王靜海 魏景洋 佟靖雯，3 張磊

腹膜透析（PD）是當(dāng)前治療終末期腎病的一種腎臟替代方案，是利用人體腹膜作為透析膜[1]，將透析液灌注至腹腔，并通過腹膜的毛細(xì)血管網(wǎng)交換溶質(zhì)、水分質(zhì)，補(bǔ)充機(jī)體所缺乏的對(duì)應(yīng)物質(zhì)，最終達(dá)到改善患者預(yù)后的目的[2]。PD 具有成本效益高、保護(hù)殘余腎功能效果好、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無需抗凝、血源性疾病感染風(fēng)險(xiǎn)低、對(duì)液體和溶質(zhì)清除持續(xù)等優(yōu)點(diǎn)[3]。但是長(zhǎng)期PD 會(huì)使腹膜發(fā)生形態(tài)學(xué)與功能改變，有些患者會(huì)出現(xiàn)PD 相關(guān)的早期腹膜炎，加重患者的病情，是導(dǎo)致PD 預(yù)后惡化甚至死亡的重要因素之一，所以加強(qiáng)早期診斷具有重要價(jià)值[4]。雙源CT（DSCT）是一種通過兩套探測(cè)器系統(tǒng)、兩套X射線球管系統(tǒng)同時(shí)采集人體圖像的CT 裝置，具有分辨率高、成像質(zhì)量高等優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)患者存在一定的輻射性[5，6]。隨著核磁共振成像（MRI）技術(shù)的不斷發(fā)展，其在腹部疾病診斷中得到了廣泛應(yīng)用，能夠提供更多解剖細(xì)節(jié)[7]。特別是水脂分離MRmDIXON，可根據(jù)人體水分子中氫質(zhì)子和脂肪分子中氫質(zhì)子的波動(dòng)頻率差異，在T1 正反相位圖像的基礎(chǔ)上計(jì)算得到水像和脂像，從而提升診斷效果。CT 的低劑量掃描可通過調(diào)整參數(shù)，減少對(duì)身體的輻射和傷害[8]。本研究探討與分析了DSCT 低劑量掃描聯(lián)合MR-mDIXON 對(duì)PD 相關(guān)性早期腹膜炎的診斷效能，以促進(jìn)PD 相關(guān)性早期腹膜炎的早期檢出。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇我院2019 年2 月～2022 年8月診治的長(zhǎng)期PD 患者98 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初診患者；年齡30～75 歲；PD 時(shí)間大于3 個(gè)月；具有PD 的指征；病例資料完整；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；有惡性腫瘤者；合并全身感染性疾病者；臨床資料缺乏者；伴隨認(rèn)知功能障礙者；聯(lián)合血液透析者；合并急性膽囊炎、肝膿腫等疾病者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷方法所有患者都給予DSCT 低劑量掃描聯(lián)合MR-mDIXON 診斷。DSCT 低劑量掃描采用德國(guó)西門子公司的32 層螺旋DSCT 掃描機(jī)，掃描范圍：自膈頂至盆底。掃描參數(shù)：管電壓110kV、管電流25mA、重建層厚2.5mm、準(zhǔn)直器寬度10mm，掃描時(shí)囑患者平靜呼吸下屏氣。MR-mDIXON 掃描采用德國(guó)西門子公司的3.0TMRI 掃描機(jī)，掃描膈頂至恥骨聯(lián)合下緣：T1WI 采用Dixon 雙回波GRE 化學(xué)位移成像，掃描參數(shù)：軸位，TE2.45ms、矩陣380×285、TR 5.47ms、層厚5mm、層間距2mm、激勵(lì)次數(shù)2 次，得到T1 正向位、T1 反向位、脂相、水相的軸位圖像。

1.3 觀察指標(biāo)①將掃描后的CT 圖像在西門子獨(dú)立工作站上完成三維重建，重建方法包括容積再現(xiàn)技術(shù)（Volume rendering technique，VRT）、表面遮蓋法（Shaded surface display，SSD）、多平面重建（Multiple planar reformation，MPR）、最大密度投影等，記錄所有患者的腹膜增厚、腹膜鈣化、網(wǎng)膜細(xì)線條影、腸系膜污垢狀改變等CT 特征。②將掃描得到的MR-mDIXON 圖像在西門子獨(dú)立工作站上進(jìn)行分析，選擇感興趣區(qū)（抑脂圖像上表現(xiàn)為條索狀高信號(hào)的位置），計(jì)算病灶部位的信號(hào)強(qiáng)度指數(shù)，信號(hào)強(qiáng)度指數(shù)=[病灶在正相位信號(hào)的強(qiáng)度（tSIin）+病灶在反相位信號(hào)的強(qiáng)度（tSIop）]/tSIin×100%。掩蓋掃描條件，由2 名中高級(jí)職稱的醫(yī)生獨(dú)立對(duì)各組圖像進(jìn)行判定，若意見不一致，則由影像科集體討論得出結(jié)果。③將圖像評(píng)價(jià)分為五個(gè)維度：腹膜、腹膜增厚及病灶、實(shí)質(zhì)臟器、間隙、臟器之間的清晰度，每個(gè)維度1～3 分，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)為12～15 分，良為8～11 分，差為＜8 分。④以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷DSCT 低劑量掃描聯(lián)合MR-mDIXON 的診斷價(jià)值。⑤調(diào)查與記錄患者的性別、年齡、透析時(shí)間、血肌酐、原發(fā)疾病、體重指數(shù)等一般資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)，信號(hào)強(qiáng)度指數(shù)等計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，腹膜增厚占比等計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率對(duì)比在98 例患者圖像質(zhì)量的優(yōu)良率方面，DSCT 低劑量掃描與MR-mDIXON差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 DSCT 低劑量掃描與MR-mDIXON 診斷PD 患者的圖像質(zhì)量比較（n）

2.2 PD 相關(guān)性早期腹膜炎病理診斷結(jié)果在98 例患者中，病理診斷為PD 相關(guān)性早期腹膜炎18 例（腹膜炎組），占比18.4%。腹膜炎組的性別、年齡、透析時(shí)間、血肌酐、原發(fā)疾病、體重指數(shù)等與非腹膜炎組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組一般資料對(duì)比

2.3 兩組DSCT 低劑量掃描特征對(duì)比腹膜炎組DSCT 低劑量掃描的腹膜增厚、腹膜鈣化、網(wǎng)膜細(xì)線條影、腸系膜污垢狀改變占比與非腹膜炎組對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組DSCT 低劑量掃描特征對(duì)比[n（%）]

2.4 兩組MR-mDIXON 信號(hào)強(qiáng)度指數(shù)對(duì)比非腹膜類組的MR-mDIXON 信號(hào)強(qiáng)度指數(shù)為（32.11±3.68）%，顯著低于腹膜炎組的（44.34±2.58）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.657，P=0.000）。

2.5 DSCT 低劑量掃描聯(lián)合MR-mDIXON 對(duì)PD相關(guān)性早期腹膜炎的診斷價(jià)值在98 例患者中，DSCT 低劑量掃描聯(lián)合MR-mDIXON 診斷為PD 相關(guān)性早期腹膜炎者17 例，診斷敏感度與特異性分別為88.9%（16/18）、98.8%（79/80）。見表4。

表4 DSCT 低劑量掃描聯(lián)合MR-mDIXON 對(duì)PD 相關(guān)性早期腹膜炎的診斷效能（n=98）

3 討論

PD 具有殘余腎臟功能保護(hù)好、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，但是長(zhǎng)期的PD 對(duì)腹膜形態(tài)及功能都有影響，其中PD 相關(guān)性早期腹膜炎是導(dǎo)致患者死亡與致殘的主要因素之一[9]。有調(diào)查顯示，PD 相關(guān)性腹膜炎作為PD 的主要并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者更改為血液透析的主要原因之一[10]。本研究顯示，在98 例患者中，病理診斷為PD 相關(guān)性早期腹膜炎18 例，占比18.4%，表明PD 相關(guān)性早期腹膜炎的發(fā)生率依然比較高。不過PD 相關(guān)性早期腹膜炎的臨床癥狀缺乏特異性，確診率低，也容易出現(xiàn)漏診、誤診，為此需要加強(qiáng)早期診斷[11]。

有研究表明，PD 相關(guān)性早期腹膜炎是多種因素共同作用的結(jié)果，主要因素包括透析液的生物不相容性、透析時(shí)間與患者基礎(chǔ)疾病等[12]。本研究顯示，腹膜炎組的性別、年齡、透析時(shí)間、血肌酐、原發(fā)疾病、體重指數(shù)等與非腹膜炎組對(duì)比無顯著性差異（P＞0.05），表明很難從臨床特征判斷PD 相關(guān)性早期腹膜炎的發(fā)生。DSCT 低劑量掃描能夠進(jìn)行較大范圍的容積掃描，一次掃描可得到重建不同特征的CT 圖像數(shù)據(jù)，掃描速度較快，可提高組織分辨率與細(xì)小病灶的檢出率[13，14]。本研究顯示，腹膜炎組的DSCT 低劑量掃描腹膜增厚、腹膜鈣化、網(wǎng)膜細(xì)線條影、腸系膜污垢狀改變分別占比88.9%、77.8%、83.3%、77.8%，與非腹膜炎組的30.0%、40.0%、41.3%、36.3%對(duì)比有顯著提高（P＜0.05）。從機(jī)制上分析，PD 相關(guān)性早期腹膜炎患者的腹膜上多密布粟粒樣黃細(xì)小病灶，并互相融合成片狀，使大網(wǎng)膜及系膜普遍性增厚，腹腔積液的密度相對(duì)較高。有調(diào)查顯示，腹膜炎患者的腹膜增厚主要表現(xiàn)為均勻增厚，并且以污跡樣增厚最多見，經(jīng)?？梢娂?xì)線條影，且多伴隨淋巴結(jié)受累[15]。

腹部CT 是早期腹膜炎患者傳統(tǒng)的檢查方法，對(duì)早期腹膜炎檢查具有較高的靈敏度。隨著CT 技術(shù)的發(fā)展，低劑量CT 已經(jīng)可以替代常規(guī)腹部CT檢查，降低了對(duì)患者的輻射性。MR-mDIXON 是檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子分布的成像技術(shù)，具有無創(chuàng)性，患者易于接受，能從微觀分子水平反映機(jī)體組織器官病變情況[16]。本研究顯示在98 例患者中，DSCT 低劑量顯示的圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率為98.9%，MR-mDIXON 顯示的圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率為100.0%，對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明DSCT 低劑量掃描與MR-mDIXON 在PD 患者中都有很好的成像質(zhì)量。MR-mDIXON 的成像特征是水脂混合組織信號(hào)明顯衰減，少量的脂肪信號(hào)衰減，可判斷正反相位信號(hào)減少程度，提高診斷效率[17]。本研究顯示，腹膜炎組的MR-mDIXON 信號(hào)強(qiáng)度指數(shù)顯著高于非腹膜炎組（P＜0.05）。從機(jī)制上分析，不同組織水分子擴(kuò)散程度不同，從而在MR-mDIXON 上的信號(hào)強(qiáng)度表現(xiàn)也不相同，最終可表現(xiàn)為信號(hào)強(qiáng)度指數(shù)差異。

PD 無需建立血管通路，可清除體內(nèi)潴留的過多代謝產(chǎn)物和水分，并經(jīng)透析液補(bǔ)充機(jī)體必須的物質(zhì)。但是長(zhǎng)期進(jìn)行PD 會(huì)影響腎臟殘余功能以及腹膜功能，部分患者可出現(xiàn)PD 相關(guān)性早期腹膜炎，導(dǎo)致患者預(yù)后惡化[18，19]。本研究顯示，DSCT 低劑量掃描聯(lián)合MR-mDIXON 對(duì)PD 相關(guān)性早期腹膜炎的診斷敏感度與特異性分別為88.9%和98.8%，表明DSCT 低劑量掃描聯(lián)合MR-mDIXON 對(duì)PD 相關(guān)性早期腹膜炎的診斷敏感度與特異性都比較高。從機(jī)制上分析，DSCT 低劑量掃描聯(lián)合MR-mDIXON具有協(xié)同效應(yīng)，MR-mDIXON 可彌補(bǔ)低劑量DSCT的不足，使得CT 從形態(tài)和功能學(xué)上雙重診斷，可以提高診斷的準(zhǔn)確率，臨床上可以對(duì)患者進(jìn)行及早診斷、及早治療、及早干預(yù)，提升患者臨床預(yù)后，改善患者的存活率[20]。本研究由于樣本量較少，且沒有單獨(dú)進(jìn)行病例分析，沒有對(duì)單種影像學(xué)診斷方法進(jìn)行分析，將在后續(xù)研究中深入探討。

總之，DSCT 低劑量掃描聯(lián)合MR-mDIXON 技術(shù)對(duì)PD 相關(guān)性早期腹膜炎的診斷敏感度和特異性均較高，可以進(jìn)一步提高早期腹膜炎的確診率，對(duì)于判斷預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療等方面具有重要意義。