薛麗 孫曉靜 李東洋 韓素紅

新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus diseases 2019，COVID-19）簡稱新冠肺炎，是一種由新型冠狀病毒（Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2）引起的具有高度傳染性的呼吸道疾病，SARS-CoV-2 在全球200 多個國家和地區(qū)持續(xù)蔓延并不斷進化變異，陸續(xù)產(chǎn)生多種SARS-CoV-2變異株并最終進化成適應性更強的優(yōu)勢毒株[1]。

2021 年11 月，Omicron 變異株（B.1.1.529）從南非開始蔓延至全球，目前有研究[2]提示，Omicron變異株傳染性比Delta 變異株、原始株都高[3]，可能出現(xiàn)免疫逃逸，并造成疫苗效果降低，給疫情防控帶來挑戰(zhàn)和不確定性。自2022 年12 月8 日，我國實施乙類乙管，開始疫情防控常態(tài)化后，國內(nèi)SARS-CoV-2 感染人數(shù)明顯增加。本研究對北京市某三級醫(yī)院收治的120 例Omicron 感染患者進行回顧性分析，從基礎疾病、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學表現(xiàn)、合并癥、中醫(yī)分型及預后轉歸深入分析，為Omicron 感染的防治提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象收集2022 年12 月8 日～2023 年1月31 日北京市某三級醫(yī)院收治的120 例Omicron感染患者的臨床資料，使用制定的新冠病例數(shù)據(jù)收集表進行整理。病例定義和臨床分型參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案試行第十版》診斷標準。

1.2 方法通過北京市某三級醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)收集感染患者的病歷資料。包括：①基本情況 一般情況、既往病史、臨床分型、臨床癥狀。②實驗室檢查結果 血常規(guī)（包括白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)）；生化指標（包括谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶等）；炎癥指標（包括C反應蛋白、降鈣素原）；凝血指標（血漿D-二聚體）。血氣分析（包括氧分壓、二氧化碳分壓、乳酸等）；心肌酶（包括肌紅蛋白、肌鈣蛋白等）；SARS-CoV-2 鼻咽拭子核酸和抗原檢測。③肺部影像學檢查結果。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和百分比（%）表示，采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況120 例Omicron 感染患者中男69例，女51 例；高發(fā)于65～80 歲年齡段；入院分型以中型和重型為主：其中輕型患者12 例（10.00%），中型34 例（28.33%），重型56 例（46.67%），危重型18 例（15.00%）；既往基礎疾病史中合并1 種慢性基礎病者37 例（30.83%），2 種慢性基礎病者46 例（38.33%），3 種及以上慢性基礎病者32 例（26.67%，其中心腦血管疾病和慢性肺部疾病的占比分別為80.83%和52.50%）?；颊呷朐菏兹招鹿跈z測方式分析發(fā)現(xiàn)，通過鼻咽拭子核酸檢測的患者多于通過抗原檢測的患者。見表1。

表1 120 例Omicron 感染患者基本情況

2.2 臨床表現(xiàn)實驗室影像學檢查結果

2.2.1 臨床表現(xiàn) 主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱82 例（68.33%），咳嗽119 例（99.17%），氣促 91 例（75.83%），咽痛 56 例（46.67%）、鼻塞40 例（33.33%）、流涕32 例（26.67%）、腹瀉34 例（28.33%）、食欲減退101 例（84.17%）、味覺減退85 例（70.83%）、頭痛48 例（40.00%）、肌肉酸痛 95 例（79.17%）、疲乏114 例（95.00%），不同臨床類型患者的臨床表現(xiàn)不盡相同。見表2。

表2 不同臨床分型患者臨床表現(xiàn)[n（%）]

2.2.2 實驗室指標檢查結果 氧分壓降低51 例（42.50%），正常46 例（38.33%），僅有19.17%的患者氧分壓升高。二氧化碳分壓降低48 例（40.00%），正常63 例（52.50%），僅有7.50%的患者二氧化碳分壓升高。乳酸升高53 例（44.17%）；白細胞計數(shù)正常或輕度降低86 例（71.67%），僅34 例（28.33%）白細胞計數(shù)升高，C 反應蛋白升高98 例（81.67%），降鈣素原正?；蛏?18 例（98.33%），這類患者多合并或繼發(fā)其他感染；淋巴細胞異常升高3 例（2.50%），其余大多數(shù)患者淋巴細胞計數(shù)正常；所有患者中谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶異常升高的分別有26 例、41 例（21.67%、34.17%）；乳酸脫氫酶、肌酸激酶異常升高的分別有55 例、14 例（45.83%、11.67%），肌紅蛋白升高的有49 例（40.83%）、肌鈣蛋白正常111 例（92.50%）、D-二聚體升高69 例（57.50%）。

與輕型和中型比較，重型、危重型患者氧分壓降低的占比明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；白細胞、C 反應蛋白和降鈣素原大于正常值的占比明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與輕型和中型相比，重型患者乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、D-二聚體數(shù)值大于正常值的占比明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同臨床分型患者實驗室檢查結果[n（%）]

2.2.3 肺部影像學表現(xiàn) 12 例（10.00%）患者無肺部影像學改變且入院分型均為輕型，但隨著入院分型嚴重程度的增加，重型、危重型病例的影像學累及肺葉數(shù)量和實變的比例增加。中型患者肺部影像學表現(xiàn)在：雙側（70.59%），胸膜下（73.53%），2葉、3 葉及以上（82.36%），磨玻璃密度影（73.53%）；重型患者肺部影像學表現(xiàn)在：雙側（87.50%），胸膜 下（67.86%），3 葉及以上（75.00%），磨玻璃密度影、GGO 伴小葉間隔增厚（均為53.57%）；危重型患者肺部影像學表現(xiàn)在：雙側（94.44%），胸膜下（66.67%），3 葉及以上（83.33%），磨玻璃密度影、GGO 伴實變暈征、細支氣管壁增厚（分別為66.67%、61.11%、55.56%）。見表4。

表4 臨床中、重、危重型患者肺部影像學表現(xiàn)比較

2.2.4 并發(fā)癥 不同臨床分型患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，見表5。

表5 不同臨床分型患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.3 不同臨床分型患者中醫(yī)證候情況比較輕型患者中疫毒束表證較為多見（50.00%），中型患者中寒毒郁肺證較為多見（41.18%），重型患者中以疫毒閉肺證（39.29%）及陽氣虛衰疫毒侵肺證（48.21%）為多見，危重型患者均為內(nèi)閉外脫證（100.00%）。見表6。

2.4 不同臨床分型患者治療與轉歸輕型患者治療以對癥支持為主，預后和轉歸也很好，針對重型及危重型患者需給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（危重型中占比94.44%）、抗病毒治療（37.50%、50.00%）、激素治療（41.07%、55.56%）、住院時長＞10d 占比60%以上、死亡患者中危重型占比為55.56%。見表7。

表7 不同臨床分型患者治療及轉歸比較[n（%）]

3 討論

Omicron 變異株具有人群普遍易感的傳播特點，既往研究數(shù)據(jù)提示[4，5]，Omicron 變異株感染者大部分不出現(xiàn)臨床癥狀，或多表現(xiàn)為輕型。本研究中納入的感染患者的高發(fā)年齡段為65～80 歲，且發(fā)現(xiàn)既往基礎疾病多（尤其是合并心腦血管疾病和慢性肺部疾?。?、免疫功能低下、重度吸煙史、高齡人群是Omicron 感染患者發(fā)生重型、危重型的危險因素。這些病例大多來自于呼吸科、危重癥醫(yī)學科、腫瘤科，這也是本研究中發(fā)現(xiàn)中型和重型病例占比最大的原因。

不同臨床分型患者表現(xiàn)的臨床癥狀和特點不同，其中輕型以咳嗽、咽痛、鼻塞、肌肉酸痛為主要表現(xiàn)；中型、重型、危重型以發(fā)熱、咳嗽、氣促、食欲減退、味覺減退、肌肉酸痛、疲乏為主要表現(xiàn)；但重型患者大多合并有持續(xù)高熱天數(shù)＞3d 或靜息狀態(tài)下吸空氣時指脈氧飽和度＜93%或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300，危重型患者更多伴有氧分壓＜60mmHg 的血氣分析指標和休克的表現(xiàn)。

白細胞是人體防疫系統(tǒng)的重要防線，它通過不同方式、不同機制消滅病原體、清除過敏原和參加免疫反應，機體出現(xiàn)細菌感染時，白細胞會明顯升高；C 反應蛋白是由肝臟合成的一種急性反應性蛋白，其能激活補體、促進吞噬和調(diào)節(jié)免疫，是炎癥反應的敏感診斷指標[6]。降鈣素原[7]屬于一種無激素活性的糖蛋白，相關研究結果顯示，降鈣素原升高是早期細菌感染的重要觀察指標，正常情況下人血清中降鈣素原水平相對較低，當機體發(fā)生感染后降鈣素原水平出現(xiàn)升高，且與細菌感染嚴重程度呈正相關[8]。重型及危重型患者機體處于嚴重的炎癥反應及肺組織損傷的狀態(tài)時，白細胞計數(shù)、C 反應蛋白與降鈣素原水平會隨著疾病的加重而持續(xù)升高。COVID-19 患者上述三項指標水平均顯著較高，且隨著疾病的加重而持續(xù)升高[9，10]，本研究與之相符。低氧血癥是重癥感染患者典型表現(xiàn)，通常表現(xiàn)為動脈氧分壓下降，二氧化碳分壓升高。本研究結果顯示，與輕型和中型比較，重型、危重型患者氧分壓降低的占比明顯增加。說明重癥感染會釋放炎癥因子，降低白細胞的活性，增加肺組織損傷，影響肺部通氣功能，最終影響動脈血氣狀態(tài)。

D-二聚體是一種特異性纖溶過程標記物，該指標升高提示凝血酶生成增加和纖溶酶對纖維蛋白的溶解增多，提示機體處于高凝狀態(tài)[11，12]。病毒感染引發(fā)機體缺氧、炎癥風暴、細胞功能障礙等導致 D-二聚體顯著升高[13]。Omicron 感染者D-二聚體升高與不良預后相關，此類患者是發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞的高危人群。本研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體異常升高的占比與分型嚴重程度存在一定關系，后期值得進一步研究。吳迪等[14]研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體對COVID-19 疾病分型具有較高的診斷價值及臨床意義，可輔助臨床分級診療。本研究結果與之相符。

與輕型和中型相比，重型患者中乳酸脫氫酶、肌紅蛋白大于正常值的占比明顯增加，但肌酸激酶及肌鈣蛋白的比較差異無統(tǒng)計學意義，表明重癥感染的患者合并心肌損傷的概率更大，本研究同時也發(fā)現(xiàn)，兩項指標的異常主要與患者自身既往心血管疾病也密切相關。

影像學檢查尤其是胸部CT 對COVID-19 的檢出、療效監(jiān)測具有輔助價值。SARS-CoV-2 感染后首先引起肺間質(zhì)損傷，繼而發(fā)生肺實質(zhì)損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，胸部CT 特征主要有單側或雙肺外周/胸膜下區(qū)多發(fā)磨玻璃密度影，可出現(xiàn)實變、網(wǎng)狀結構、鋪路石征、空氣支氣管征、血管束增粗、暈征及反暈征、肺結節(jié)及纖維化等，其他表現(xiàn)還包括縱隔淋巴結腫大、心包和/或胸腔積液、胸膜改變等。隨著入院分型嚴重程度的增加，肺部影像學表現(xiàn)越嚴重[15]。

結合本研究收集的患者年齡段中65～80 歲、大于80 歲占比較大，與年輕患者相比，老年人群感染新冠肺炎病毒后有諸多影響預后的因素：老年患者本就因自身臟器功能衰退、自身免疫力下降，加之多數(shù)患有高血壓、冠心病、糖尿病、COPD、慢性腎病等慢性疾病，比年輕人更易感染，一旦感染后進展為重型、危重型及發(fā)生并發(fā)癥的比例高、預后差。從本研究數(shù)據(jù)分析可知，老年患者在感染COVID-19 后不僅會誘發(fā)低氧血癥、呼吸衰竭、肺栓塞，既往有心腦血管疾病的患者還會繼發(fā)心血管并發(fā)癥如心肌損傷、心律失常、心力衰竭，中風及靜脈血栓；胃腸功能差的老年患者在感染后極易發(fā)生電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等，嚴重影響患者預后[16]。

從中醫(yī)學角度來看，COVID-19 屬 “疫病”范疇。吳又可《瘟疫論》曰：“夫瘟疫之為病……乃天地間別有一種異氣所感……此氣（戾氣）之來，無論老少強弱，觸之者即病”，指出本病非外感六淫之邪，乃是疫氣所感，且有人群易感、傳染性強的特征；“蓋溫疫之來，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而不發(fā)，不知不覺”，指出疫氣具有一定潛伏期，傳播途徑從口鼻而入，初期可無臨床癥狀。潛伏期過后疫邪侵透肌表進入人體，首犯肺臟，肺氣失宣，子盜母氣，子病及母，隨之脾土受損，臨床可見食欲不振、惡心、腹脹等脾系證候[17]。結合本研究結果，臨床中醫(yī)證型多以疫毒束表證、寒毒郁肺證、疫毒閉肺證及疫毒侵肺證多見。說明疫病的病位主要在肺、脾，以熱、濕、毒、瘀為基本病機[18]。

綜上，通過對Omicron 感染的臨床特點進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，老年人是重癥COVID-19 的高危人群，合并心腦肺疾病是重癥患者死亡的相關危險因素，有明顯的胸部CT 表現(xiàn)可區(qū)分輕型和其他類型，典型的臨床癥狀和化驗室指標如白細胞計數(shù)、C反應蛋白和降鈣素原是鑒別病毒和炎癥的可靠指標，乳酸脫氫酶和肌酸激酶、D-二聚體對評估疾病的嚴重程度和預后均有積極作用。本研究結果也提示我們應早期識別可能轉為重型的患者，積極給予相應的預防性治療，有利于獲得相對較好的轉歸及預后。