王素芹 張曙光 李 鶴

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬淮安中醫(yī)院，江蘇淮安 223001）

指導(dǎo)：汪再舫

汪再舫教授是江蘇省名中醫(yī)，第六、七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)教研工作50余年，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)俱豐，善于運(yùn)用經(jīng)方治療疾病，尤其對張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》研究頗多。升陷湯一方即出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，主要由生黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻組成，具有補(bǔ)氣升陽的功效，主治胸中大氣下陷證。筆者有幸拜師汪老學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將汪老運(yùn)用升陷湯治療心系疾病驗(yàn)案3則介紹如下。

1 射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭

戴某，女，78歲。2009年11月9日初診。

主訴：胸悶氣短2個月。2個月來，患者行走20米左右即感胸悶氣短難以忍受，被迫停止活動，引長一息為快。食納一般，不咳嗽，否認(rèn)“冠心病、高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病及結(jié)締組織病”等病史?；颊哂小凹谞钕贆C(jī)能減退癥”病史2年，服用左甲狀腺素鈉片，每天1粒半（75 μg），近期甲狀腺功能檢測在正常范圍。曾因胸悶氣短難以忍受，而進(jìn)行住院檢查治療，鮮有效果，遂又至南京某醫(yī)院門診就診，行多項(xiàng)理化檢查后診斷為射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭，用曲美他嗪及利尿劑并要求患者每天間斷吸氧12 h以上。治療1周后，患者自覺長期吸氧難以接受，癥狀依然而來我院門診就診?？滔拢盒貝灇舛?，引長一息為快，并肢倦乏力，食納一般，形體偏胖，舌苔薄白、質(zhì)有紫氣，脈細(xì)。此乃宗氣不足，不能貫心脈、司呼吸。西醫(yī)診斷：射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭；中醫(yī)診斷：心衰?。ㄗ跉獠蛔悖Ｖ螖M益氣升陷。方選升陷湯化裁。處方：

炙黃芪15 g，太子參20 g，炒白術(shù)15 g，山萸肉15 g，升麻5 g，柴胡5 g，麥冬15 g，炙甘草5 g，丹參20 g，紅景天15 g，陳皮10 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

2009年11月16日二診：患者訴服藥后癥狀明顯改善，予初診方續(xù)服20劑。

后隨訪，患者訴藥后癥狀消失，已能在室內(nèi)正常活動而無需吸氧，也未服用曲美他嗪、利尿劑。1年后上述癥狀再次出現(xiàn)，又服初診方半個月，訴服藥后外出活動散步2 km左右無不適感。

按語：射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭早期癥狀不明顯或缺乏特異性而易被忽視，隨著心臟彩超的普及，常有影像學(xué)提示，若早期加以重視及治療，無疑對改善遠(yuǎn)期預(yù)后極為重要。汪老發(fā)現(xiàn)此類患者多以胸悶氣短為主訴，或伴有其他心衰癥狀，心臟超聲檢查提示左室舒張功能減退，左室射血分?jǐn)?shù)正常，而無其他瓣膜病變，腦鈉肽升高。本病多發(fā)生于老年女性、肥胖或有高血壓病史人群。部分患者可伴有房顫、糖尿病病史。汪老認(rèn)為其病機(jī)為宗氣不足，胸中大氣下陷，故取張錫純升陷湯加減，升陷湯基本方組成為生黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻，具有益氣、強(qiáng)心、升陽固脫作用。方中黃芪“能補(bǔ)氣能升氣，善治胸中大氣下陷”，汪老在臨證時根據(jù)患者有無燥熱情況選擇生黃芪或炙黃芪，本案患者形體偏胖，舌苔薄白，無熱象，故用炙黃芪。方中用知母本因黃芪燥熱“故以知母之涼潤者濟(jì)之”，而汪老認(rèn)為本案患者黃芪用量不大不需要知母克制，故去知母。又另合太子參、炙甘草加升麻、柴胡增強(qiáng)黃芪益氣升陷之功。山萸肉“大能收斂元?dú)?，振作精神，固澀滑脫……流通血脈……且斂正氣而不斂邪氣”，合麥冬則心肺同調(diào)，陰陽并舉。加炒白術(shù)益氣健脾，陳皮理氣行氣，使補(bǔ)而不滯。另外加用丹參、紅景天活血通脈，使氣行血運(yùn)。諸藥共奏益氣升陷、通脈活血之功。藥證合拍，諸癥悉平。

2 冠狀動脈支架植入（PCI）術(shù)后

魯某，女，58歲。2023年5月5日初診。

主訴：胸悶氣短，活動后癥狀加重1周。患者今年3月因心絞痛植入心臟支架兩枚，后胸悶癥狀緩解，口服冠心病二級預(yù)防藥物治療。既往有高血壓病史30余年，血壓控制尚可，有心血管疾病家族史?？滔拢鹤杂X胸悶、氣短，肢倦乏力，勞累尤甚，引長一息為快，心慌癥狀不顯，食納佳，夜寐安，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紫、苔薄白，脈細(xì)。查體：血壓148/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率61次/min，律齊。西醫(yī)診斷：冠心病PCI術(shù)后、高血壓；中醫(yī)診斷：胸痹（氣虛血瘀證）。治擬益氣升陷、活血通脈。方選升陷湯加味。處方：

炙黃芪20 g，黨參15 g，肥知母12 g，丹參20 g，紅景天15 g，山萸肉15 g，升麻5 g，柴胡5 g，桔梗5 g，陳皮15 g，益母草20 g，紅花12 g，莪術(shù)15 g。10劑。每日1劑，水煎分2次服。

2023年5月17日二診：患者胸悶、氣短明顯改善，仍感肢倦乏力，活動量較大則心前區(qū)隱痛，食納尚可，夜寐安，二便調(diào)，舌苔薄白、質(zhì)淡紫，脈緩。查體：血壓146/81 mmHg，心率63次/min，律齊。治擬益氣活血寬胸鞏固治療，予初診方去莪術(shù)、知母、益母草、桔梗，加刺五加15 g、當(dāng)歸15 g、川芎15 g、丹參15 g、紅景天20 g、三七4 g（沖服）、土鱉蟲12 g、焦生山楂（各）12 g，14劑。

后隨訪患者胸悶痛較前明顯緩解，日常活動不受影響。

按語：冠心病是心血管系統(tǒng)的臨床常見病、多發(fā)病，其發(fā)病原因?yàn)橹|(zhì)代謝異常，血液中的脂質(zhì)沉積在動脈內(nèi)膜上，堆積而成粥樣硬化斑塊，即動脈粥樣硬化病變。斑塊逐漸增多造成動脈管腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心肌缺血，引起心絞痛。PCI是治療冠心病的主要手段之一，臨床療效確切，但術(shù)后部分病人易出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄、急性或亞急性血栓形成等并發(fā)癥[1]。汪老認(rèn)為冠心病的發(fā)病機(jī)制與虛、瘀、痰（濁）、氣（郁）關(guān)系密切[2]，本虛以心、脾、腎三臟虧虛為多見，在氣血陰陽之中以氣虛為主，心氣不足，不能正常運(yùn)行血脈，致使血脈痹阻，正如汪老引《靈樞·邪客》云：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉?！备鶕?jù)宗氣對心臟的生理功能是貫心脈、司呼吸、行氣血，汪老認(rèn)為冠心病病機(jī)中的氣虛乃宗氣虛。本案患者為宗氣虛陷，不能鼓動血行，因此，予升陷湯加味治療。汪老在冠心病治療中一直強(qiáng)調(diào)活血化瘀要貫穿治療的始終，強(qiáng)調(diào)在升陷湯的基礎(chǔ)上加丹參、紅景天、益母草、紅花、莪術(shù)等活血化瘀之品，益氣活血，氣行血行。本案患者在二診時訴活動后胸部隱痛，考慮氣虛基礎(chǔ)上，血瘀程度較重，故于二診時加用了活血行血之當(dāng)歸、川芎、丹參、刺五加、紅景天、焦生山楂、三七等，同時考慮久病入絡(luò)，故而加用蟲類藥土鱉蟲以破血逐瘀，以此加強(qiáng)活血化瘀、行氣止痛之功效。此方在升陷湯基礎(chǔ)上加味，后被命名為“益氣舒心湯”，多應(yīng)用于冠心病、心衰的臨床治療中[3]。

3 病毒性心肌炎恢復(fù)期

吳某某，女，48歲。2023年1月31日初診。

主訴：胸悶、氣短、心慌1個月?；颊咭蛐鹿诓《靖腥竞蟠_診心肌炎于外院住院半個月?？滔拢盒貝?、氣短，引長一息為快，肢倦乏力，夜間盜汗，食欲欠振，二便尚調(diào)，舌淡、苔薄白微膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎恢復(fù)期；中醫(yī)診斷：心悸（氣虛痰阻證）。治擬益氣升陷化痰。方選升陷湯化裁。處方：

黃芪15 g，知母12 g，炒白術(shù)15 g，紅景天15 g，瓜蔞皮15 g，陳皮15 g，郁金15 g，山萸肉15 g，柴胡5 g，升麻5 g，桔梗5 g，炙甘草5 g。10劑。每日1劑，水煎分2次服。

2023年2月13日二診：患者訴服藥后上述癥狀明顯改善，舌苔薄黃微膩，脈細(xì)。予初診方去炒白術(shù)、紅景天，加太子參15 g、天冬15 g、麥冬15 g、五味子10 g，10劑。

后隨訪患者癥狀明顯改善。

按語：病毒性心肌炎是由于某些病毒（如柯薩奇病毒、冠狀病毒）感染后累及心肌細(xì)胞、心內(nèi)膜、血管以及心包臟層的炎癥反應(yīng)。感染新冠肺炎后一些患者因沒有注意休息，病毒侵犯心臟而并發(fā)心肌炎，雖經(jīng)過積極治療，后期仍會遺留胸悶、心慌、氣短、但得一息為快等癥狀。病毒性心肌炎屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫”“心悸”“胸痹”“虛勞”等范疇。病因?yàn)楦惺芡庑埃皻馇址感陌?，同時正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，因此，正氣虧虛為本，感受外邪為誘因。疾病發(fā)展?jié)u至正虛邪戀，若邪氣亢盛，留戀日久，正氣不能得到及時扶助，則演變?yōu)檎龤饪剐盁o力，正虛氣陷而致病情反復(fù)[4]?！蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》云：“凡呼吸言語聲音，以及肢體運(yùn)動，筋力強(qiáng)弱者，宗氣之功用也?！辈《拘皻饪蓮钠っ?、口鼻侵犯肺衛(wèi)，損傷肺氣，或損傷脾胃致宗氣生成不足，或病毒直接侵犯心經(jīng)傷及宗氣。本案患者經(jīng)過治療后仍遺留胸悶乏力、氣短，考慮邪之所湊，其氣必虛，正氣耗傷，肺胃首當(dāng)其沖，故而宗氣生成不足，同時要考慮到脾為生痰之源、肺為貯痰之器，本案給予補(bǔ)益宗氣的同時，也要輔以健脾化痰、宣降肺氣，在升陷湯的基礎(chǔ)上加用瓜蔞皮、郁金等化痰之品。二診時患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，未見血瘀之象，故去紅景天。且發(fā)現(xiàn)舌苔轉(zhuǎn)為薄黃微膩，考慮病久氣虛及陰，陰虛可能化火?；谖床∠确赖脑瓌t，去偏溫燥之炒白術(shù)，以防礙運(yùn)助熱。加用藥性平和的太子參、麥冬、天冬、五味子等益氣養(yǎng)陰，緩緩圖之。全方共奏益氣升陷化痰之功。藥理研究發(fā)現(xiàn)天冬還可幫助保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心肌缺血等作用。在遣方用藥過程中要考慮養(yǎng)陰和化痰介入的時機(jī)，養(yǎng)陰會妨礙脾之運(yùn)化，容易助濕生痰；健脾化痰易化燥傷陰，這就需要根據(jù)患者的癥狀，審時度勢，既要關(guān)注病機(jī)變化的側(cè)重點(diǎn)，也要處理好化痰與養(yǎng)陰的關(guān)系。

4 結(jié)語

汪老運(yùn)用升陷湯化裁治療心系病經(jīng)驗(yàn)豐富，從以上驗(yàn)案不難看出，雖然射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭、PCI術(shù)后、病毒性心肌炎恢復(fù)期等病例“病、癥”有所不同，但究其運(yùn)用升陷湯的本源還是證的相同，即常說的“異病同治”。汪老強(qiáng)調(diào)宗氣的生理功能和病理意義，在診治疾病的過程中，要去抓病機(jī)、抓主癥。升陷湯的病機(jī)就是宗氣虧虛，主癥常常是胸悶氣短，氣不足息，引長一息為快。這與《傷寒論》中“但見一證便是，不必悉具”有異曲同工之妙，有助于深入學(xué)習(xí)汪再舫名老中醫(yī)的診療經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步開拓臨床診療思路。