費(fèi)建平 馮樹(shù)全 俞靈 袁林芳 潘鵬 陸培春

據(jù)報(bào)道，與丙泊酚相比，使用瑞馬唑侖進(jìn)行全麻誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜起效時(shí)間延長(zhǎng)，但是鎮(zhèn)靜效果良好，同時(shí)具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少注射痛等優(yōu)點(diǎn)[1]。雖然已有較多關(guān)于瑞馬唑侖在麻醉誘導(dǎo)期使用效果的研究[2～5]，但對(duì)于術(shù)中持續(xù)泵注瑞馬唑侖對(duì)全麻術(shù)后患者蘇醒質(zhì)量的影響的研究較少，因此本研究觀察和比較丙泊酚與瑞馬唑侖對(duì)患者圍術(shù)期循環(huán)、術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2022 年8 月8 日～10 月31 日54 例全身麻醉手術(shù)患者為研究對(duì)象，均進(jìn)入國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的“注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖”藥物臨床試驗(yàn)（編號(hào)：2021S01134），按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（R 組，應(yīng)用瑞馬唑侖）和對(duì)照組（P 組，應(yīng)用丙泊酚）。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①大隱靜脈抽剝術(shù)、上肢骨折內(nèi)固定、下肢脛腓骨、踝部或足部骨折內(nèi)固定術(shù)等四肢手術(shù)；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③麻醉時(shí)間＜180min，出血量＜100mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前并發(fā)嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等臟器功能障礙；②合并免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；③具有激素、放化療、輸血及免疫輔助治療史；④長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；⑤對(duì)本研究所使用藥物具有禁忌證。剔除標(biāo)準(zhǔn)：喉罩通氣失敗改氣管插管者。本研究經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法兩組患者均在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前12min 以1.6μg·kg-1·h-1的速率持續(xù)泵注右美托咪定4mL，然后以5μg·kg-1·h-1的速率持續(xù)泵注至術(shù)畢。R組靜脈注射瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.3mg/kg、芬太尼0.03mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨7～8mg，置入喉罩；術(shù)中持續(xù)泵注瑞馬唑侖0.4mg·kg-1·h-1、右美托咪定5μg·kg-1·h-1、七氟醚0.5～1.2Vol%，維持BIS 值40～60。P 組靜脈注射丙泊酚3mg/kg、芬太尼0.03mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨7～8mg，置入喉罩；術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚3mg·kg-1·h-1、右美托咪定5μg·kg-1·h-1、七氟醚0.5～1.2Vol%，維持BIS 值40～60。所有患者置入喉罩后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯（0.25%羅哌卡因30mL），手術(shù)結(jié)束前30min 停止追加肌松藥，手術(shù)結(jié)束前10min 停止吸入麻醉藥，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止全部麻醉藥，并開(kāi)始自主呼吸恢復(fù)計(jì)時(shí)。

1.3 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 主要觀察指標(biāo) 停藥后患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)潮氣量、自主呼吸頻率；喚醒或自主蘇醒時(shí)間，喚醒或蘇醒時(shí)的蘇醒質(zhì)量評(píng)分。

1.3.2 次要觀察指標(biāo) 誘導(dǎo)前（T0）、喉罩置入后（T1）、手術(shù)開(kāi)始前（T2）、手術(shù)開(kāi)始后10min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）、喉罩拔出前（T5）的平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）和心率（Heart rate，HR）；記錄喉罩置入后即刻、喉罩置入后5min、手術(shù)開(kāi)始后10min 腦電雙頻指數(shù)（BIS）值以及術(shù)中最低BIS 值和最高BIS 值。統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期竇性心動(dòng)過(guò)緩（竇性心率低于54 次/min）和低血壓反應(yīng)（MAP 下降超過(guò)30%或者SBP 低于90mmHg）和其他不良反應(yīng)。

1.3.3 蘇醒質(zhì)量評(píng)價(jià) 麻醉后蘇醒質(zhì)量主要包含以下內(nèi)容：①覺(jué)醒狀態(tài)，包括自主覺(jué)醒和被動(dòng)覺(jué)醒，也有喚醒應(yīng)答后再次熟睡；②場(chǎng)景與現(xiàn)場(chǎng)理解能力的恢復(fù)；③定向力恢復(fù)。依據(jù)臨床實(shí)踐需求設(shè)計(jì)“蘇醒質(zhì)量評(píng)分量表”對(duì)麻醉后蘇醒質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，具體方法為停藥后對(duì)15min 仍然沒(méi)有自主蘇醒的患者開(kāi)始喚醒試驗(yàn)，耳旁輕喚患者姓名2 次，若無(wú)反應(yīng)則每次間隔5min 后再次嘗試，直至喚醒患者。蘇醒質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①覺(jué)醒狀態(tài)，1 分表示患者有睜眼/輕微點(diǎn)頭，認(rèn)為有應(yīng)答；2 分表示問(wèn)患者姓名能夠答復(fù)。②場(chǎng)景與現(xiàn)場(chǎng)理解能力，1 分表示知道在醫(yī)院；2 分表示知道在手術(shù)室或詢問(wèn)手術(shù)有沒(méi)有開(kāi)始或完成。③定向力，1 分表示對(duì)指令有舉手動(dòng)作但是不能完成指令；2 分表示能指認(rèn)或者摸自己鼻子、耳朵和額頭。三項(xiàng)得分相加為蘇醒質(zhì)量評(píng)分，總分6分。評(píng)分達(dá)到4 分認(rèn)定為“清醒狀態(tài)”，評(píng)分達(dá)到5分及以上認(rèn)定為“認(rèn)知功能恢復(fù)”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不同時(shí)間點(diǎn)之間滿足方差齊性的數(shù)據(jù)、進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較P 組1 例患者喉罩通氣失敗后剔除出本研究，剩余53 例均順利完成手術(shù)。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、麻醉持續(xù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)中循環(huán)改變情況比較麻醉誘導(dǎo)后，兩組患者M(jìn)AP、HR 持續(xù)下降。與T0 比較，P組、R 組T1～T5 時(shí)MAP、HR 均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。T2 時(shí)R 組MAP 高于P 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T1、T4 時(shí)P 組HR 低于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中循環(huán)改變情況比較（）

表2 兩組患者術(shù)中循環(huán)改變情況比較（）

注：與T0 比較，①P＜0.01；與P 組比較，▲P＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)中BIS 監(jiān)測(cè)結(jié)果比較R 組喉罩置入即刻、喉罩置入后5min、手術(shù)開(kāi)始后10min、術(shù)中最低BIS 值、術(shù)中最高BIS 值均高于P 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)中BIS 監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（）

表3 兩組患者術(shù)中BIS 監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（）

2.4 兩組患者蘇醒時(shí)間、蘇醒質(zhì)量比較與P 組比較，R 組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），麻醉蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；R 組患者拔管時(shí)蘇醒質(zhì)量評(píng)分高于P 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。P 組與R 組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)潮氣量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），R 組呼吸頻率高于P 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者蘇醒時(shí)間和蘇醒質(zhì)量比較（）

表4 兩組患者蘇醒時(shí)間和蘇醒質(zhì)量比較（）

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較兩組患者蘇醒期均無(wú)寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，無(wú)拔管后再插管情況發(fā)生；R 組發(fā)生竇性心率過(guò)緩5 例，術(shù)中低血壓反應(yīng)3 例；P 組發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩12 例，術(shù)中低血壓反應(yīng)5 例。P 組蘇醒期躁動(dòng)2 例，R 組麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)呃逆2 例，輕微體動(dòng)1 例。兩組以上不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。R 組竇性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率低于P 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.643，P=0.031）。

3 討論

瑞馬唑侖為酯基苯二氮卓衍生物，作用于γ氨基丁酸A 型（GABAA）受體，具有經(jīng)典苯二氮卓類藥物（如咪達(dá)唑侖）的藥理特性，與其他苯二氮卓類藥物不同的是可被酯酶快速水解，具有起效快、半衰期短、長(zhǎng)時(shí)間輸注也能快速消除等優(yōu)點(diǎn)，相較于其他靜脈鎮(zhèn)靜藥物（如丙泊酚），其優(yōu)勢(shì)在于呼吸抑制輕微、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、靜脈注射痛的發(fā)生率低、體內(nèi)無(wú)蓄積、氟馬西尼可快速逆轉(zhuǎn)其作用[6]等，已較多地應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)中[2～5]。

肖洪一等[7]采用序貫試驗(yàn)法測(cè)定苯磺酸瑞馬唑侖在女性患者致意識(shí)消失的ED50 為0.175mg/kg、ED95 為0.255mg/kg；陳瑜等[8]研究顯示，在0.2～0.4 mg/kg 劑量范圍內(nèi)，不同劑量瑞馬唑侖對(duì)老年患者全麻誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)并無(wú)太大影響。在本研究中瑞馬唑侖的誘導(dǎo)劑量為0.3mg/kg，維持劑量為0.4mg·kg-1·h-1，維持劑量稍微高于臨床報(bào)道[9]。本研究中兩組患者中分別有2 例患者喉罩置入即刻BIS 值較喉罩置入前升高或下降超過(guò)5，其余患者喉罩置入即刻BIS 值較喉罩置入前升高或下降數(shù)值均不超過(guò)2，故而認(rèn)為兩組患者麻醉誘導(dǎo)劑量充分，有效。

為了更加有效地觀察患者術(shù)后蘇醒效果，本研究選擇行四肢手術(shù)患者作為研究對(duì)象，避免腹腔內(nèi)臟手術(shù)刺激的影響；且此類手術(shù)對(duì)肌肉松弛要求較低，便于提前停止使用肌松藥，排除由于肌肉松弛藥殘留對(duì)麻醉蘇醒的影響；為了便于觀察自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和喚醒時(shí)間，均在全麻后實(shí)施外周神經(jīng)阻滯，避免創(chuàng)面縫合刺激對(duì)蘇醒期患者的影響。

本研究與文獻(xiàn)報(bào)道[10]結(jié)果相同的是，瑞馬唑侖誘導(dǎo)和維持麻醉同樣可以得到滿意的麻醉效果，但是術(shù)中BIS 值要高于丙泊酚組，并且有較多的患者BIS 值大于60，最高達(dá)到64。本研究中兩組患者誘導(dǎo)后MAP 和HR 均下降，與T0 比較，T1～T2 時(shí)P 組MAP、HR 下降幅度更大，P 組T1 時(shí)HR 和T2時(shí)MAP 低于R 組（P＜0.05）；P 組患者麻醉誘導(dǎo)后竇性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率高于R 組（P＜0.05）；相較于丙泊酚，瑞馬唑侖在全麻誘導(dǎo)過(guò)程中循環(huán)更加穩(wěn)定。R組喉罩置入后的BIS 值和術(shù)中最低BIS 值都高于P組（P＜0.01），說(shuō)明瑞馬唑侖能減少麻醉誘導(dǎo)期低血壓、低BIS 的發(fā)生。

丙泊酚是目前臨床使用最普遍的靜脈麻醉藥物，其靜脈麻醉最常見(jiàn)的并發(fā)癥是術(shù)中低血壓反應(yīng)和術(shù)中低BIS，尤其是老年患者更要防止術(shù)中出現(xiàn)爆發(fā)抑制[11～13]。本研究中P 組喉罩置入后即刻BIS值和術(shù)中最低BIS 值接近或低于40，喉罩插入后短時(shí)間內(nèi)低BIS 和術(shù)中低BIS 不能完全避免，2 例老年患者術(shù)中出現(xiàn)爆發(fā)抑制，會(huì)短暫降低老年患者術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能[11，12]。

目前臨床普遍采用的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（Minimental state examination，MMSE）評(píng)價(jià)術(shù)后患者認(rèn)知功能狀態(tài)[14]，本研究結(jié)合臨床實(shí)踐需求設(shè)計(jì)了“蘇醒質(zhì)量評(píng)分量表”，從覺(jué)醒狀態(tài)、場(chǎng)景與現(xiàn)場(chǎng)理解能力、定向力3 個(gè)維度（6 分制）對(duì)全麻術(shù)后蘇醒質(zhì)量進(jìn)行快速評(píng)估。

與丙泊酚比較，在喉罩通氣全身麻醉中應(yīng)用瑞馬唑侖，患者麻醉蘇醒期自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和清醒時(shí)間延長(zhǎng)（P＜0.01），自主呼吸恢復(fù)時(shí)潮氣量沒(méi)有改變（P＞0.05），自主呼吸頻率增加（P＜0.01），通氣效果更好，可減少拔管后呼吸抑制和再插管的風(fēng)險(xiǎn)，提示在喉罩通氣全麻術(shù)中輸注瑞馬唑侖，患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量?jī)?yōu)于丙泊酚（P＜0.05）。

在無(wú)痛胃腸鏡檢查和宮腔鏡診療術(shù)中，單次注射瑞馬唑侖患者的蘇醒時(shí)間明顯短于丙泊酚組[15，16]；瑞馬唑侖的持續(xù)輸注劑量對(duì)患者鎮(zhèn)靜的起效時(shí)間、鎮(zhèn)靜程度和蘇醒時(shí)間有影響[9，17]，有學(xué)者[1，10]將瑞馬唑侖用于全麻誘導(dǎo)及術(shù)中維持，鎮(zhèn)靜起效時(shí)間和術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。在本研究中R 組患者自然蘇醒時(shí)間稍有延遲，可能與瑞馬唑侖提高了患者對(duì)喉罩的耐受性有關(guān)，患者蘇醒后都能夠聽(tīng)從指令張口吐出喉罩；盡管R 組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，但是自主呼吸恢復(fù)質(zhì)量和蘇醒質(zhì)量較高，術(shù)后煩躁、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)較少，更無(wú)拔管后呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，為術(shù)后蘇醒早期帶管（喉罩）轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室等待患者自然蘇醒創(chuàng)造有利條件，提高了患者的舒適度和滿意度。本研究中，R 組出現(xiàn)2 例呃逆，可能與瑞馬唑侖的中樞性肌松作用導(dǎo)致膈肌痙攣有關(guān)[18]，通過(guò)延長(zhǎng)瑞馬唑侖注射時(shí)間，提前托舉下頜，抬升咽喉前壁，可有效控制呃逆和體動(dòng)的發(fā)生。

與丙泊酚比較，在喉罩通氣全身麻醉中應(yīng)用瑞馬唑侖，患者術(shù)中循環(huán)更穩(wěn)定，可減少低血壓和竇性心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率；雖然術(shù)畢蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，但是自主呼吸恢復(fù)質(zhì)量和蘇醒質(zhì)量較好，減少了蘇醒期不良事件發(fā)生率，說(shuō)明瑞馬唑侖可安全應(yīng)用于喉罩通氣全身麻醉中。