于珊珊 何慶勇

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

茵陳蒿湯出自張仲景《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治第八》，是治療黃疸的代表方之一，在《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中是治療谷疸的專方。其病機(jī)為濕邪與瘀熱蘊(yùn)結(jié)，土壅木郁，導(dǎo)致肝膽疏泄功能異常，膽汁外溢，郁結(jié)體內(nèi)而表現(xiàn)一身面目俱黃，小便黃。茵陳蒿湯的功用為清熱利濕化瘀，疏肝利膽退黃。該方在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中多用于治療急慢性肝炎、血脂異常、黃疸、Ⅱ型糖尿病、肝纖維化等［1］。筆者常年致力于仲景傷寒學(xué)說，篤遵經(jīng)方，善用古方治療疑難雜癥，運(yùn)用茵陳蒿湯治療肝膽疾病有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將茵陳蒿湯的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 茵陳蒿湯

《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治第八》載“陽(yáng)明病，發(fā)熱，汗出者……但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”，意為邪瘀熱蘊(yùn)在里，此為陽(yáng)明之熱無汗不能外越，瘀血停積，因而發(fā)熱。唐宗海在《傷寒論淺注補(bǔ)正·卷二》中指出“在里言在肌肉中，對(duì)皮毛而言，則為在里也……若熱入肌肉，令氣血相蒸，則瘀滯不行，是名瘀熱。氣瘀則為水，血瘀則為火，水火蒸發(fā)于肌肉中，現(xiàn)出土之本色，是以發(fā)黃”［2］?？梢娭倬芭c唐氏均認(rèn)為茵陳蒿湯的病機(jī)是瘀熱。在康平本《傷寒論·陽(yáng)明病》載“陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”。文中并未指出“瘀熱在里”，經(jīng)研究該版本文字古樸，注解清楚，可現(xiàn)仲景原本面貌［4］，可能較宋本《傷寒論》可信度高。張介賓《景岳全書·貫集三十一卷》載“陽(yáng)黃證因濕多成熱，熱則生黃，此即所謂濕熱證也”［5］?？芍獜埵险J(rèn)為茵陳蒿湯的病機(jī)是濕熱。

筆者縱觀古代醫(yī)家總結(jié)茵陳蒿湯的病機(jī)是濕、熱、瘀互結(jié)，樞機(jī)不利，致使脾胃肝膽功能異常，輸于肌膚而發(fā)黃。方中茵陳清熱利濕，利膽退黃，利小便。大黃性苦寒降泄，《神農(nóng)本草經(jīng)·下品》載大黃“主下瘀血，血閉，寒熱”，主清熱除瘀，與茵陳二藥合用可使?jié)?、瘀、熱之邪從二便排出。配伍梔子既可以清熱也能開郁，《本草疏證·卷八》云梔子“于濕熱成黃證，取其于郁中鼓暢發(fā)之氣而開之”。三藥配伍，通其瘀熱，發(fā)其濕熱，將濕、熱、瘀前后分消，使之從二便排出。

2 茵陳蒿湯的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)

2.1 陽(yáng)黃專方

《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治第八》中曾指出“陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗……此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”。此條文未指出“發(fā)黃”屬于陽(yáng)黃還是陰黃。在《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治第八》載“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”?？梢娫擖S為“橘子色”，黃而色澤鮮明，病程時(shí)間短，發(fā)病迅速，即為陽(yáng)黃。多由濕、熱、瘀蘊(yùn)結(jié)在里，郁于肝膽，導(dǎo)致脾胃肝膽疏泄功能異常，郁在脾胃，熱在肝膽，蘊(yùn)于肌膚而致發(fā)黃。濕邪重著黏滯，熱性炎上，瘀血阻礙經(jīng)脈，濕熱瘀膠結(jié)，水液不能外散肌膚，上蒸于頭項(xiàng)，表現(xiàn)為“但頭汗出”?！靶”悴焕倍嘁姖?、熱、瘀之邪阻礙脾胃中焦，氣機(jī)阻滯，膀胱樞機(jī)不利，氣化不行而小便困難，尿黃如濃茶汁?！案刮M”多由于陽(yáng)明病實(shí)證所導(dǎo)致，多見腹?jié)M，腹脹。方有執(zhí)《傷寒論條辨·辨陽(yáng)明病脈證并治第四》“陽(yáng)明，經(jīng)也；胃，府也。實(shí)者，大腸結(jié)為滿而不得出也”［6］。胃為陽(yáng)明之府，病邪侵襲陽(yáng)明，陽(yáng)明胃中燥熱，脾胃功能失常，而腹脹、腹?jié)M。筆者體會(huì)茵陳蒿湯是治療陽(yáng)黃的專方。陽(yáng)黃的病機(jī)為濕、瘀、熱之邪郁結(jié)脾胃中焦，困遏脾胃氣機(jī)，郁結(jié)肌膚發(fā)黃。而陰黃與陽(yáng)黃不同，陰黃是寒濕發(fā)黃，或由陽(yáng)黃失治、誤治轉(zhuǎn)化而成，黃色晦暗如煙熏，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，起病緩慢。筆者在臨床治療陰黃時(shí)常用茵陳術(shù)附湯。

2.2 亦為谷疸專方

《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中指出“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之”。谷疸是黃疸的一個(gè)類型，其病機(jī)多與飲食水谷，與脾胃運(yùn)化、肝膽疏泄障礙有關(guān)。谷在《說文解字·第十一卷下》解釋為“泉出通川為谷”，山嶺之間泉水匯集，農(nóng)作物常產(chǎn)于河谷。《說文解字·第七卷下》中疸為“黃病也”，脾土為黃，谷疸即為因飲食無節(jié)制，饑飽無規(guī)律，肆食肥甘厚膩、辛辣之品，損傷脾胃運(yùn)化，形成食積，若食積化熱，會(huì)使?jié)?、熱、瘀或食滯郁積中焦，發(fā)黃為谷疸?！督饏T要略·黃疸病脈證并治第十五》中說“陽(yáng)明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，食谷之濁氣下降膀胱，小便困難，此欲作谷疸”。陽(yáng)明病者，胃有實(shí)熱，大便干且困難，飲食物不宜飽滿，飽食則容易煩躁，且頭暈?zāi)垦?，小便困難，也為谷疸的表現(xiàn)。

“寒熱不食”在張志聰《金匱要略注·卷三》載“寒熱不食者，即前章所謂數(shù)則為熱。緊則為寒，寒熱相搏，故不能食，而食谷即眩也”［7］。趺陽(yáng)脈緊而數(shù)，《素問·至真要大論》“沖陽(yáng)絕，死不治”。趺陽(yáng)脈（沖陽(yáng)脈）是足陽(yáng)明胃經(jīng)的經(jīng)脈，主要候胃氣，若胃氣虧絕，則真氣耗竭。趺陽(yáng)脈數(shù)即為胃熱表現(xiàn)，胃熱則易消谷，若趺陽(yáng)脈緊為寒象表現(xiàn)，脾臟虛寒，運(yùn)化不足，脾寒與胃熱相結(jié)于中焦，一吃飯即腹?jié)M，若是服用食物則出現(xiàn)“頭?！敝?。清·高學(xué)山《高注金匱要略·黃疸病脈證治第十五》載“寒熱，注見上條，發(fā)于陽(yáng)部，蓋中焦胃濁，蒸于胸分，故其邪熱先發(fā)于此，故寒而復(fù)熱也。不食及食即頭眩，詳二條注”［8］。即不能飲食物，飲食則會(huì)傷脾，釀成痰濕，郁阻腦竅，而“頭眩”?！靶男夭话病笨芍^脾胃功能受損，子病及母，傷及心神，出現(xiàn)心煩諸證?！熬镁冒l(fā)黃”，表現(xiàn)為初期未見全身面目俱黃等癥狀，僅僅為鞏膜黃染，后期可見全身面目俱黃。筆者發(fā)現(xiàn)茵陳蒿湯在臨床應(yīng)用時(shí)可不必出現(xiàn)鞏膜黃染，若見中焦脾胃受損，蘊(yùn)生濕熱之病即可使用?；颊吲R床表現(xiàn)拒飲食物，特別是不能服用油膩之品，食之則脾胃不舒，此癥狀往往提示谷疸，是運(yùn)用茵陳蒿湯的重要指征。

2.3 尊重原方劑量，重用茵陳

2.3.1 臨床常用量 遵循仲景原方劑量，往往是臨床取效的關(guān)鍵。茵陳蒿湯原方組成在《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治第八》中記載“茵陳蒿六兩，梔子十四枚（擘），大黃二兩（去皮）”。漢代經(jīng)方1 兩為現(xiàn)在13.8 g［9］，原方中茵陳為最大量6 兩，約為82.8 g，常用量為30～84 g。徐鳳凱等測(cè)量梔子1 枚約為0.9 g［10］，14 枚約為12.6 g，仝小林院士實(shí)測(cè)15 枚梔子為17 g［11］，故茵陳蒿湯中梔子常用量約12～16 g。2020 年版《中國(guó)藥典·一部》大黃用量為3～15 g［12］，李時(shí)珍《本草綱目·序例上》中云“古之一兩，今之一錢可也”［13］，故大黃常用量為6～28 g。筆者運(yùn)用茵陳蒿湯時(shí)茵陳用量至少30 g 以上，同時(shí)茵陳劑量必須大于梔子、大黃的劑量，茵陳∶大黃比例為3∶1，才能發(fā)揮療效。

2.3.2 重劑茵陳 古代醫(yī)家運(yùn)用茵陳蒿湯時(shí)置信度最高的劑量關(guān)聯(lián)為茵陳82 g，大黃27 g，梔子14 g［14］，此時(shí)茵陳與大黃的劑量均明顯超出了2020 年版《中國(guó)藥典》中茵陳（6～15 g）、大黃（3～15 g）最高劑量［12］?？紤]主要是因?yàn)樗幍涞呐R床用藥絕對(duì)安全性，從而嚴(yán)格限制了藥物劑量范圍，但為遵循仲景原意，古今醫(yī)家用大劑量茵陳蒿湯治療重癥肝炎、肝硬化腹水時(shí)，茵陳常用30 g 以上，最大可至120 g，大黃10～30 g，梔子15～20 g［15-17］。茵陳單用亦可起到清濕、熱、瘀的作用，茵陳及其活性成分可增強(qiáng)干細(xì)胞功能，誘導(dǎo)肝酶系統(tǒng)，促進(jìn)膽紅素的清除，從而發(fā)揮利膽保肝作用［18］。筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)是讓患者取30～50 g茵陳代茶飲，配合茵陳蒿湯使用療效會(huì)更佳。

2.3.3 煎服方法與服藥方法 《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治第八》載“以水一斗二升，先煮茵陳，減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分三服。小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”。因此在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)遵循原方藥物的煎煮順序，先煎茵陳半小時(shí)，后下大黃、梔子，以充分發(fā)揮療效，從而使?jié)?、瘀、熱從二便排出，病可自愈。臨床運(yùn)用時(shí)常囑咐患者早、中、晚各服藥1 次，除濕清熱散瘀效果更加。同時(shí)事先告訴患者服藥后小便會(huì)更黃甚至出現(xiàn)暗紅色如皂莢汁狀，同時(shí)小便量會(huì)增加，此為正?，F(xiàn)象。

2.4 方證辨證抓主證

中醫(yī)辨證方法繁多，筆者認(rèn)為方證辨證為仲景時(shí)期主要辨證方法，臨證處方如有神助。黃煌認(rèn)為茵陳蒿湯證是黃疸色澤鮮明，尿黃短少，胸悶，煩躁，身熱有汗，腹微脹滿，食欲不振［19］。胡希恕認(rèn)為茵陳蒿湯證的辨證要點(diǎn)為陽(yáng)黃見大便干，小便不利［20］。筆者臨床體會(huì)茵陳蒿湯的方證為身體發(fā)黃（鞏膜黃染），但頭汗出，不喜油膩（肉食），大便干，小便不利，舌黃而脹大，苔膩，脈滑數(shù)。其主證為但頭汗出，身黃，鞏膜黃染，大便干。故臨床若見上述方證患者，無論西醫(yī)診斷為肝炎還是其他疾病，多可用之。張登《傷寒舌鑒·黃苔舌總論》云“舌黃而脹大者，乃陽(yáng)明胃經(jīng)濕熱也，證必身黃便秘?zé)┰?，茵陳蒿湯”?1］。其中舌黃脹大，滿口舌是茵陳蒿湯臨床使用的重要指征。

2.5 臨床適用與經(jīng)方疊用

經(jīng)方疊用首見于《傷寒論》，是在中醫(yī)辨證理論指導(dǎo)下將兩首或兩首以上經(jīng)方相合為用，如桂枝麻黃各半湯［22］。經(jīng)方疊用，增強(qiáng)功效，擴(kuò)大用途。在臨床使用時(shí)茵陳蒿湯時(shí)出現(xiàn)以下癥狀可疊用下列方劑以擴(kuò)大治療范圍，增強(qiáng)藥物療效。其一為梔子豉湯，臨床上出現(xiàn)但頭汗出，心中窒悶或心中煩，舌苔黃，脈數(shù)，可合用梔子豉湯清熱除煩，解除胸膈郁熱。其二為大黃黃連瀉心湯，當(dāng)患者出現(xiàn)心胸?zé)幔此?，燒心，大便干結(jié)，吐血，鼻衄，目赤腫痛，口舌生瘡，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，可合用大黃黃連瀉心湯以清瀉胃熱，除濕消痞。其三為調(diào)胃承氣湯，若臨床上兼見陽(yáng)明潮熱，自汗，腹微脹滿，口渴，心煩，小便頻數(shù)，大便干燥，舌紅苔黃者，可合用調(diào)胃承氣湯以調(diào)和腸胃，除積化熱。

2.6 病后調(diào)護(hù)與轉(zhuǎn)歸方

2.6.1 病后調(diào)護(hù) 現(xiàn)在治療黃疸的藥物較多，治療陽(yáng)黃多用茵陳蒿湯，但《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》指出“黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇者為難治”。平人經(jīng)氣傳遍1 周，是以6 d 為1期，即黃疸的治療周期不宜超過18 d，10 d 內(nèi)易于痊愈，否則病情遷延不愈，或黃疸反復(fù)發(fā)生，疾病難以治愈。因本病病情較長(zhǎng)，仍需病后調(diào)護(hù)治療，以所以應(yīng)舒暢情志，避免多愁善感等不良情緒。在飲食方面要避免油膩、辛辣、酒肉之品，忌刺激性食物，清淡飲食。病后機(jī)體功能紊亂，可增加體育鍛煉，消耗多余熱量，達(dá)到清熱除濕散瘀的目的。

2.6.2 轉(zhuǎn)歸方運(yùn)用 運(yùn)用茵陳蒿湯后若出現(xiàn)《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治第八》中的緩解癥狀，即“小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”。則治療效果明顯，應(yīng)中病即止，以知為度。疾病好轉(zhuǎn)后，酌情依據(jù)病情變化辨證調(diào)治，其一若在治療后出現(xiàn)午后身熱，胸悶氣短，納呆，苔白，脈濡細(xì)等可用三仁湯使氣機(jī)舒暢，濕熱清利。其二若見濕熱留戀，脘腹脹滿，胸脅疼痛，口苦口干，小便黃赤，舌紅，苔黃，脈數(shù)，用茵陳四苓散來清利濕熱，除濕消痞。其三若患者正氣虧損，脘腹痞滿，體倦乏力，納差，大便不調(diào)，苔薄白，脈細(xì)，用歸芍六君子湯調(diào)養(yǎng)肝脾，補(bǔ)脾益氣，匡扶正氣。因此在用茵陳蒿湯后根據(jù)不同的病證選用不同的方劑，以辨證治療，調(diào)和五臟氣血，充實(shí)六腑功能。

3 結(jié) 語

本文從多方面介紹了茵陳蒿湯的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。茵陳蒿湯是治療陽(yáng)黃、谷疸的代表方，其病機(jī)為濕、熱、瘀蘊(yùn)積體內(nèi)，使肝膽功能受損，膽汁外溢而發(fā)黃。在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意茵陳的用量必須大于大黃、梔子的用量，同時(shí)不得低于30 g，茵陳∶大黃比例為3∶1，大黃常用量為6～28 g，梔子常用量為12～16 g。遵循仲景原方的煎煮方法、煎煮順序、服藥方法，先下茵陳，后下大黃、梔子。臨床上可以讓患者取茵陳30～50 g 代茶飲，配合茵陳蒿湯使用，可使清熱化濕祛瘀力更強(qiáng)。注重經(jīng)方疊用，以擴(kuò)大診治范圍，增強(qiáng)藥物療效。同時(shí)應(yīng)注意病后調(diào)護(hù)，食飲有節(jié)，起居有常，達(dá)到清熱除濕散瘀目的。疾病好轉(zhuǎn)后，酌情依據(jù)病情變化辨證調(diào)治，從而除邪務(wù)盡。