蔣天翔 謝雨欣 司鵬飛

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江杭州 310053

2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V州中醫(yī)院 廣東廣州 510000

3 浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 浙江杭州 310053

朱丹溪，名震亨，金元四大家之一，滋陰學(xué)派代表人物。丹溪幼時(shí)研儒學(xué)并深精“素難”，不惑而志于求醫(yī)。師從羅知悌，故繼承河間之旁，亦別通補(bǔ)土、攻邪等各家學(xué)說(shuō)，融會(huì)貫通，奉滋陰大法為圭臬，提出“陽(yáng)有余陰不足”“氣常有余，血常不足”等理論，并注重以氣血痰郁論治雜病。在痹證治療方面尤有獨(dú)見(jiàn)，首命“痛風(fēng)”之名，并以風(fēng)濕熱為其主要病機(jī)。痹證以肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、酸楚、重著、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形及活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)[1]。自《內(nèi)經(jīng)》論痹證，“風(fēng)寒濕邪三氣雜至，合而為痹也”，世人皆以風(fēng)寒濕三氣侵襲人體而病痹?！秱摗贰督饏T要略》《千金要方》等漢唐醫(yī)著承《內(nèi)經(jīng)》之說(shuō)，多將祛風(fēng)除濕、散寒止痛為痹證治療大法。直至金元時(shí)期，丹溪提出濕熱痹概念，以風(fēng)濕熱邪氣亦能襲人而致痹。其單撰一篇《痛風(fēng)論》，論述風(fēng)濕熱邪可致痹證，并貫穿滋陰理論，使后世在論述濕熱痹時(shí)有據(jù)可循。深入挖掘丹溪濕熱痹辨證施治理論，對(duì)傳承朱丹溪學(xué)術(shù)思想及提供臨床診療思路頗有意義。

1 丹溪“痛風(fēng)”實(shí)為“痹證”

丹溪辨治“痛風(fēng)”的內(nèi)容散見(jiàn)于《格致余論》《丹溪治法心要》《金匱鉤玄》《脈因證治》，以及《丹溪心法》等書(shū)著中。其中，描述痛風(fēng)癥狀有“兩腿痛甚，動(dòng)則甚痛”“夜則痛甚”（《格致余論·痛風(fēng)論》）；“走注疼痛，或麻木不遂，或半身痛”“腳軟，骨疼或膝腫”（《丹溪治法心要·痛風(fēng)》）；“四肢百節(jié)走痛”（《金匱鉤玄·卷第二·痛風(fēng)》）；“痛有常處，其痛處赤腫灼熱，或渾身壯熱”（《丹溪心法·痛風(fēng)》）。觀丹溪述痛風(fēng)之癥，既有疼痛有定處且夜甚的寒痹之證，又有四肢百節(jié)走痛的風(fēng)痹之證，亦有麻木不遂的著痹之證和痛處赤腫灼熱的熱痹之證，顯然，“痛風(fēng)”指代痹證，其名癥相符，以痛為主癥，兼麻木不遂、腫脹等[2]。

2 丹溪濕熱痹辨證法探析

朱丹溪注重素體，綜合考慮自然、社會(huì)與個(gè)體因素，為辨證奠定了基礎(chǔ)。丹溪言濕熱痹，四肢百節(jié)走痛，大率有血虛、痰瘀、風(fēng)濕熱等，筆者從此三機(jī)出發(fā)略發(fā)芻蕘之言，拋磚引玉。

2.1 血虛證：丹溪提出“陽(yáng)常有余，陰常不足”“氣常有余，血常不足”之論，認(rèn)為陰血難成易虧，如《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》記載“人之情欲無(wú)涯，此難成易虧之陰氣”，時(shí)人情欲太過(guò)，或又性情急躁，而致氣郁不舒，傷陰化火，陰血虧虛。金元時(shí)期對(duì)外交流頻繁，香料藥物、辛溫發(fā)散之藥?，F(xiàn)于處方之中[3]。且《局方》廣傳，醫(yī)家不重醫(yī)理鉆研，即方用藥，藥用多辛溫燥烈，故丹溪在《局方發(fā)揮》中反對(duì)“一方通治諸病”之弊，“《局方》用藥多是溫補(bǔ)”，燥烈之藥最易傷人陰液。在素體陰虛血虧、陽(yáng)亢有熱的狀態(tài)下，若再處辛溫燥烈之品，則有以火濟(jì)火、劫卻陰精之弊，恐傷人陰，動(dòng)絡(luò)傷血。素體陰虧而現(xiàn)血虛之證，故丹溪辨證濕熱痹證時(shí)，總以血虛證為基而兼辨他證。此本為痹證，固有疼痛?！睹}因證治·痹》中引華佗論痹：血痹者，左寸脈結(jié)而不流利。血虛者，脈當(dāng)細(xì)弱，日久而影響于氣，故而氣痹，正氣衰，邪氣勝，留于上則胸腹痛而不能食，注于下則腰腳重而不能行，壅則痛，流則麻，右寸脈沉而遲澀。以脈為眼，可定血虛。

2.2 痰瘀證：丹溪以痰證變化多端，無(wú)一定證，以為喘、嘔、眩暈、痛腫、背心一片常冰冷、四肢麻木不仁等癥均為痰作祟。臨床上痰可為病理產(chǎn)物，亦可為致病因素，故有因病生痰或因痰致病二者，亦致痰證所現(xiàn)紛繁之癥。瘀與痰一結(jié)，更是變幻莫測(cè)。東方之域，天地之所始生也。眾人傍東海而居，喜食魚(yú)鹽之品，《素問(wèn)·異法方宜論》中點(diǎn)出“魚(yú)者使人熱中，鹽者勝血”，食魚(yú)鹽之品，熱從中生，相火妄動(dòng)，脾胃得傷，濕熱易生。氣為血之帥，氣能化血而生，運(yùn)血而行。若氣機(jī)失調(diào)，眾血難生、難行，或氣虛無(wú)力行血，血行凝滯為瘀；或又因濕阻氣機(jī)，少陽(yáng)氣機(jī)斡旋受阻，氣弗能行津化津，水濕內(nèi)生，津液凝聚為痰，痰與瘀相互交阻，痹阻經(jīng)絡(luò)，而生痹痛。臨床之中，首以素體為本，或地處東南，或嗜食肥甘，或脾胃本虛，運(yùn)化無(wú)力云云，皆致素體易生痰濕，流注全身。有痰亦當(dāng)化瘀，血不利則為痰，痰留不行，瘀滯乃生。因痰瘀證所現(xiàn)之癥變幻多端，多無(wú)具體可尋，痹證發(fā)于素體陰虛者，血熱內(nèi)生，灼熱成瘀，與痰氣膠結(jié)，穢濁凝滯，故骨節(jié)痛甚。筆者認(rèn)為，應(yīng)遵《丹溪心法·痰》所述：病人諸藥不效，關(guān)脈伏而大者，痰也。若遍服湯藥不愈，仍以脈為眼目，而辨其為痰瘀互結(jié)以探效。

2.3 風(fēng)濕熱證：丹溪之前，醫(yī)家痹證與痿證多分辨模糊，以脾胃氣虛弱而傷于風(fēng)邪為病機(jī)，《諸病源候論》詳盡痹證“故令身體手足不隨也”，丹溪名“痛風(fēng)”，棄“痹”不用，立“風(fēng)濕熱”為其主要病機(jī)。于辨證過(guò)程中，丹溪多重視病因辨證，《格致余論·痛風(fēng)論》中言：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛；夜則痛甚，行于陰也，治法以辛熱之劑，流散寒濕，開(kāi)發(fā)腠理，其血得行，與氣相和，其病自安?！标幯鼰幔序v血分，與多種外邪相合，故而濕熱痹證乃成。丹溪從古人論痹以風(fēng)邪為因的局限中跳出，關(guān)注濕熱對(duì)痹證形成的影響，如此則擴(kuò)大了對(duì)痹證治療的辨證思路，使得臨床用藥更為精準(zhǔn)，兼顧內(nèi)容更為廣泛。丹溪提出風(fēng)濕熱痹時(shí)，并未擯棄《內(nèi)經(jīng)》風(fēng)寒濕三氣致痹理論，依然遵循《內(nèi)經(jīng)》之旨，故而于臨床辨證過(guò)程中，不可偏頗，固守濕熱痹理論而不識(shí)風(fēng)寒濕之證。

3 丹溪濕熱痹施治法探析

筆者從丹溪著作中提煉出以祛風(fēng)清熱燥濕、化痰散瘀、滋陰養(yǎng)血、重視引經(jīng)等大法療愈濕熱痹證。

3.1 反對(duì)燥熱傷陰：丹溪以“陽(yáng)常有余，陰常不足”為理論基礎(chǔ)，辨治多種疾病，反對(duì)膏粱厚味和服食烏附金石丹劑等燥烈藥物，于風(fēng)濕熱痹治療尤為如此。其在《格致余論·痛風(fēng)論》中論鄰人用草藥研酒飲之，而痹證亦盡愈，而丹溪認(rèn)為應(yīng)當(dāng)忌用采石絲、過(guò)山龍等燥熱劫陰之品，痹病輕淺者，痰濕得燥而開(kāi)，熱血得熱則行，但若病深血少者，唯恐“愈劫愈虛，愈劫愈深”以致流弊無(wú)窮。丹溪燥熱劫陰的思想對(duì)后世治痹有重要啟發(fā)。國(guó)醫(yī)大師路志正融丹溪之說(shuō)，提出“持中央，運(yùn)四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤(rùn)燥，納化?！钡膶W(xué)術(shù)思想，而“顧潤(rùn)燥”為其理論之機(jī)。路老在其著作中常告誡：痹證辨治過(guò)程中，不宜過(guò)用烏、附、辛等大辛大熱之剛藥，以免助熱生火加重病情［4］。

3.2 祛風(fēng)清熱利濕：朱丹溪治療濕熱痹的首要治法便是祛風(fēng)清熱利濕，以潛行散和二妙散為其代表方?！皾撔猩ⅰ睘閱挝饵S柏研服，以“潛行”為名而突出黃柏善行走、通關(guān)節(jié)之效。丹溪繼承李東垣相關(guān)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，繼承論治重脾胃元?dú)獾乃枷?，少用大苦大寒之品以清熱利濕，而僅取單味黃柏以祛風(fēng)濕熱，中堅(jiān)陰之的。黃柏使得陰火去而元?dú)鈴?fù)，引妄動(dòng)之相火歸于原位，病則自安。在《格致余論·痛風(fēng)論》所提到的3個(gè)病例中，均以潛行散療濕熱之邪。痛風(fēng)感受濕熱之邪，濕性趨下，極易傷及下肢關(guān)節(jié)，濕與熱結(jié)，使關(guān)節(jié)腫脹疼痛。黃柏入腎，可治療腳膝痿軟，善清下焦?jié)駸崆也粋?。“潛行散”在后世并未廣泛應(yīng)用，但其治療思路啟發(fā)后世醫(yī)家，故吳鞠通在丹溪濕熱痹理論基礎(chǔ)上創(chuàng)立了加減木防己湯、中焦宣痹湯等著名清熱利濕方劑以治療濕熱痹證。丹溪又創(chuàng)二妙散，以蒼術(shù)和黃柏入藥，后人在此基礎(chǔ)上演化出三妙丸、四妙丸，治療濕熱下注之證?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》記載“蒼術(shù)，治上中下濕疾，皆可用之”，蒼術(shù)燥性不強(qiáng)，然所及臟腑經(jīng)絡(luò)廣泛，祛除風(fēng)濕效佳，其既可行中焦脾土，又可入下焦肝腎?！吧n術(shù)妙于燥濕，黃柏妙于去熱”，蒼術(shù)助黃柏清熱燥濕而熱無(wú)濕結(jié)，火熱速祛，蒼術(shù)得黃柏瀉相火之熱而濕中無(wú)熱，濕邪難留。兩者相須為用，且互制其苦寒或溫燥之性，又可防敗胃?jìng)蛑荨?/p>

3.3 化痰散瘀：痰、瘀作為痛風(fēng)濕熱之邪的病理產(chǎn)物，丹溪在清利濕熱中常透露化痰散瘀之意?！督饏T鉤玄·卷第二·痛風(fēng)》中有一痛風(fēng)主方，但未有方名，有醫(yī)家提出此為痛風(fēng)通治方[5]。本方由蒼術(shù)、川芎、白芷、南星、當(dāng)歸、酒黃芩六味藥組成，以蒼術(shù)燥濕，川芎、當(dāng)歸活血散瘀，白芷散風(fēng)寒，南星燥濕，黃芩清熱，寥寥六味將濕熱痰瘀四大主因囊括其中，為丹溪治療痛風(fēng)病的核心處方。在此基礎(chǔ)上又衍而得上中下痛風(fēng)方，以南星、川芎、白芷、桃仁、神曲、桂枝、防己、龍膽、蒼術(shù)、黃柏、紅花、羌活、威靈仙組成。其中川芎、桃仁、紅花入血分，活血行血，血虛者加芎、歸之類(lèi)以養(yǎng)陰血，以竭燥傷陰血之弊。南星善走經(jīng)絡(luò)，燥濕化痰，祛除痰濁，南星雖燥，然其不過(guò)傷陰血，祛邪氣而不傷正氣，于痹證之中尚可多用。蒼術(shù)燥濕化痰之效，丹溪言“許學(xué)士用蒼術(shù)治痰飲成窠囊，一邊行，極效”，朱丹溪受許叔微先生影響，借蒼術(shù)化痰濕，用藥嚴(yán)謹(jǐn)。全方對(duì)風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等多種邪氣針對(duì)性治療，尤其是痰、瘀，開(kāi)痹證化痰散瘀之先河。汪昂稱(chēng)贊本方有“疏風(fēng)以宣于上，瀉熱利濕以泄于下，活血燥痰消滯以調(diào)其中，所以能兼治而通用也”之妙。丹溪雖喜用二陳湯治痰證，但從濕熱痹證醫(yī)案中看，丹溪用之較少，故不細(xì)加論述。丹溪又言，痛甚者加生姜汁，熱辣服之，由重用生姜汁推測(cè)，取生姜治痰之功，此痛甚當(dāng)為痰熱膠著，關(guān)節(jié)精氣不利，不養(yǎng)不榮故而痛甚，亦取生姜可有通陽(yáng)之功，雖為熱痹，當(dāng)少佐辛溫之藥以透散熱邪，如國(guó)醫(yī)大師朱良春取丹溪運(yùn)用生姜之意，于痹證之中少用細(xì)辛，取其宣通經(jīng)隧，沖開(kāi)蘊(yùn)結(jié)濕熱［6］。

3.4 滋陰養(yǎng)血：朱丹溪為滋陰派代表人物，論述濕熱痹時(shí)，常以血為論證之的，體現(xiàn)其注重保護(hù)陰血的思想。濕熱痹治療固可以辛熱發(fā)散之品為主，行開(kāi)發(fā)腠理之效，使血行得暢，此不失為一良法。然丹溪另辟蹊徑，重陰血而愈痹證。如東陽(yáng)傅文醫(yī)案：其人“年逾六十，性急作勞，患兩腿痛甚，動(dòng)則痛甚”，丹溪辨其血虛，遂以四物為底，補(bǔ)血溫血，以一味潛行散去下焦之濕熱，驗(yàn)方良效?！叭缡萑酥w痛，是血虛，宜四物加防風(fēng)、羌活。如瘦人性急躁而肢節(jié)疼，發(fā)熱，是血熱，宜四物加黃芩、酒炒黃柏”，《丹溪心法·卷四·痛風(fēng)》這段提示丹溪從血分論治，結(jié)合患者體質(zhì)因素，瘦人多虛，從血虛考慮，以四物湯為底方補(bǔ)血養(yǎng)陰，兼祛風(fēng)大法，佐用防風(fēng)、羌活等；而又瘦人性情急躁，內(nèi)多有火，肢節(jié)腫脹熱疼，故于四物湯之上更伍黃芩、黃柏清熱燥濕，濕祛而陰未傷，血補(bǔ)而風(fēng)濕俱除。四物湯為補(bǔ)血經(jīng)典方劑，由熟地、川芎、白芍、當(dāng)歸四味藥組成，補(bǔ)而不滯，滋而不膩，共成補(bǔ)血調(diào)血之功。丹溪重視濕熱痹證發(fā)展全過(guò)程的陰血狀態(tài)，在清熱利濕、化痰散瘀時(shí)，仍不忘養(yǎng)血和血，實(shí)乃養(yǎng)陰之大家也。

3.5 重視引經(jīng)：痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走通是也。丹溪繼承易水學(xué)派用藥習(xí)慣，重視引經(jīng)，臨床多效。痛在上者，取羌活、威靈仙、桂枝等藥，以其多為風(fēng)藥，清揚(yáng)宣散，以行上部，桂枝者味淡，橫行手臂，亦可領(lǐng)南星、蒼術(shù)至痛處；在下者，佐牛膝、防己、木通、黃柏等，以其藥有下達(dá)之性，到達(dá)患處，發(fā)揮作用。據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，更為特色者，血虛者，丹溪佐用桃仁、紅花，并非僅取其活血化瘀之效，更有引藥入血分之效，如此可療效大增，應(yīng)當(dāng)推廣于臨床。

4 小結(jié)

痹證的概念源于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》提出了“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”的學(xué)術(shù)主張，深刻影響了后世對(duì)痹證的藥物治療。在《格致余論·痛風(fēng)論》中，朱丹溪?jiǎng)t重新構(gòu)建了濕熱痹的理論體系，明確風(fēng)濕熱痰瘀亦可成為致痹的主因，提出清利濕熱、從血論治、重視引經(jīng)等治療痹證的新思路。濕熱痹證辨證施治理論的提出，是中醫(yī)學(xué)本身的一次理論創(chuàng)新，與當(dāng)時(shí)自然環(huán)境、社會(huì)、文化等諸多因素相關(guān)。深入探討這一全新理論的構(gòu)建，不僅有助于現(xiàn)代中醫(yī)痹證的臨床診治，亦有助于進(jìn)一步研究中醫(yī)理論體系的演變規(guī)律。