孫 也 龍

(南京工業(yè)大學(xué) 法政學(xué)院,江蘇 南京 211816)

習(xí)近平總書記在黨的二十大報(bào)告中指出,“人民健康是民族昌盛和國(guó)家強(qiáng)盛的重要標(biāo)志。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置”,“健全公共衛(wèi)生體系”。作為關(guān)系到人民健康、關(guān)系到及時(shí)救助患病群眾的重要醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),院前急救是在患者送達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治前,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)外開展的以現(xiàn)場(chǎng)搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)途中緊急救治以及監(jiān)護(hù)為主的醫(yī)療活動(dòng)。院前急救是公共衛(wèi)生體系的關(guān)鍵一環(huán),但是在現(xiàn)實(shí)中,我國(guó)院前急救也存在不少問題。例如,2022年5月11日,北京市順義區(qū)居民宋某新因胸痛用手機(jī)呼叫120,順義120急救分中心南彩值班車組接到緊急救治任務(wù)單后未及時(shí)出車,宋某新經(jīng)搶救無效死亡,初步診斷為猝死。經(jīng)調(diào)查,值班車組存在的問題包括未及時(shí)出車、對(duì)急癥患者病情研判有誤、未對(duì)急癥患者進(jìn)行自救指導(dǎo);順義120急救分中心存在的問題包括崗前培訓(xùn)工作落實(shí)不到位、未按要求報(bào)告相關(guān)情況;順義區(qū)醫(yī)院存在的問題包括對(duì)順義120急救分中心管理不到位、善后處理不當(dāng)[1]。該案例暴露出我國(guó)院前急救法律制度的不完善。

在全面依法治國(guó)基本方略的指導(dǎo)下,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也應(yīng)走法治化道路。當(dāng)前我國(guó)院前急救立法較為滯后,無法滿足人民日益增長(zhǎng)的健康需求,因而有必要深入發(fā)掘院前急救法治的價(jià)值目標(biāo),在此基礎(chǔ)上總結(jié)現(xiàn)行立法存在的問題,以期提出完善院前急救立法的建議。

一、我國(guó)院前急救立法的現(xiàn)狀

(一)我國(guó)院前急救的國(guó)家層面立法沿革

1980年,國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布了《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)城市急救工作的意見》,開始從國(guó)家層面規(guī)范城市急救工作(包括院前急救和院內(nèi)急救)。該意見提出,城市應(yīng)逐步建立健全急救站、醫(yī)院急診室(科)并與街道衛(wèi)生院、群眾性基層衛(wèi)生組織相結(jié)合,組成醫(yī)療急救網(wǎng)。其中,急救站是負(fù)責(zé)院前急救的機(jī)構(gòu),大城市可根據(jù)情況在中心急救站下設(shè)立若干急救分站。1986年出臺(tái)的《衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)急診搶救工作的補(bǔ)充規(guī)定》主要規(guī)范院內(nèi)急救,但也有一條涉及了院前急救,規(guī)定要加強(qiáng)急救中心(站)的建設(shè),急救中心(站)要人、車配套,做到有醫(yī)、有藥、有設(shè)備。1987年出臺(tái) 的《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)急診搶救和提高應(yīng)急能力的通知》進(jìn)一步要求配備必要的搶救人員,改善急救通信設(shè)備,建立健全信息管理;改進(jìn)救護(hù)車的管理辦法,使分散在各醫(yī)療單位的救護(hù)車統(tǒng)一管理、調(diào)動(dòng),切實(shí)發(fā)揮救護(hù)車在救護(hù)工作中的作用。1994年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》明確將急救中心、急救站列為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)類別。2004年,衛(wèi)生部和信息產(chǎn)業(yè)部發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)院前急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及“120”特服號(hào)碼管理的通知》明確“120”號(hào)碼是院前急救唯一特服呼叫號(hào)碼。2013年,國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)通過并公布《院前醫(yī)療急救管理辦法》,首次以部門規(guī)章形式對(duì)院前急救作出較全面的規(guī)定,是目前我國(guó)關(guān)于院前急救的最重要立法。但是,該部門規(guī)章立法位階較低、條文規(guī)定較粗,對(duì)一些重要制度,例如其他政府部門的配合保障等,沒有作出規(guī)定。因此,2018年,國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《對(duì)十三屆全國(guó)人大一次會(huì)議第1605號(hào)建議的答復(fù)》中明確要完善院前醫(yī)療急救法律法規(guī)體系,并正在加快推進(jìn)出臺(tái)《院前醫(yī)療急救管理?xiàng)l例》[2]。

(二)我國(guó)院前急救的地方層面立法現(xiàn)狀

我國(guó)關(guān)于院前急救的地方立法,主要體現(xiàn)為城市立法,且基本都為大中城市,其效力級(jí)別體現(xiàn)為地方性法規(guī)或地方政府規(guī)章,前者如《南京市院前醫(yī)療急救條例》,后者如《濟(jì)南市社會(huì)急救醫(yī)療管理辦法》。我國(guó)院前急救地方立法呈現(xiàn)一些基本特點(diǎn)。如,在立法范圍上存在兩種模式:一是主要規(guī)范院前急救,如北京、南京、杭州、廣州、武漢、濟(jì)南、成都等城市的地方立法;二是既規(guī)范院前急救,還規(guī)范醫(yī)院內(nèi)急救,典型的是《上海市急救醫(yī)療服務(wù)條例》,深圳、西安的地方立法也采取該模式。又如,主要規(guī)范院前急救的立法,其稱謂有兩種方式:一是稱為院前醫(yī)療急救,如《武漢市院前醫(yī)療急救條例》;二是將院前急救稱為“社會(huì)急救醫(yī)療”,如《廣州市社會(huì)急救醫(yī)療管理?xiàng)l例》。再如,立法的主體結(jié)構(gòu)具有相似性,一般都包括:院前急救的體系建設(shè)、院前急救的管理、院前急救的保障、法律責(zé)任。再如,立法內(nèi)容的具體化。由于國(guó)家衛(wèi)健委《院前醫(yī)療急救管理辦法》的規(guī)定較為籠統(tǒng),在很多方面沒有制定具體規(guī)范,地方立法為了提升對(duì)院前急救的指導(dǎo)性,故在內(nèi)容設(shè)計(jì)上增加了更加具體的內(nèi)容。有的具體規(guī)范具有趨同性,是地方立法探索經(jīng)驗(yàn)的積累,可以作為將來《院前醫(yī)療急救管理?xiàng)l例》的重要立法素材。

二、我國(guó)院前急救立法的應(yīng)然價(jià)值目標(biāo)

法律的價(jià)值目標(biāo)是立法者對(duì)社會(huì)發(fā)展和社會(huì)秩序的價(jià)值期望和追求,價(jià)值目標(biāo)在法律制度中起著核心和靈魂的作用[3]。因此,院前急救立法應(yīng)當(dāng)圍繞其價(jià)值目標(biāo)來設(shè)計(jì)具體制度?！对呵搬t(yī)療急救管理辦法》第1條規(guī)定該辦法的目標(biāo)是“為加強(qiáng)院前醫(yī)療急救管理,規(guī)范院前醫(yī)療急救行為,提高院前醫(yī)療急救服務(wù)水平,促進(jìn)院前醫(yī)療急救事業(yè)發(fā)展”,作為部門規(guī)章,其體現(xiàn)了衛(wèi)生行政管理的目的,但是規(guī)范急救行為和提升急救服務(wù)水平的最終目的都是拯救患者的生命健康、保障患者的權(quán)利,故該規(guī)定沒有完全反映院前急救立法的價(jià)值目標(biāo)。相較之下,《南京市院前醫(yī)療急救條例》規(guī)定的立法價(jià)值目標(biāo)更為全面,即“為了規(guī)范院前醫(yī)療急救行為,提高院前醫(yī)療急救服務(wù)水平,及時(shí)、有效搶救急、危、重癥患者,保障公民身體健康和生命安全”,其突出了對(duì)患者權(quán)利的保護(hù)。據(jù)此,本文認(rèn)為,院前急救立法的價(jià)值目標(biāo)應(yīng)當(dāng)包含三個(gè)方面:維護(hù)患者權(quán)利,規(guī)范急救行為,保障急救服務(wù)。

(一)維護(hù)患者權(quán)利

現(xiàn)代法治是權(quán)利本位,法治的核心是實(shí)現(xiàn)公民的權(quán)利。就衛(wèi)生法而言,患者權(quán)利是其核心價(jià)值。在患者的權(quán)利束中,生命健康權(quán)最為重要?！吧】禉?quán)保障原則是衛(wèi)生法的首要基本原則,要求衛(wèi)生法對(duì)于人的生命健康權(quán)予以充分、優(yōu)先的保障,該項(xiàng)原則集中體現(xiàn)了衛(wèi)生法的根本目的、核心理念和價(jià)值追求?！盵4]這一點(diǎn)在院前急救立法上體現(xiàn)得尤為明顯,維護(hù)患者的生命健康權(quán)是院前急救立法的首要目標(biāo),并以此為核心建構(gòu)各項(xiàng)制度,彰顯其保障生命安全的核心理念。同時(shí),院前急救對(duì)生命健康權(quán)的保護(hù)還具有特殊性,體現(xiàn)在院前急救屬于緊急狀態(tài),為確保搶救的有效性,法律明文規(guī)定生命健康權(quán)相比經(jīng)濟(jì)利益、社會(huì)秩序等具有更加優(yōu)越的地位。例如,《院前醫(yī)療急救管理辦法》第25條規(guī)定急救中心(站)和急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院“不得因費(fèi)用問題拒絕或者延誤院前醫(yī)療急救服務(wù)”,體現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)利益應(yīng)讓步于公民生命健康權(quán)的法理。再如,院前急救地方性法規(guī)中關(guān)于救護(hù)車享有一定行駛特權(quán)以及公民讓行的規(guī)定(如《成都市社會(huì)急救醫(yī)療管理規(guī)定》第16條),則體現(xiàn)了在一定程度上生命健康權(quán)優(yōu)先于社會(huì)秩序。

雖然在院前急救的情境下,對(duì)生命健康權(quán)的緊急保護(hù)占最高地位,但是患者的自主選擇權(quán)不能被全然忽視。尊重自主是醫(yī)學(xué)倫理的原則,知情同意是法律上的要求,在法理上個(gè)人對(duì)其人身享有最高主權(quán),因此即便是急救,只要情況允許,法律仍應(yīng)最大程度維護(hù)患者的自主選擇權(quán)。在院前急救過程中,患者的自主選擇權(quán)主要反映在兩個(gè)方面:一是對(duì)是否接受特定急救方式的選擇權(quán),二是對(duì)急救醫(yī)院的選擇權(quán)。關(guān)于前者,以心肺復(fù)蘇為例,對(duì)于因突發(fā)疾病而心搏驟停的患者,急救人員于院前實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)是為了搶救患者的生命,毫無疑問是符合倫理道德標(biāo)準(zhǔn)的,但同時(shí)也必須尊重患者對(duì)心肺復(fù)蘇的選擇權(quán)[5]?；颊呖梢栽谝庾R(shí)清楚時(shí)表達(dá)將來拒絕心肺復(fù)蘇的意愿,對(duì)已明確表達(dá)拒絕復(fù)蘇愿望的患者不進(jìn)行復(fù)蘇嘗試從法律上和倫理上是可接受的[6]。美國(guó)早在20世紀(jì)80年代就立法規(guī)定急救人員必須遵從院外DNR醫(yī)囑,即醫(yī)師經(jīng)過患者的請(qǐng)求,簽發(fā)的指示急救人員于患者發(fā)生心臟或呼吸突然停止時(shí),不予施行心肺復(fù)蘇術(shù)的醫(yī)囑[7]?；颊哌€有選擇自己被急救人員送往哪家醫(yī)院進(jìn)行救治的權(quán)利,按患者意愿轉(zhuǎn)送是對(duì)患者自主權(quán)的充分肯定,也是締約自由原則的要求,但是患者選擇急救醫(yī)院的權(quán)利是有限度的。由于院前急救資源有限,而患者的病情又具有嚴(yán)重性,如果救護(hù)車所運(yùn)送的患者執(zhí)意要去距離很遠(yuǎn)或沒有空床的品牌醫(yī)院而急救人員仍囿于尊重患者自主選擇權(quán)的要求,那么可能會(huì)延誤患者自身的救治時(shí)機(jī),也會(huì)耗費(fèi)救護(hù)車和急救人員的時(shí)間,影響其他需要急救的患者使用院前急救資源[8]。因此,患者的選擇權(quán)應(yīng)當(dāng)受到一定限制。

(二)規(guī)范急救行為

為了及時(shí)有效地保護(hù)患者人身權(quán)利,法律必須合理規(guī)范急救人員的急救行為,如可以從宏觀和微觀兩個(gè)層次規(guī)范急救行為。從宏觀上,根據(jù)急救的實(shí)施主體不同,可將急救分為院前急救、院內(nèi)急救、公眾急救(或稱社會(huì)急救)。同時(shí)應(yīng)注意,對(duì)患者的救治是整體性、過程性的,不能人為割裂救治過程。在立法的指導(dǎo)思想和主要制度設(shè)計(jì)上,應(yīng)考慮到院前急救、院內(nèi)急救的過程對(duì)于患者而言是不可分割的整體,任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽、脫節(jié)都有可能影響患者的最終搶救結(jié)果;同時(shí),也要考慮到在院前急救專業(yè)人員到達(dá)前,現(xiàn)場(chǎng)其他人員的第一時(shí)間救治也十分重要。因此,應(yīng)當(dāng)將院前急救、院內(nèi)急救和公眾急救“三位一體”作為宏觀上規(guī)范急救行為的指導(dǎo)思想[9]。其中,作為三位一體的核心,院前院內(nèi)急救一體化是運(yùn)用適當(dāng)?shù)男畔⒓夹g(shù)、調(diào)度機(jī)制、法律規(guī)范及管理模式將院前急救和院內(nèi)急救在互為呼應(yīng)的基礎(chǔ)上有效融為一體[10]。不管是從比較法還是從實(shí)證研究來看,院前院內(nèi)急救一體化都是先進(jìn)、有效的制度,二者的無縫銜接能夠?yàn)槲Ｖ鼗颊郀?zhēng)取寶貴的搶救時(shí)間,提高急救醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)行效率,科學(xué)、有效、合理地利用醫(yī)療資源[11]。

在微觀層面,法律應(yīng)對(duì)特定主體設(shè)立實(shí)施急救行為的義務(wù)以及法律責(zé)任。根據(jù)義務(wù)和責(zé)任的強(qiáng)度,可將該特定主體分為三類:急救中心(站)、急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、急救專業(yè)人員,具有公共服務(wù)性質(zhì)的單位和個(gè)人,一般公眾。第一類主體是院前急救的主要力量,負(fù)有高標(biāo)準(zhǔn)的義務(wù)和責(zé)任。例如,《院前醫(yī)療急救管理辦法》第22、25、37條規(guī)定,急救中心(站)應(yīng)當(dāng)在接到“120”急救呼叫后迅速派出或者從急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院派出救護(hù)車和急救專業(yè)人員,如因指揮調(diào)度或者費(fèi)用等因素拒絕、推諉或者延誤院前醫(yī)療急救服務(wù)的,由衛(wèi)生行政部門處以通報(bào)批評(píng)、警告、撤職、開除等行政法律處罰。第二類主體因其公共服務(wù)性質(zhì)而承擔(dān)一定的院前急救協(xié)助義務(wù),一般限于在急救專業(yè)人員到來之前的緊急救護(hù)、協(xié)助專業(yè)人員救護(hù)、提供必要的急救器械和藥品等。例如,警察在執(zhí)法現(xiàn)場(chǎng)遇到突發(fā)事件造成的人員傷亡等,在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員到來之前,需要警察根據(jù)具體傷情采取緊急措施進(jìn)行救治,警察只能在緊急的狀態(tài)下進(jìn)行基本、簡(jiǎn)單的救治,其不可能取代專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員[12]。第三類主體即為所謂“好撒瑪利亞人”,相應(yīng)的法律規(guī)定被稱為“好人法”。歐洲國(guó)家的好人法側(cè)重于懲罰,將救助作為義務(wù),而美國(guó)的好人法側(cè)重于保護(hù),賦予救助者有限制的豁免權(quán)。我國(guó)院前急救地方立法也有好人法條款,一般將救助規(guī)定為鼓勵(lì)性質(zhì)而非強(qiáng)制義務(wù),且設(shè)立責(zé)任豁免機(jī)制。例如《上海市急救醫(yī)療服務(wù)條例》第42條規(guī)定,鼓勵(lì)具備急救技能的市民,對(duì)急危重患者實(shí)施緊急現(xiàn)場(chǎng)救護(hù),緊急現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)行為受法律保護(hù),對(duì)患者造成損害的,依法不承擔(dān)法律責(zé)任。

(三)保障急救服務(wù)

公益性是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的鮮明特征。習(xí)近平總書記指出:“無論社會(huì)發(fā)展到什么程度,我們都要毫不動(dòng)搖把公益性寫在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的旗幟上,不能走全盤市場(chǎng)化、商業(yè)化的道路?！盵13]102院前急救是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分,同樣應(yīng)當(dāng)保持其公益性?！对呵搬t(yī)療急救管理辦法》第3條規(guī)定,院前醫(yī)療急救是政府舉辦的公益性事業(yè),鼓勵(lì)、支持社會(huì)力量參與。這就要求政府承擔(dān)保障院前急救服務(wù)的積極義務(wù),對(duì)于院前急救服務(wù)的對(duì)象,應(yīng)當(dāng)保障他們可以有效獲得服務(wù);對(duì)于院前急救服務(wù)的實(shí)施者,應(yīng)當(dāng)保障他們能夠履行其法律義務(wù)。

一方面,院前急救服務(wù)作為一種公共產(chǎn)品,應(yīng)當(dāng)由政府進(jìn)行供給,不論社會(huì)成員的收入和購(gòu)買能力如何,都應(yīng)該保證每一位社會(huì)成員在需要院前急救醫(yī)療服務(wù)時(shí),能夠得到及時(shí)、有效的救治[14]。為此,一些地方立法按照人口、面積保障急救服務(wù)的可及性。例如《青島市社會(huì)急救醫(yī)療管理規(guī)定》第15條規(guī)定,按照每4萬常住人口規(guī)劃配備不低于1個(gè)急救單元,農(nóng)村或者較偏遠(yuǎn)地區(qū)急救半徑不超過8千米配備不低于1個(gè)急救單元。在立法的同時(shí)也應(yīng)考慮到院前急救服務(wù)的資源是有限的,如果獲得服務(wù)的成本過低可能會(huì)導(dǎo)致資源被過度使用,使真正需要服務(wù)的公民得不到及時(shí)、有效服務(wù)。因此,《院前醫(yī)療急救管理辦法》和地方立法都規(guī)定患者應(yīng)當(dāng)支付院前急救費(fèi)用。但是,政府必須嚴(yán)格控制費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)并設(shè)立制度,避免公民因費(fèi)用問題享受不到院前急救服務(wù)。

另一方面,在我國(guó),政府及其部門不直接實(shí)施院前急救,而是由院前急救專業(yè)機(jī)構(gòu)及其他負(fù)有院前急救義務(wù)的主體來實(shí)施,因此政府必須采取措施保障這些實(shí)施主體履行其法律職責(zé)。對(duì)于院前急救專業(yè)機(jī)構(gòu)及人員,首要的是經(jīng)費(fèi)保障。《院前醫(yī)療急救管理辦法》第3條規(guī)定,衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。我國(guó)地方性法規(guī)還進(jìn)一步要求地方政府設(shè)立院前急救專項(xiàng)經(jīng)費(fèi),并規(guī)定經(jīng)費(fèi)用途。此外,地方立法(如《西安市急救醫(yī)療管理?xiàng)l例》第38條)還要求地方政府的公安、交通運(yùn)輸、自然資源、人力資源和社會(huì)保障、民政、物價(jià)、教育等部門提供相應(yīng)的院前急救保障措施。例如,自然資源部門應(yīng)保障急救中心等的土地供應(yīng)。最后,不容忽視的是,具有公共服務(wù)性質(zhì)的單位、個(gè)人以及一般公眾也是院前急救的參與主體,政府對(duì)其同樣應(yīng)給予一定的保障措施。在“社會(huì)大急救”的理念下,政府應(yīng)轉(zhuǎn)變思維,為發(fā)動(dòng)群眾參與院前急救、提高急救效率提供制度保障。

三、我國(guó)院前急救立法的制度完善

我國(guó)院前急救立法樹立了合理的價(jià)值目標(biāo),但是相關(guān)制度建設(shè)尚處于起步階段,許多規(guī)則仍需要具體化和進(jìn)一步完善。尤其在以下方面,需要正在制定之中的《院前醫(yī)療急救管理?xiàng)l例》予以關(guān)注,為充分實(shí)現(xiàn)上述價(jià)值目標(biāo)作出努力。

(一)重視患者權(quán)利的平衡保護(hù)

院前急救以保護(hù)公民生命健康權(quán)為主要目標(biāo),院前急救立法的諸多制度也是圍繞此項(xiàng)權(quán)利而展開。但也應(yīng)注意到,隨著公民自主意識(shí)的增強(qiáng),尤其在醫(yī)療領(lǐng)域,由于醫(yī)療事務(wù)具有極強(qiáng)的人身性,患者對(duì)自主選擇權(quán)的訴求愈加凸顯。我國(guó)院前急救立法將保護(hù)的重點(diǎn)置于生命健康權(quán),而對(duì)患者的自主選擇權(quán)有所忽視。本文認(rèn)為,我國(guó)院前急救立法應(yīng)重視對(duì)患者自主選擇權(quán)的規(guī)范,促進(jìn)患者權(quán)利的平衡保護(hù),為急救人員處理相關(guān)倫理難題提供法律依據(jù)。

首先,應(yīng)尊重患者對(duì)是否接受特定急救方式的選擇權(quán)。雖然我國(guó)《民法典》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》已經(jīng)將患者知情同意確立為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重要原則,但是急救的緊迫性以及對(duì)生命安全的強(qiáng)調(diào)使得立法者忽視了該原則在院前急救中的適用性?？v觀我國(guó)院前急救立法,尚無條款賦予患者拒絕特定急救行為的權(quán)利。一方面,從法理而言,不管客觀情境如何,即便在緊急狀態(tài)下,患者本人意愿仍決定了醫(yī)療行為應(yīng)否施行,只是當(dāng)患者因突發(fā)疾病無法表達(dá)時(shí),急救人員才可推定患者同意而實(shí)施醫(yī)療介入,但如果存在患者的明確拒絕表示,則急救人員不得強(qiáng)制醫(yī)療。我國(guó)院前急救立法未規(guī)定此項(xiàng)選擇權(quán),一是立法者可能認(rèn)為既然患者已經(jīng)呼叫了急救電話,那么就推定患者同意急救;二是可能認(rèn)為需要急救的患者一般無能力作出決定。但實(shí)際上,呼叫急救電話的并非一定是患者本人,還可能是陌生人。即便是患者本人呼叫急救,也不意味著其同意一切急救行為,對(duì)于心肺復(fù)蘇、輸血等方式,患者可能因?yàn)槟撤N原因不愿接受。另一方面,雖然存在患者因突發(fā)疾病而喪失表意能力的情況,但這并不意味著可以直接取消其醫(yī)療自主權(quán),患者預(yù)先在有能力時(shí)表達(dá)的意愿以及在此基礎(chǔ)上作出的DNR醫(yī)囑都應(yīng)具備法律效力。綜上,我國(guó)院前急救立法不應(yīng)完全忽視患者對(duì)其作出規(guī)定急救行為的自主決定權(quán),而應(yīng)當(dāng)合理平衡其與生命健康權(quán)的關(guān)系。故建議增加相應(yīng)條款,如:“急救人員需要實(shí)施特殊急救醫(yī)療措施的,應(yīng)當(dāng)取得患者或者其家屬的同意;現(xiàn)場(chǎng)不能取得患者或者其家屬意見的,可以立即實(shí)施相應(yīng)的急救醫(yī)療措施,除非患者事先明確拒絕急救行為或者存在不予急救的醫(yī)囑?！?/p>

其次,應(yīng)明確患者對(duì)醫(yī)院的選擇權(quán)及其限度?！对呵搬t(yī)療急救管理辦法》第23條規(guī)定,急救中心(站)和急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照就近、就急、滿足專業(yè)需要、兼顧患者意愿的原則,將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治。該條僅規(guī)定“兼顧”患者意愿,并將其置于最后順位,不僅容易造成患者自主選擇權(quán)被忽視,而且由于條文過于簡(jiǎn)單而不具有明確的指引性。因此,應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的醫(yī)院選擇權(quán)進(jìn)行具體設(shè)計(jì)。從私法角度而言,患者選擇哪家醫(yī)院接受救治是其締約自由,應(yīng)保障其在充分了解風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上選擇醫(yī)院的權(quán)利。同時(shí),院前急救涉及國(guó)家保護(hù)公民生命的職責(zé),而院前急救資源是有限的,這就有必要通過公法介入限制患者的選擇權(quán)。因此,院前急救立法一方面應(yīng)當(dāng)明確患者及其家屬選擇醫(yī)院的權(quán)利,急救人員在履行風(fēng)險(xiǎn)告知程序后應(yīng)遵從患方的選擇;另一方面,應(yīng)當(dāng)設(shè)立選擇權(quán)的例外條款,規(guī)定急救人員可以不遵從患方之選擇的情形,這些情形應(yīng)是基于對(duì)患者生命健康權(quán)的保護(hù),可按照“就近、就急、滿足專業(yè)需要”來設(shè)定具體情形。這種“原則+例外”的條款設(shè)計(jì)不僅可以平衡保護(hù)患者生命健康權(quán)和自主選擇權(quán),還可對(duì)急救人員形成約束,化解目前存在的救護(hù)車為“搶病源”而將患者運(yùn)至利益相關(guān)醫(yī)院的現(xiàn)象。建議條文制定為“患者或其近親屬可以選擇救治醫(yī)療機(jī)構(gòu),急救人員應(yīng)當(dāng)告知其可能存在的風(fēng)險(xiǎn),經(jīng)患者或者其近親屬簽字確認(rèn)后,將患者送往其指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但有下列情形之一的,由急救人員決定送往相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治:(一)患者病情危急,有生命危險(xiǎn)的;(二)患者或者其近親屬指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與急救現(xiàn)場(chǎng)距離過遠(yuǎn),可能嚴(yán)重延誤救治的;(三)患者或者其近親屬指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)的救治條件或者能力的;(四)法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形?！?/p>

(二)建立急救行為的銜接機(jī)制

當(dāng)前院前急救法制日益重視急救行為的整體性,尤其是院前急救與院內(nèi)急救的銜接,其對(duì)節(jié)約急救時(shí)間、提高急救效率具有重要意義。美國(guó)、法國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了院前院內(nèi)急救一體化,而我國(guó)由于大多數(shù)城市和地區(qū)的院前急救體系和院內(nèi)急救體系屬于各自獨(dú)立運(yùn)行、各自發(fā)展的狀態(tài),再加上重視不夠、缺乏溝通、交接制度不統(tǒng)一、信息技術(shù)落后等原因,我國(guó)院前與院內(nèi)尚未形成有效的銜接機(jī)制[15]。缺少完備的銜接機(jī)制會(huì)導(dǎo)致一系列問題,最終延誤患者的救治。典型的是很多城市發(fā)生的“壓床”問題,即救護(hù)車將患者送到醫(yī)院,由于床位緊張等原因,無法及時(shí)交接,救護(hù)車只能把擔(dān)架床“借”給醫(yī)院,導(dǎo)致不少救護(hù)車積壓在醫(yī)院,患者下不了救護(hù)車床,“壓床”直接影響了救護(hù)車的周轉(zhuǎn)效率[16]。上海就曾有過較嚴(yán)重的“壓床”問題,急救車出車10次至少“壓床”5次,患者只好躺在擔(dān)架上,擔(dān)架被占,急救車便沒法繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn),甚至出現(xiàn)急救車因被“壓床”1小時(shí)后才趕到急救現(xiàn)場(chǎng),而患者已經(jīng)去世[17]。這些問題與我國(guó)院前急救立法缺乏完善的院前院內(nèi)銜接機(jī)制有很大關(guān)系。例如我國(guó)《院前醫(yī)療急救管理辦法》對(duì)院前院內(nèi)急救銜接沒有作出任何規(guī)定。近年來我國(guó)一些城市已經(jīng)注意到此問題,其地方立法相應(yīng)規(guī)定了銜接制度,但是相關(guān)條款設(shè)計(jì)仍較為簡(jiǎn)單、不夠周延,可能影響其對(duì)實(shí)踐的指導(dǎo)作用。

由于我國(guó)院前急救機(jī)構(gòu)與醫(yī)院在法律性質(zhì)上同屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu),相互沒有隸屬關(guān)系,無法通過行政手段實(shí)現(xiàn)交接,因此必須通過法律制度設(shè)立銜接機(jī)制,并為相關(guān)主體設(shè)定法律義務(wù)。本文認(rèn)為,該銜接機(jī)制至少應(yīng)當(dāng)包括以下方面:第一,關(guān)于院前院內(nèi)銜接的原則性要求,建議規(guī)定:“急救中心與院內(nèi)急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立工作銜接機(jī)制,實(shí)現(xiàn)信息互通和業(yè)務(wù)協(xié)同。”第二,通知與準(zhǔn)備,即院前急救人員接到患者后,應(yīng)立即將患者的病情等信息通知醫(yī)院,并要求醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備,建議規(guī)定:“急救人員接到患者后,應(yīng)當(dāng)立即聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向其告知患者的有關(guān)情況。接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情相關(guān)信息,做好接收患者的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作?！钡谌?交接程序,應(yīng)規(guī)定急救人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方及時(shí)交接的義務(wù),交接的形式,交接的內(nèi)容,以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得留滯急救設(shè)備的義務(wù)。建議條文制定為:“患者被送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)后,急救人員應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員交接患者病情、初步診療和用藥情況等信息,并按照規(guī)定填寫、保存書面交接單。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在十五分鐘內(nèi)完成與急救人員的交接手續(xù),不得以任何理由拒絕、拖延、推諉,不得留滯急救車輛以及車載設(shè)備、設(shè)施、器械?！钡谒?對(duì)交接工作的監(jiān)督,建議規(guī)定:“衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)交接工作情況的監(jiān)督和考核?！?/p>

(三)明確院前急救的相關(guān)法律責(zé)任

為了規(guī)范急救行為,我國(guó)院前急救立法對(duì)特定主體設(shè)置了實(shí)施特定急救行為的義務(wù)。與之不相匹配的是,對(duì)于違反義務(wù)的相應(yīng)法律責(zé)任的規(guī)定不夠全面,因而有進(jìn)一步完善的必要。

第一,應(yīng)明確醫(yī)院的行政責(zé)任。在院前院內(nèi)銜接過程中,作為院內(nèi)急救機(jī)構(gòu),醫(yī)院負(fù)有及時(shí)從院前急救人員處接收患者的義務(wù)。如果違反該義務(wù),例如無故拒絕、拖延交接,則醫(yī)院理應(yīng)承擔(dān)行政法律責(zé)任。院前急救機(jī)構(gòu)與醫(yī)院沒有隸屬關(guān)系,如果法律不對(duì)醫(yī)院違反交接義務(wù)的行為作出責(zé)任規(guī)定,那么醫(yī)院作為被請(qǐng)求方,就可能有恃無恐地以各種理由推諉交接,造成急救秩序的紊亂。但是,我國(guó)院前急救立法對(duì)該責(zé)任有所忽視。例如,《武漢市院前醫(yī)療急救條例》雖然在第21條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即對(duì)急、危、重傷病員進(jìn)行救治,對(duì)急救站送達(dá)的傷病員不得以任何理由拒絕和推諉”,但是在法律責(zé)任一章卻沒有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反該義務(wù)的責(zé)任作出任何規(guī)定。建議立法對(duì)交接過程中的違法行為進(jìn)行懲戒,可規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕、拖延、推諉患者交接,或者無故占用救護(hù)車的設(shè)施、設(shè)備的,由衛(wèi)生健康行政部門予以警告,并處一定數(shù)額的罰款?！?/p>

第二,應(yīng)確立公共服務(wù)單位及人員的行政責(zé)任。我國(guó)院前急救地方立法通常規(guī)定某些具有公共服務(wù)性質(zhì)的單位和人員承擔(dān)一定的院前急救義務(wù)?？v觀這些地方立法,關(guān)于行政責(zé)任的規(guī)定幾乎都是針對(duì)院前急救專業(yè)機(jī)構(gòu),未見對(duì)公共服務(wù)主體違反急救義務(wù)作出責(zé)任規(guī)定。例如,《南京市院前醫(yī)療急救條例》第20條規(guī)定“警察、消防員、乘務(wù)員、養(yǎng)老服務(wù)人員、保安人員、導(dǎo)游等公共服務(wù)人員,應(yīng)當(dāng)定期接受急救知識(shí)和技能培訓(xùn),發(fā)現(xiàn)需要急救的患者時(shí)主動(dòng)救護(hù)”,但是在該條例的法律責(zé)任章卻沒有關(guān)于此類公共服務(wù)人員不履行施救的責(zé)任規(guī)定。這是不合理的,可能造成這些主體怠于履行其法律義務(wù)。例如,在“南航事件”中,飛機(jī)的機(jī)組人員就推脫對(duì)突發(fā)疾病患者的急救,耽誤了救援時(shí)間[18]。因此建議規(guī)定,負(fù)有院前急救協(xié)助義務(wù)的公共服務(wù)單位和人員因怠于履行急救義務(wù),造成延誤急救的,由衛(wèi)生健康行政部門予以警告,并處一定數(shù)額的罰款。

第三,應(yīng)完善院前急救的民事責(zé)任條款。院前急救的三類行為主體都有可能因過錯(cuò)造成患者損害。就院前急救專業(yè)機(jī)構(gòu)及人員而言,過錯(cuò)行為至少包括:在調(diào)度階段,負(fù)責(zé)院前急救呼叫的急救中心對(duì)患者提供錯(cuò)誤的緊急傷病咨詢或者怠于派遣救護(hù)車;在反應(yīng)階段,救護(hù)車在接到調(diào)度指令后怠于出車或因過錯(cuò)造成到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間過長(zhǎng);在現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)階段,急救人員違反急救操作規(guī)范或延誤現(xiàn)場(chǎng)救治;在送往醫(yī)院階段,救護(hù)車違法選擇不適當(dāng)?shù)尼t(yī)院導(dǎo)致急救延誤;在院前院內(nèi)銜接階段,接診醫(yī)院拒絕、推諉、拖延交接患者。以上這些過錯(cuò)行為造成患者病情延誤或加重甚至死亡等損害的,急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。就依法負(fù)有院前急救協(xié)助義務(wù)的公共服務(wù)單位及人員而言,如其怠于履行其義務(wù),造成患者受到病情延誤等損害的,則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。就自愿提供救助的一般公眾而言,也有可能因其重大過錯(cuò)行為造成患者不應(yīng)有的損害,應(yīng)對(duì)此承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。對(duì)于上述民事責(zé)任,《院前醫(yī)療急救管理辦法》沒有任何規(guī)定,只有我國(guó)部分地方立法存在相關(guān)規(guī)定。不少院前急救地方立法規(guī)定了針對(duì)一般公眾自愿提供急救的“好人法”,典型的是前述《上海市急救醫(yī)療服務(wù)條例》第42條。其有待完善之處一是需要明確免責(zé)條件,建議對(duì)救助者設(shè)立有限制的豁免權(quán),規(guī)定因過失導(dǎo)致受害者的病情惡化,救助者不承擔(dān)賠償責(zé)任,除非因故意或重大過失[19];二是需要明確救助者被免責(zé)后,患者的損失由誰(shuí)來承擔(dān),建議此情況下通過建立專項(xiàng)社會(huì)補(bǔ)償基金由社會(huì)分擔(dān)。除了針對(duì)一般公眾的民事責(zé)任條款,其他急救行為主體的民事責(zé)任僅被少數(shù)地方立法所規(guī)定?！赌暇┦性呵搬t(yī)療急救條例》第49條規(guī)定,市急救中心、急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療急救過程中因過錯(cuò)造成患者損害的,應(yīng)當(dāng)依照相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。但是該條規(guī)定僅針對(duì)院前急救專業(yè)機(jī)構(gòu)及其人員,未規(guī)定院內(nèi)急救機(jī)構(gòu)(即接診醫(yī)院)和公共服務(wù)單位及人員的民事責(zé)任。而《北京市院前醫(yī)療急救服務(wù)條例》第61條規(guī)定,院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)、院內(nèi)醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)及其工作人員在院前醫(yī)療急救服務(wù)工作中對(duì)患者合法權(quán)益造成損害的,應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)民事責(zé)任。該條規(guī)定就涵蓋了院內(nèi)急救機(jī)構(gòu)的責(zé)任,但是仍遺漏了公共服務(wù)單位及人員的責(zé)任。因此,應(yīng)當(dāng)對(duì)院前急救民事責(zé)任進(jìn)行全面規(guī)定,建議除了“好人法”以外,還應(yīng)規(guī)定:院前急救機(jī)構(gòu)、接診醫(yī)院及其工作人員,以及負(fù)有院前急救協(xié)助義務(wù)的公共服務(wù)單位和人員,在院前急救過程中對(duì)患者合法權(quán)益造成損害的,應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)民事責(zé)任。

(四)健全對(duì)院前急救服務(wù)受眾和實(shí)施者的雙重保障機(jī)制

基于院前急救的公益性,政府應(yīng)當(dāng)對(duì)公民獲得院前急救服務(wù)提供堅(jiān)實(shí)保障,還應(yīng)保障院前急救服務(wù)實(shí)施者能夠有效履行其法律義務(wù)。建立這種雙重保障機(jī)制是政府的職責(zé),應(yīng)當(dāng)被院前急救立法所明確規(guī)定。

在對(duì)院前急救服務(wù)受眾的保障方面,我國(guó)立法設(shè)立了較多制度,如急救站按人口面積配置、統(tǒng)一院前急救專用呼叫號(hào)碼、急救知識(shí)的宣傳教育等,但是仍有亟待完善的地方。其中最突出的問題是,我國(guó)大多數(shù)地區(qū)尚沒有將院前急救費(fèi)用納入醫(yī)保范圍。作為醫(yī)療服務(wù),院前急救、住院治療、院后康復(fù)是一體的,但一直以來我國(guó)的醫(yī)保政策只涵蓋住院治療,這樣的制度斷裂使公民的醫(yī)保福利縮水,也會(huì)造成公民因費(fèi)用問題降低對(duì)院前急救服務(wù)的體驗(yàn)感和認(rèn)可度。雖然北京、杭州等發(fā)達(dá)地區(qū)的院前急救條例已經(jīng)明確將院前急救費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍,但是在尚未作出如此規(guī)定的地區(qū),院前急救費(fèi)用依然會(huì)成為民眾的一大看病負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保障應(yīng)當(dāng)平等、普惠,無論一個(gè)人生活在偏遠(yuǎn)地區(qū)還是發(fā)達(dá)地區(qū),其所享受的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)一致。因此,建議將院前急救入醫(yī)保進(jìn)行全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范,在將來的《院前醫(yī)療急救管理?xiàng)l例》中進(jìn)行明確規(guī)定。

在對(duì)院前急救實(shí)施者的保障方面,我國(guó)立法也有需要進(jìn)一步完善之處。首先,對(duì)于院前急救專業(yè)機(jī)構(gòu)及人員,《院前醫(yī)療急救管理辦法》僅要求衛(wèi)生行政部門建立經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制,而對(duì)其他部門的保障措施只字未提,其原因在于該辦法是國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的部級(jí)規(guī)章,立法位階較低,其難以要求其他部委提供相應(yīng)的保障措施。雖然院前急救主要由衛(wèi)生健康部門來主管,但是院前急救的順利實(shí)施必須由各部門配合才能完成,因此在國(guó)家層面沒有規(guī)定的情況下,一些地區(qū)通過地方人大或政府制定的地方性法規(guī)或規(guī)章來要求其他政府部門采取院前急救保障措施。但是,在沒有設(shè)立相關(guān)規(guī)定的地區(qū),其他部門的保障措施就無法可依。因此,建議我國(guó)提升院前急救立法的位階,加快推進(jìn)出臺(tái)《院前醫(yī)療急救管理?xiàng)l例》,并明確要求各政府部門有義務(wù)提供相應(yīng)的院前急救保障措施。其次,對(duì)于負(fù)有院前急救協(xié)助義務(wù)的公共服務(wù)單位及人員,政府也應(yīng)為其提供相應(yīng)的保障。如果欠缺此種保障,將直接影響院前急救效果。例如,自動(dòng)體外除顫儀(AED)等急救設(shè)備價(jià)格不菲,如果沒有相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)保障,公共服務(wù)單位可能不愿購(gòu)買。由于公共服務(wù)單位例如車站、景區(qū)等,不是公益性組織也非政府部門,而是自負(fù)盈虧的單位,完全讓其自行承擔(dān)院前急救相關(guān)費(fèi)用并不合理。因此建議規(guī)定,政府應(yīng)當(dāng)為負(fù)有院前急救協(xié)助義務(wù)的公共服務(wù)單位和人員提供經(jīng)費(fèi)、設(shè)備、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等保障。最后,對(duì)于一般公眾,其沒有院前急救的法定義務(wù),但如果其自愿提供院前急救,政府可以采用物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)、精神嘉獎(jiǎng)等形式進(jìn)行事后保障。建議規(guī)定,對(duì)在院前急救事業(yè)中作出顯著成績(jī)的單位和個(gè)人,由衛(wèi)生健康行政部門予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

四、結(jié)語(yǔ)

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》規(guī)定,要加強(qiáng)健康法治建設(shè),加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域法律法規(guī)的立法和修訂工作,到2030年要實(shí)現(xiàn)“有利于健康的政策法律法規(guī)體系進(jìn)一步健全”的目標(biāo)。顯然,院前急救立法是健康法治建設(shè)的重要一環(huán)。當(dāng)前,我國(guó)已經(jīng)圍繞《院前醫(yī)療急救管理辦法》以及相關(guān)地方立法初步建立了院前急救制度體系,并樹立了科學(xué)合理的立法價(jià)值目標(biāo)。下一階段的任務(wù)應(yīng)當(dāng)是對(duì)標(biāo)院前急救立法價(jià)值目標(biāo),總結(jié)現(xiàn)行立法存在的問題,吸收地方立法的有益經(jīng)驗(yàn),著重在維護(hù)患者權(quán)利、規(guī)范急救行為、保障急救服務(wù)三大方面完善制度規(guī)則,加緊出臺(tái)一部能夠促進(jìn)急救醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的《院前醫(yī)療急救管理?xiàng)l例》,為實(shí)現(xiàn)人民健康貢獻(xiàn)法治力量。