由珠海貝索公司生產(chǎn)），ABO血型反定型試劑盒（由長(zhǎng)春博迅生物技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)），IgM+IgG抗-D試劑（由加拿大宜美康公司生產(chǎn)），IgM 抗-D 試劑（由英國(guó)阿爾巴公司生產(chǎn)），抗A抗B標(biāo)準(zhǔn)血清、抗體篩選細(xì)胞、國(guó)產(chǎn)譜細(xì)胞、抗IgG+C3 d、各種抗血清（由上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)），進(jìn)口譜細(xì)胞（由荷蘭三昆公司生產(chǎn)），所有試劑均在有效期內(nèi)。

1.3 方法 嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》操作[3]。采用玻璃試管直接離心法進(jìn)行血型鑒定，采用鹽水法、抗球蛋白法、聚凝胺法進(jìn)行意外抗體篩選和鑒定，必要時(shí)加做微柱凝膠法、酶法、吸收放散法以確認(rèn)抗體特異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疑難配血患者的抗體檢出分布情況 970 例疑難配血標(biāo)本中，非特異反應(yīng)475 例，其中冷自身抗體263 例、溫自身抗體93 例、冷/溫自身抗體108 例、藥物抗體3 例、試劑抗體1 例、蛋白凝集7 例；特異性反應(yīng)495 例（包括自身抗體合并特異性意外抗體33 例），特異性意外抗體分布情況見(jiàn)表1。

表1 疑難配血患者特異性意外抗體分布特征

2.2 疑難配血患者特異性意外抗體產(chǎn)生的影響因素見(jiàn)表2

表2 疑難配血患者特異性意外抗體產(chǎn)生的影響因素

由表2 可見(jiàn)，性別因素與疑難配血患者特異性意外抗體產(chǎn)生無(wú)明顯相關(guān)（χ2=2.86，P＞0.05）。年齡、輸血史和科室因素與疑難配血患者特異性意外抗體產(chǎn)生明顯相關(guān)（χ2分別=42.08、31.19、44.83，P均＜0.05）。

3 討論

為保證臨床輸血安全有效，輸血前常規(guī)檢測(cè)包括ABO、RhD 血型鑒定、抗體篩查和交叉配血等[4]。但實(shí)際檢測(cè)中常常受多種因素的影響使得檢驗(yàn)結(jié)果難以判斷，如患者自身因素、供血者血液因素、試劑因素、實(shí)驗(yàn)條件及方法選擇等。

保障輸血安全的基礎(chǔ)是受血者免受同種異體免疫對(duì)紅細(xì)胞抗原的不良反應(yīng)，因此排除自身和非免疫因素影響，檢出特異性意外抗體尤為重要[5]。本研究共檢出非特異反應(yīng)475 例，包括非免疫因素11 例和自身抗體464 例。非免疫因素：檢出試劑抗體1 例，患者血清與試劑篩選細(xì)胞呈廣譜性反應(yīng)，篩選細(xì)胞洗滌后再次反應(yīng)，凝集均消失；檢出藥物抗體3 例，分別為抗-CD38 抗體2 例、抗-CD47 抗體1 例，排除抗-CD38 抗體干擾可選用二硫蘇糖醇或2-巰基乙醇破壞紅細(xì)胞表面的CD38 分子，阻斷抗-CD38抗體的結(jié)合[6]。排除抗-CD47抗體干擾可選擇紅細(xì)胞吸收法（易漏檢其他意外抗體）或血小板吸收法[7]（易漏檢HLA抗體）；蛋白凝集7 例，均為多發(fā)性骨髓瘤患者，因異常球蛋白增生導(dǎo)致紅細(xì)胞產(chǎn)生緡錢(qián)狀假凝集。排除緡錢(qián)狀假凝集干擾可用生理鹽水置換的方法，即試管法加入血清和紅細(xì)胞離心后，將多余血清用等量生理鹽水進(jìn)行置換，假凝集即可消散，而特異性反應(yīng)引起的真凝集不受影響[8,9]。自身抗體：檢出冷自身抗體263 例、溫自身抗體93 例、冷溫自身抗體混合型108 例，自身抗產(chǎn)生原因有很多種，可與免疫性疾病、惡性腫瘤、感染以及藥物有關(guān)。自身抗體陽(yáng)性患者血清可與自身紅細(xì)胞、供血者紅細(xì)胞和試劑紅細(xì)胞凝集，可導(dǎo)致血型鑒定困難、交叉配血不合。排除了自身抗體的干擾，可選用患者紅細(xì)胞反復(fù)吸收血清自身抗體，亦可選用2-巰基乙醇裂解IgM 型冷自身抗體，再進(jìn)行抗體檢測(cè)。排除自身抗體對(duì)輸血前檢測(cè)的影響，確定無(wú)特異性意外抗體之后，再進(jìn)行交叉配血，選擇最小不相容（即反應(yīng)最弱）的血液輸注[10,11]。

本研究疑難配血案例中共檢出特異性意外抗體475 例，發(fā)生率為51.03%，主要涉及Rh、MNS、ABO、Lewis、P1PK、Kidd、Diego、Duffy 等8 個(gè)血型系統(tǒng)，Rh 系統(tǒng)相關(guān)抗體比例最高，為70.51%。由此可見(jiàn)Rh系統(tǒng)的單特異性抗體、多重抗體是導(dǎo)致疑難配血主要因素[12]，Rh系統(tǒng)單特異性頻率從高到低依次為：抗-E、抗-c、抗-e、抗-D、抗-C。目前臨床輸血常規(guī)檢測(cè)RhD 抗原，而未對(duì)患者做Rh 分型抗原檢測(cè)，患者輸血時(shí)抗原不合導(dǎo)致反復(fù)刺激使得免疫產(chǎn)生抗體的機(jī)會(huì)增多。為解決這一問(wèn)題，本中心與臨床輸血機(jī)構(gòu)正在開(kāi)展獻(xiàn)血者及患者Rh 分型抗原檢測(cè)，進(jìn)行Rh分型抗原同型配合輸注，以此減少Rh系統(tǒng)產(chǎn)生意外抗體的概率，促進(jìn)精準(zhǔn)化輸血治療。Rh系統(tǒng)具有較強(qiáng)的免疫原性，對(duì)于已經(jīng)產(chǎn)生Rh抗體患者，特別是妊娠患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)抗體效價(jià)，必要時(shí)可選擇免疫球蛋白注射治療，以防止新生兒溶血病的發(fā)生[13]。其他特異性抗體檢出率較多為MNS 系統(tǒng)和Lewis 系統(tǒng)，相關(guān)抗體比例分別為20.40%和3.84%，兩種抗體性質(zhì)大多為IgM 類(lèi)，通常情況下37 ℃時(shí)凝集反應(yīng)減弱或消失，但也有在37 ℃有活性、新生兒溶血病的報(bào)道[14，15]。特異性抗體檢出率較少的為P1PK系統(tǒng)、Kidd系統(tǒng)、Diego系統(tǒng)、Duffy系統(tǒng)和Hh 系統(tǒng)，其中產(chǎn)生的抗-Dib、抗-Tja、抗-Fya、抗-H屬于抗高頻抗原抗體，此類(lèi)抗體一旦產(chǎn)生會(huì)造成臨床鑒定困難、輸血困難，可選擇自體輸血或稀有血型庫(kù)匹配輸血[16]。需要指出的是，抗-Tja、抗-Dib、抗-H 所對(duì)應(yīng)的P1PK 系統(tǒng)、Diego 系統(tǒng)和Hh 系統(tǒng)的分子生物學(xué)檢測(cè)在浙江省血液中心輸血研究所的幫助下完成。ABO 血型系統(tǒng)特異性抗體檢出率為4.44%，患者均為亞型個(gè)體，血清中伴有IgM 型意外抗體，產(chǎn)生抗-A1 意外抗體12 例（A亞、A亞B 個(gè)體），產(chǎn)生抗-B意外抗體12 例（B亞、AB亞個(gè)體）[17]。

為了研究不同患者意外抗體陽(yáng)性檢出率有無(wú)差異，本次研究對(duì)年齡、性別、輸血史和科室進(jìn)行分層，結(jié)果顯示，不同性別患者意外抗體陽(yáng)性檢出率無(wú)明顯差異（P＞0.05），提示性別與之無(wú)明顯關(guān)系。年齡高于66 歲時(shí)意外抗體陽(yáng)性率明顯降低（P＜0.05），推測(cè)其可能原因與免疫機(jī)制有關(guān)，部分意外抗體會(huì)隨時(shí)間的推移效價(jià)降低或消失[18]。有輸血史患者意外抗體陽(yáng)性率比無(wú)輸血史患者高（P＜0.05），分析其原因?yàn)檩斪愋涂乖怕试黾?，免疫刺激后產(chǎn)生意外抗體。婦產(chǎn)科意外抗體陽(yáng)性率明顯增高（P＜0.05），分析原因?yàn)閶D產(chǎn)科患者接受免疫剌激概率增加，如受妊娠、流產(chǎn)和分娩等免疫剌激，使機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的免疫應(yīng)答，從而產(chǎn)生意外抗體的概率增加。故臨床更應(yīng)重視有年齡低于66 歲、有輸血史的患者和婦產(chǎn)科患者，其輸血前宜進(jìn)行意外抗體篩查。