莫均杰

累及弓部Stanford B 型夾層是一種主動脈夾層的特定類型[1]。主動脈夾層是指主動脈壁內(nèi)發(fā)生裂隙，導(dǎo)致血液在主動脈內(nèi)形成雙重通道。Stanford分型是根據(jù)夾層裂隙的部位和范圍進行分類的，分為Stanford A 型 和Stanford B 型。Stanford A 型 夾層主要發(fā)生在主動脈起始部，涉及升主動脈和（或）主動脈弓，其通常累及主動脈弓的部分或全部，可能會延伸到降主動脈。Stanford A 型夾層是一種較為嚴重的夾層，可能涉及到重要的冠狀動脈供血分支，如左鎖骨下動脈、左頸總動脈等，有較高的治療難度和風險[2]。而Stanford B 型夾層主要發(fā)生在降主動脈部分，不涉及主動脈起始部。如果夾層裂隙涉及到主動脈弓的一部分，但不涉及主動脈升段，則稱為累及弓部Stanford B 型夾層。累及弓部Stanford B 型夾層通常較Stanford A 型夾層病情相對較輕，但仍然需要及時治療[3]。Stanford B 型夾層治療方法主要包括外科手術(shù)和胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Thoracic endovascular aotic repair，TEVAR）。單純TEVAR 需要保證左鎖骨下動脈（Left subclavian artery，LSA）遠端存在＞15mm 的健康錨定區(qū)，而累及弓部Stanford B 型夾層健康錨定區(qū)往往不足15mm，行TEVAR 需要部分或完全覆蓋LSA，從而增加左上肢缺血、后循環(huán)缺血等并發(fā)癥發(fā)生風險，血管轉(zhuǎn)流技術(shù)聯(lián)合TEVAR 是一種治療主動脈夾層的綜合性手術(shù)方法，對于累及弓部Stanford B 夾層行血管轉(zhuǎn)流技術(shù)重建LSA 可以擴大支架錨定區(qū)，減少并發(fā)癥風險?；诖?，本研究就血管轉(zhuǎn)流技術(shù)聯(lián)合TEVAR 對累及弓部Stanford B 型夾層的臨床治療效果作一分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2019 年4 月～2023年5 月收治的23 例累及弓部Stanford B 型夾層患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組（血管轉(zhuǎn)流技術(shù)聯(lián)合TEVAR 治療）13 例，對照組（支架完全覆蓋LSA 治療）10 例。對照組男10 例，年齡32～76 歲，平均（53.50±11.96）歲，包括高血壓6 例；觀察組男12 例，女1 例，年齡50～77 歲，平均（67.07±9.33）歲，包括高血壓13 例，糖尿病3 例，冠心病1 例。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①經(jīng)CT血管顯像確診為Stanford B 型夾層患者；②經(jīng)主動脈CTA 證實主動脈夾層第一破口位于距離LSA 不足15mm 或LSA 以遠健康錨定區(qū)不足15mm 的復(fù)雜Stanford B 型夾層患者；③符合各項手術(shù)指征的患者；④患者及患者家屬知情本次研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標準：①精神疾??；②夾層逆撕累及升主動脈；③大動脈炎；④遺傳結(jié)締組織?。ㄈ珩R方綜合征等）。

1.2 手術(shù)方法對照組（支架完全覆蓋LSA）：①術(shù)前準備 醫(yī)生與患者進行充分溝通，解釋手術(shù)目的、過程、風險和可能的并發(fā)癥。對患者進行全面的身體檢查，包括血壓、心率、肢體血管觸及、心肺功能等，以評估患者的手術(shù)風險和可行性。②麻醉 手術(shù)開始前，患者接受全身麻醉，麻醉師根據(jù)患者的具體情況選擇合適的麻醉方法。③血管插管 手術(shù)開始，切開患者腹股溝處并游離股動脈，置入血管鞘組，將造影導(dǎo)管引至升主動脈行主動脈造影，確定夾層破口位置及錨定區(qū)域[5]。④導(dǎo)管引導(dǎo) 通過導(dǎo)管將覆膜支架引導(dǎo)至夾層破口位置。再次造影確定支架位置及錨定區(qū)域[6]。⑤釋放覆膜支架 將覆膜支架釋放并放置在夾層裂隙位置，使覆膜支架在夾層裂隙內(nèi)壁形成一個新的通道，覆蓋裂隙，隔離假腔和真腔，防止血液繼續(xù)流入夾層。⑥確認支架位置 復(fù)查主動脈造影，明確病變有無完全覆蓋、有無明顯內(nèi)漏形成，確保支架的準確位置和良好的覆蓋是手術(shù)成功的關(guān)鍵[7]。⑦縫合 手術(shù)完成后，拔出導(dǎo)管，嚴格止血，逐層縫合切口。⑧術(shù)后護理 術(shù)后需要對患者進行密切的觀察和護理。醫(yī)生定期隨訪，評估手術(shù)效果，監(jiān)測并發(fā)癥，所有患者予長期服用阿司匹林腸溶片（100mg qd）或氯吡格雷（75mg qd）和康復(fù)指導(dǎo)。

觀察組（血管轉(zhuǎn)流技術(shù)聯(lián)合TEVAR）：①術(shù)前準備、麻醉和術(shù)后護理同對照組。②血管轉(zhuǎn)流 在外科手術(shù)室行左頸總動脈-LSA 轉(zhuǎn)流或右頸總動脈-左頸總動脈轉(zhuǎn)移+左頸總動脈-LSA 轉(zhuǎn)移（雙轉(zhuǎn)流），后移至DSA 介入手術(shù)室行TEVAR。③TEVAR 在血管轉(zhuǎn)流技術(shù)完成后，行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。切開患者腹股溝處并游離股動脈，置入血管鞘組，將造影導(dǎo)管引至升主動脈行主動脈造影，確定夾層破口位置及錨定區(qū)域[9]。根據(jù)不同轉(zhuǎn)流方案釋放支架，左頸總動脈動脈-LSA 轉(zhuǎn)移于左側(cè)頸總動脈開口后緣釋放支架；右頸總動脈-左頸總動脈+左頸總動脈-LSA 轉(zhuǎn)流于右側(cè)頸總動脈開口后緣釋放支架。復(fù)查造影，了解有無內(nèi)漏形成及轉(zhuǎn)流血管是否通暢。④栓塞左鎖骨下動脈起始段 經(jīng)左肱動脈入路置入血管鞘及導(dǎo)管，將導(dǎo)管引至LSA 開口處，行血管造影。了解LSA 開口至左椎動脈開口距離，置入彈簧圈或血管封堵器栓塞LSA 起始段，復(fù)查造影，了解栓塞效果。⑤縫合 手術(shù)完成后，拔出導(dǎo)管，嚴格止血，逐層縫合切口[10]。

1.3 觀察指標對比兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和隨訪2 年內(nèi)死亡情況。手術(shù)情況包括手術(shù)時間、術(shù)中內(nèi)漏、術(shù)中出血量和手術(shù)成功率。術(shù)后并發(fā)癥包括內(nèi)漏、腦缺血、骨髓缺血和左上肢缺血，總發(fā)生率為以上之和。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗，以表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以%表示，當T＜1 或n＜40 時，采用Fisher 精確概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況對比觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中內(nèi)漏、術(shù)中出血量相較于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對比（）[n（%）]

表1 兩組患者手術(shù)情況對比（）[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比對照組內(nèi)漏、腦缺血、左上肢缺血各1 例（10.00%），無骨髓缺血病例，觀察組無上述并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對照組（30.00%）高于觀察組（0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組隨訪2 年內(nèi)死亡情況對比隨訪2 年內(nèi)兩組患者均無死亡病例。

2.4 典型病例典型病例手術(shù)前、手術(shù)中及術(shù)后隨訪相關(guān)影像學圖像見圖1。

圖1 62 歲Stanford B 型夾層患者手術(shù)前、手術(shù)中及術(shù)后隨訪相關(guān)影像學圖像

3 討論

Stanford B 型夾層，又稱為B 型主動脈夾層，是主動脈夾層的一種類型。主動脈夾層是主動脈內(nèi)部層與外部層之間的撕裂，導(dǎo)致血液在主動脈壁內(nèi)形成假性通道，從而使得血液流動分為真腔和假腔。Stanford 分類是對主動脈夾層進行分級的一種常見方式[12]。Stanford B 型夾層是指主動脈夾層的撕裂起始點在主動脈上行部（即從心臟發(fā)出后，到主動脈弓的部分）之后，撕裂延伸到主動脈降部，但不涉及主動脈升部（從心臟發(fā)出到主動脈弓的部分）的夾層。簡單來說，B 型夾層只涉及主動脈弓部以下的部分。與Stanford A 型夾層相比，Stanford B 型夾層通常不累及升主動脈，但仍可能引起主動脈內(nèi)血液流動的異常，會對周圍組織和器官產(chǎn)生影響，需要及時進行醫(yī)學干預(yù)治療。主動脈夾層是一種嚴重的心血管疾病，如果不及時處理，可能導(dǎo)致主動脈破裂或周圍器官缺血等嚴重并發(fā)癥。因此，一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀，應(yīng)盡快就醫(yī)并接受專業(yè)治療[13]。治療方式包括傳統(tǒng)外科手術(shù)修復(fù)或TEVAR 等。TEVAR是一種用于治療Stanford B 型夾層的介入性治療方法。該方法利用覆膜支架（血管內(nèi)支架）在主動脈內(nèi)覆蓋撕裂的部分，從而優(yōu)先引導(dǎo)血液經(jīng)血管內(nèi)流動至真腔，減少假腔的壓力，有助于夾層的修復(fù)和主動脈壁的愈合。其優(yōu)勢包括非開放性手術(shù)、低創(chuàng)傷和快速康復(fù)，減少患者的創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥風險，讓患者更快地回歸正常生活。然而，累及弓部Stanford B 型夾層往往因為錨定區(qū)域不足15mm 而行單純TEVAR 治療，為降低Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生，覆膜支架需要部分或完全覆蓋LSA，尤其在完全覆蓋LSA的情況下，左上肢血供由左椎動脈血流逆行盜血至LSA 來供應(yīng)，從而增加腦缺血（后循環(huán)缺血）及左上肢缺血等風險。血管轉(zhuǎn)流技術(shù)聯(lián)合TEVAR 結(jié)合了介入微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)及傳統(tǒng)外科手術(shù)的優(yōu)勢，既能保證覆膜支架有足夠的健康錨定區(qū)域，也能有效降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

本研究結(jié)果顯示，對照組發(fā)生并發(fā)癥3 例，分別為內(nèi)漏1 例，為血流經(jīng)LSA 開口逆行進入支架與夾層假腔之間形成的Ⅱ型內(nèi)漏，經(jīng)左橈動脈入路行彈簧圈栓塞LSA 起始段后內(nèi)漏消失；腦缺血1 例及左上肢缺血1 例，主要與術(shù)中完全覆蓋LSA 開口有關(guān)。腦缺血主要表現(xiàn)為后循環(huán)缺血，經(jīng)藥物治療后癥狀逐漸緩解。左上肢缺血表現(xiàn)為活動后乏力、左上肢肢端皮溫稍下降等，無明顯靜息痛表現(xiàn)。觀察組患者雖然手術(shù)時間及手術(shù)出血量長于或多于對照組，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這是因為血管轉(zhuǎn)流技術(shù)是一種覆膜支架釋放前準備措施，目的是維持腦部、脊髓及左上肢的血液供應(yīng)，同時在進行主動脈夾層修復(fù)手術(shù)期間減少對腦血流的影響。在修復(fù)主動脈夾層的過程中，需要在主動脈弓血管上建立血液的轉(zhuǎn)流通道，將血液從左頸總動脈轉(zhuǎn)移到鎖骨下動脈或右頸總動脈轉(zhuǎn)移至左頸總動脈及LSA，這樣，即使在修復(fù)主動脈的過程中覆蓋LSA 或同時覆蓋左頸總動脈及LSA，也能保持腦部、脊髓及左上肢的血液供應(yīng)，減少神經(jīng)系統(tǒng)缺血及左上肢缺血的風險[14]。血管轉(zhuǎn)流技術(shù)的應(yīng)用使得錨定區(qū)前移，減少內(nèi)漏風險，擴大TEVAR 適應(yīng)證，同時通過血管轉(zhuǎn)流重建弓上血流，提供穩(wěn)定可靠的血供，減少左上肢缺血風險，保持了腦血液供應(yīng)，減少了主動脈夾層修復(fù)過程中對腦部供血的干擾[15]。同時，TEVAR 通過修復(fù)夾層，恢復(fù)了主動脈的正常結(jié)構(gòu)和功能，減少了血液在夾層處的滲漏，增加錨定位置從而降低了術(shù)中內(nèi)漏的風險。

覆膜支架內(nèi)漏是TEVAR 常見手術(shù)并發(fā)癥，部分嚴重的可導(dǎo)致死亡。內(nèi)漏發(fā)生主要是錨定區(qū)域不足（I 型內(nèi)漏）或血流經(jīng)分支血管尤其LSA 逆行重新進入夾層假腔（Ⅱ型內(nèi)漏）所致。本研究觀察組均未發(fā)生內(nèi)漏，考慮與以下因素相關(guān)：①支架釋放位置前移，增加錨定區(qū)域，覆膜支架完全覆蓋夾層破口；②所有觀察組患者均經(jīng)左肱動脈或左橈動脈入路，予彈簧圈或血管封堵器栓塞LSA 開口。

截癱是TEVAR 術(shù)嚴重并發(fā)癥，本研究中觀察組中圍手術(shù)期生存患者均未發(fā)生截癱等脊髓缺血癥狀，主要考慮與以下因素相關(guān)：①血管轉(zhuǎn)流技術(shù)增加了覆膜支架錨定區(qū)域，使得支架錨定前移，減少支架對降主動脈的覆蓋范圍，從而相應(yīng)減少對脊髓供血動脈的覆蓋；②重建弓上血管血供，保證其對脊髓的血供。上述因素能有效保證脊髓血供，從而明顯降低截癱風險。

左上肢缺血是單純TEVAR 術(shù)治療累及弓部Stanford B 型夾層難以避免的并發(fā)癥，尤其覆膜支架完全覆蓋LSA 開口時，左上肢血供改由血液經(jīng)左椎動脈逆行盜血至LSA 所供應(yīng)，主要表現(xiàn)為左上肢活動后乏力，血壓下降、皮溫改變等，嚴重的可導(dǎo)致靜息痛甚至肢端缺血壞死。本研究觀察組并未發(fā)生左上肢缺血情況，主要得益于以下方面：①良好的LSA 重建。重建后雙上肢血壓壓力差＜15mmHg 認為重建良好，如重建后雙上肢壓力差＞30mmHg，則判斷是否因吻合口問題或人工血管直徑偏細所致，根據(jù)具體情況予重新吻合血管或給予更換更大直徑人工血管。②術(shù)后及時啟動抗栓治療。

減少內(nèi)漏和保持大腦、脊髓及左上肢血供是手術(shù)過程中最關(guān)鍵的挑戰(zhàn)之一，而血管轉(zhuǎn)流技術(shù)的應(yīng)用能夠在一定程度上幫助醫(yī)生克服這些難題，從而提高手術(shù)的成功率。聯(lián)合應(yīng)用血管轉(zhuǎn)流技術(shù)和TEVAR，可以更加安全、有效地進行主動脈夾層的修復(fù)，這樣，手術(shù)成功率得到提高，患者在手術(shù)后恢復(fù)的機會更大。

綜上所述，雖然本研究是單中心回顧性研究，樣本量較少，結(jié)果具有一定局限性，但是可以肯定血管轉(zhuǎn)流技術(shù)聯(lián)合TEVAR 治療累及弓部Stanford B型夾層患者能有效提高治療效果，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究隨訪時間較短，盡管近期取得較滿意效果，但遠期效果仍需進一步觀察，如內(nèi)漏發(fā)生情況、支架移位及人工血管通暢率等。