李子怡， 張萬潔， 王富春， 毛小榮，2a， 李俊峰，2a，2b

1 蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院， 蘭州 730000； 2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 a. 感染科， b. 感染科與傳染病研究室，蘭州 730000

原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）是一種免疫介導(dǎo)的慢性膽汁淤積性肝病，其特征是肝內(nèi)外膽管炎癥及纖維化導(dǎo)致多灶性膽管狹窄、慢性膽汁淤積，可進(jìn)展為肝硬化及終末期肝病，且患膽管癌的風(fēng)險增加［1］。目前認(rèn)為，PSC 的發(fā)病可能與遺傳、環(huán)境、免疫、腸道微生態(tài)及膽汁酸代謝等因素相關(guān)，但具體發(fā)病機(jī)制尚不明確。在遺傳學(xué)研究上，PSC 與人類白細(xì)胞抗原的顯著關(guān)聯(lián)表明，其與適應(yīng)性免疫反應(yīng)密切相關(guān)。且研究［2］發(fā)現(xiàn)，在PSC 患者的肝活檢中，匯管區(qū)炎癥浸潤的主要細(xì)胞類型是T 淋巴細(xì)胞。因此，T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答在PSC發(fā)病中起著重要作用。

T 淋巴細(xì)胞來源于骨髓中的多能干細(xì)胞，在胸腺中發(fā)育為成熟T 淋巴細(xì)胞，再隨血液進(jìn)入外周淋巴器官，接受抗原刺激，發(fā)生免疫應(yīng)答。根據(jù)其抗原識別受體（T cell receptor，TCR）的多樣性，T 淋巴細(xì)胞可被分為αβ T 淋巴細(xì)胞和γδ T 淋巴細(xì)胞。除了基于TCR的分類，T 淋巴細(xì)胞還可根據(jù)細(xì)胞表面共受體分為CD4 和CD8 兩種亞群。這些共受體可通過增強(qiáng)TCR與主要組織相容性復(fù)合體的結(jié)合來促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的活化。除了表達(dá)TCR αβ的常規(guī)T淋巴細(xì)胞外，γδ T淋巴細(xì)胞、自然殺傷T淋巴細(xì)胞（nature killer T cell，NKT）和黏膜相關(guān)不變T 淋巴細(xì)胞（mucosal-associated invariant T cell，MAIT）被稱為非常規(guī)T 淋巴細(xì)胞。其中，NKT 細(xì)胞表達(dá)NK 細(xì)胞和T 淋巴細(xì)胞表面標(biāo)志物，MAIT 細(xì)胞具有恒定TCR α 鏈，它們分別識別由主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ類相關(guān)分子CD1d呈遞的脂質(zhì)抗原 和MHC-Ⅰ類 相 關(guān) 分 子1（MHC class-I-related molecule 1，MR1）呈遞的細(xì)菌來源的小分子抗原，均可參與天然免疫和適應(yīng)性免疫反應(yīng)［3］（圖1）。本文對T 淋巴細(xì)胞亞群在PSC 中的作用機(jī)制作一闡述，以期有助于PSC的診斷及治療。

圖1 原發(fā)性硬化性膽管炎中的T淋巴細(xì)胞及肝臟異常T淋巴細(xì)胞歸巢Figure 1 T lymphocytes in primary sclerosing cholangitis and aberrant homing in the liver

1 CD4+ T淋巴細(xì)胞

CD4+T 淋巴細(xì)胞通過分泌細(xì)胞因子和誘導(dǎo)免疫細(xì)胞聚集參與自身免疫性肝病，是PSC 發(fā)病的主要免疫細(xì)胞之一。在PSC中，肝內(nèi)CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量增加，聚集在膽管附近，在病原體及細(xì)胞因子的刺激下，分化為不同亞型的T 淋巴細(xì)胞，如輔助性T 淋巴細(xì)胞17（Th17）和調(diào)節(jié)性T 淋巴細(xì)胞（Treg）等，介導(dǎo)促炎反應(yīng)與抗炎反應(yīng)的平衡［2］。

早期觀點(diǎn)認(rèn)為，記憶T 淋巴細(xì)胞主要駐留在不同組織中。與記憶T 淋巴細(xì)胞相比，幼稚T 淋巴細(xì)胞主要在血液和外周淋巴器官之間循環(huán)，很少駐留在肝臟等非淋巴組織中。然而近年來研究發(fā)現(xiàn)，多種肝病患者肝臟內(nèi)均存在一群肝內(nèi)幼稚樣CD4+T淋巴細(xì)胞，如丙型肝炎、酒精性肝炎和非酒精性脂肪性肝炎等，但在PSC 中尤為明顯。并且這些幼稚樣CD4+T 淋巴細(xì)胞傾向分化為Th17，進(jìn)而分泌白細(xì)胞介素（IL）-17 和IL-22等，促進(jìn)炎癥發(fā)生［2］。

1.1 Th17 Th17是CD4+T淋巴細(xì)胞在病原體及轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）和IL-6 等細(xì)胞因子共同誘導(dǎo)分化后的表型，視黃酸相關(guān)孤兒核受體γt（retinoic acidrelated orphan nuclear receptor γt，RORγt）是控制Th17分化的關(guān)鍵。Th17 主要通過產(chǎn)生特異性細(xì)胞因子IL-17介導(dǎo)促炎反應(yīng)，參與PSC的進(jìn)程。IL-17是肝臟炎癥和纖維化的關(guān)鍵驅(qū)動因子，并與自身免疫性肝病的發(fā)展有關(guān)。IL-17可以激活肝肌成纖維細(xì)胞和肝星狀細(xì)胞，增加炎癥介質(zhì)（如IL-6、IL-1β、TNF-α等）和促纖維化介質(zhì)（如骨膜蛋白、TGF-β等）的產(chǎn)生，進(jìn)而導(dǎo)致膽管炎癥及纖維化［4］。

近年來研究［5］發(fā)現(xiàn)，與健康對照組和原發(fā)性膽汁性膽管炎相比，PSC 患者外周血和肝臟中Th17數(shù)量明顯增加，伴隨著IL-17 分泌增加。在微生物的刺激下，PSC 患者的單核細(xì)胞產(chǎn)生更多的IL-1β 和IL-6，驅(qū)動Th17 分化。IL-1β 有助于激活膽管上皮細(xì)胞，當(dāng)膽管上皮細(xì)胞被激活后，除了釋放大量促炎因子IL-6 和IL-23，還分泌高水平的單核細(xì)胞及Th17趨化因子C-C基序配體（C-C motif ligand，CCL）2和CCL20，進(jìn)一步促進(jìn)單核細(xì)胞和Th17 的分化及招募［5-6］。因此，單核細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞和Th17 的相互作用形成了一個正反饋循環(huán)，使大量Th17聚集在膽管周圍，分泌IL-17等發(fā)揮促炎作用。此外，用RORγt反向激動劑來選擇性地抑制Th17 分化后，雖然不能防止膽管炎癥，但改善了膽管炎模型小鼠的肝膽損傷和纖維化［7］，這也強(qiáng)調(diào)了Th17 在肝臟炎癥中的致病作用。然而，用IL-17A抗體不能阻斷膽管炎模型小鼠的疾病進(jìn)展［7］，可能是由于Th17 中殘留其他起作用的細(xì)胞因子，如IL-17F和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子等，這提示了Th17參與PSC發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性。

1.2 Treg Treg與致炎性Th17作用相反，它在抑制免疫及調(diào)節(jié)免疫穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。Treg表達(dá)高親和力的IL-2受體（IL-2 receptor，IL-2R），可以競爭性地與IL-2結(jié)合，進(jìn)而促進(jìn)Treg的生成及功能維持。Treg主要通過抑制致病性T淋巴細(xì)胞（如Th17細(xì)胞和CD8+T淋巴細(xì)胞）的表達(dá)和分泌抑制性細(xì)胞因子IL-10 和IL-35等來發(fā)揮免疫抑制作用，其數(shù)量和功能的失調(diào)均會打破免疫耐受，導(dǎo)致PSC進(jìn)展［8］。

與健康對照組或其他自身免疫性肝病相比，PSC患者外周血及肝內(nèi)Treg數(shù)量顯著降低［8］。用IL-2R抗體消耗膽管炎模型小鼠肝內(nèi)Treg 后，會增加肝內(nèi)CD8+T 淋巴細(xì)胞數(shù)量，進(jìn)而使TNF-α 和骨橋蛋白等細(xì)胞因子增多，加重膽道損傷及纖維化程度。相反，用低劑量IL-2 誘導(dǎo)肝內(nèi)Treg 表達(dá)，則增加了CD39+Treg細(xì)胞的比例，導(dǎo)致CD8+T 淋巴細(xì)胞數(shù)量減少。CD39在炎癥條件下可以穩(wěn)定Treg 的抑制表型，增強(qiáng)其抑制活性［9］。這表明Treg 數(shù)量與PSC 疾病進(jìn)展有關(guān)，Treg數(shù)量下降引起的CD8+T 淋巴細(xì)胞的增多可能是導(dǎo)致PSC發(fā)病的原因之一。全基因組關(guān)聯(lián)研究在PSC患者中發(fā)現(xiàn)了IL-2 和IL-2RA 的風(fēng)險等位基因［9］。因此Treg 數(shù)量的降低可能與IL-2RA 基因位點(diǎn)的多態(tài)性有關(guān)，但還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

PSC 患者肝內(nèi)Treg 數(shù)量顯著降低的同時也存在著功能障礙。通過對膽管炎和結(jié)腸炎小鼠模型注射IL-2/IL-2Ab 免疫復(fù)合物治療，實(shí)現(xiàn)了Treg 在體內(nèi)的擴(kuò)增，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小鼠的結(jié)腸炎得到改善，但膽管炎的嚴(yán)重程度并沒有降低。這提示，肝內(nèi)Treg 的抑制功能選擇性地降低。進(jìn)一步探究其機(jī)制后發(fā)現(xiàn)，肝臟中Treg的FoxP3 表達(dá)降低，且IL-12Rβ2 表達(dá)上調(diào)［10］。FoxP3是Treg的核心轉(zhuǎn)錄因子，能夠上調(diào)IL-2R的表達(dá)，增強(qiáng)Treg 對IL-2 的敏感性，進(jìn)而增加Treg 的數(shù)量并維持正常功能［8，11］。IL-12 是FoxP3 的調(diào)節(jié)因子，可通過結(jié)合表達(dá)上調(diào)的IL-12Rβ2，降低FoxP3 的表達(dá)，減少IL-2對Treg 的激活，最終導(dǎo)致肝內(nèi)Treg 抑制能力降低［10］。此外，一項(xiàng)臨床研究［12］也發(fā)現(xiàn)，通過自體體外培養(yǎng)Treg并單次回輸來治療1例潰瘍性結(jié)腸炎伴PSC 的患者，結(jié)腸炎得到了長期有效緩解，PSC 短暫緩解后肝功能回復(fù)。這表明單次Treg 回輸治療對PSC 短暫有效，Treg 功能的喪失可能與轉(zhuǎn)移的Treg 在肝臟中生存能力降低有關(guān)，若想達(dá)到PSC 長期緩解，可能需多次的Treg回輸。

綜上，PSC 中Th17 數(shù)量升高，伴隨著Treg 減少，Th17/Treg 的平衡在PSC 的發(fā)病中具有重要意義。FoxP3 位點(diǎn)的甲基化狀態(tài)決定了Treg 群體的穩(wěn)定性，并微調(diào)了Th17/Treg平衡。然而，僅有研究［13］發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性膽汁性膽管炎患者中，F(xiàn)oxP3 啟動子表現(xiàn)出高度甲基化狀態(tài)，并導(dǎo)致Th17/Treg分化軸向Th17傾斜。對于FoxP3 啟動子在PSC 中有無異常，還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

2 CD8+ T淋巴細(xì)胞

CD8+T 淋巴細(xì)胞是PSC 膽管中主要的組織駐留淋巴細(xì)胞，通過其介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，招募炎癥細(xì)胞并分泌促炎因子來誘導(dǎo)炎癥發(fā)生［14-15］。通過對肝臟免疫細(xì)胞進(jìn)行定位后發(fā)現(xiàn)，PSC 患者的肝臟中存在著大量CD8+T淋巴細(xì)胞，并且主要集中在膽管上皮細(xì)胞周圍，是膽道中主要的免疫細(xì)胞群。膽管中駐留的CD8+T 淋巴細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞共同分泌中性粒細(xì)胞趨化因子CXCL8，招募中性粒細(xì)胞聚集在膽管周圍，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)［14］。此外，CD8+T 淋巴細(xì)胞還可以分泌IFN-γ 和TNF-α 來加重膽道損傷［15］。在PSC 患者及膽管炎小鼠模型中，檢測到的大量CD8+T淋巴細(xì)胞主要為缺乏CD28表型。CD28是T淋巴細(xì)胞的共刺激因子，與CD28+T 淋巴細(xì)胞相比，CD8+CD28-T 淋巴細(xì)胞內(nèi)含有顆粒酶B 和穿孔素，并且在受到刺激后，IFN-γ 和TNF-α 分泌增加，因而CD8+CD28-T 淋巴細(xì)胞毒作用更強(qiáng)。并且CD8+CD28-T 淋巴細(xì)胞似乎是一種慢性激活的免疫細(xì)胞，不易受到Treg 的調(diào)節(jié)。因此，組織駐留的CD8+CD28-T 淋巴細(xì)胞可能是PSC 患者持續(xù)性慢性炎癥的重要驅(qū)動因素［16-17］。

3 γδ T淋巴細(xì)胞

γδ T 淋巴細(xì)胞作為非常規(guī)免疫細(xì)胞，具有先天免疫細(xì)胞和適應(yīng)性免疫細(xì)胞的特征。一方面，它可以通過TCR 識別病原體和宿主細(xì)胞上的保守結(jié)構(gòu)，包括非肽代謝物和熱休克蛋白；另一方面，它們是雙陰性的，即不表達(dá)CD4 和CD8 共受體，因此，它不需要主要組織相容性復(fù)合物分子的抗原呈遞，能比αβ T淋巴細(xì)胞更快地產(chǎn)生免疫反應(yīng)。此外，γδ T 淋巴細(xì)胞在肝臟中富集，占血液中T 淋巴細(xì)胞總數(shù)的2%～10%，而占肝臟T 淋巴細(xì)胞總數(shù)的15%～25%。在PSC 患者的外周血和肝臟中，γδ T 淋巴細(xì)胞的數(shù)量較正常相比升高，且與膽管炎癥的程度有關(guān)。研究［18］發(fā)現(xiàn)，從PSC患者肝臟中提取出來的γδ T淋巴細(xì)胞在受到毒素刺激后，傾向分化為能產(chǎn)生IL-17 的γδ T 淋巴細(xì)胞亞群，進(jìn)而生成大量IL-17。并且相較于Th17，γδ T 淋巴細(xì)胞可能是肝臟中IL-17的主要提供者。

4 NKT

NKT 在肝臟中含量豐富。研究［19］發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞、肝星狀細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞等均可以作為抗原呈遞細(xì)胞向NKT 呈遞脂類抗原。且在PSC 患者膽汁中，含有可以激活CD1d 的脂類抗原，當(dāng)脂質(zhì)抗原被膽管細(xì)胞吸收并由CD1d 呈遞后，可能激活周圍組織中的NKT。它們可以通過快速產(chǎn)生促炎或抗炎細(xì)胞因子，招募并激活其他免疫細(xì)胞來指導(dǎo)免疫反應(yīng)。此外，與健康對照組相比，PSC 的膽管上皮細(xì)胞中CD1d 表達(dá)下調(diào)，這提示CD1d 依賴的抗原呈遞受到影響，表明NKT 可能在PSC 發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用，但NKT 具體如何參與PSC的發(fā)病仍有待研究［20］。

5 MAIT

MAIT 在PSC 發(fā)病中的具體作用目前尚不清楚。研究［21］表明，PSC 患者的膽汁中存在著能夠激活MAIT 的抗原，膽管細(xì)胞將膽道抗原呈遞給MAIT，進(jìn)而激活MAIT，這可能是PSC 發(fā)病機(jī)制中連接免疫系統(tǒng)和微生物組的病理生理途徑之一。MAIT 在PSC 患者中存在著數(shù)量和功能的變化。與健康對照組相比，PSC 的外周血和肝組織中的MAIT 明顯減少，但在膽道中富集，膽道中的MAIT數(shù)量是對應(yīng)的外周血中的4倍［22］。并且這些MAIT 表現(xiàn)出激活慢和功能衰竭的特征，IFN-γ 和TNF-α 等產(chǎn)生受損，抗菌能力下降，這可能是由于長期暴露于促炎性細(xì)胞因子IL-12和IL-18引起的。此外，盡管MAIT 功能下降，但MAIT 在IL-12的重復(fù)刺激下，能夠上調(diào)RORγt 的表達(dá)，產(chǎn)生大量的IL-17A，進(jìn)而激活肝星狀細(xì)胞，介導(dǎo)炎癥及纖維化的進(jìn)展［23］。

6 T淋巴細(xì)胞歸巢

淋巴細(xì)胞歸巢是指外周循環(huán)中的淋巴細(xì)胞被選擇性地招募到次級淋巴器官和外周組織，介導(dǎo)免疫反應(yīng)的過程。在炎癥性腸病中，腸道相關(guān)淋巴組織中的樹突狀細(xì)胞識別病原體后，激活幼稚T 細(xì)胞表達(dá)“歸巢受體”，即趨化因子受體CCR9 和整合素α4β7，它們分別與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的“地址素”、趨化因子配體CCL25 和內(nèi)皮黏附分子MAdCAM-1 識別并結(jié)合，進(jìn)而引導(dǎo)T 淋巴細(xì)胞進(jìn)入固有層，完成對T 淋巴細(xì)胞的招募［24］。在生理?xiàng)l件下，CCL25 和MAdCAM-1 的表達(dá)主要局限于腸道的血管內(nèi)皮細(xì)胞。因75%的PSC患者常患有炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）［25］，近年來研究［24］發(fā)現(xiàn)PSC 與IBD 中存在一個共同的腸-肝免疫軸。在PSC 患者的肝竇內(nèi)皮細(xì)胞上，也可表達(dá)腸道中的CCL25 及MAdCAM-1，招募腸道來源的T 淋巴細(xì)胞，隨后在CXCL12 的驅(qū)化作用下，將其募集到膽管周圍，介導(dǎo)PSC的進(jìn)展（圖1）。

然而，最近的研究對這一發(fā)現(xiàn)提出了挑戰(zhàn)。一項(xiàng)多中心研究［26］通過應(yīng)用維多利珠單抗（α4β7整合素抗體）阻斷α4β7介導(dǎo)的CD4+T淋巴細(xì)胞向腸道和肝臟的募集，來治療IBD-PSC 的成年患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，維多利珠單抗治療可改善炎癥性腸病的癥狀，但堿性磷酸酶等肝臟生化指標(biāo)和梅奧風(fēng)險評分等均未出現(xiàn)顯著變化。這表明T淋巴細(xì)胞向肝臟的運(yùn)輸并不主要依賴于α4β7。另有研究［25］報道，在75%的慢性肝病患者肝臟中，均發(fā)現(xiàn)MAdCAM-1免疫反應(yīng)陽性。與正常肝臟相比，所有慢性肝病患者的CCL25 和MAdCAM-1 的mRNA 表達(dá)均增加，并誘導(dǎo)了表達(dá)α4β7 和CCR9 的CD4+T 淋巴細(xì)胞的組織浸潤。這些研究［25，27］表明T淋巴細(xì)胞歸巢可能并不是PSC 特有的發(fā)病機(jī)制，而是慢性肝病的一種特征。

7 問題與展望

盡管目前對PSC 的發(fā)病機(jī)制有了一定的了解，且越來越多研究證實(shí)T淋巴細(xì)胞參與了PSC的發(fā)生與發(fā)展，可能有助于PSC 的治療，但T 淋巴細(xì)胞數(shù)量繁多、種類復(fù)雜，對于其發(fā)揮的促炎與抗炎作用仍存在疑問：首先，Th17/Treg 在PSC 發(fā)病過程中涉及信號通路及分子層面上的具體機(jī)制尚未明確，異常淋巴細(xì)胞歸巢是否是PSC 發(fā)病的關(guān)鍵機(jī)制還存在爭議；其次，針對T 淋巴細(xì)胞靶向治療的藥物在膽管炎動物模型上取得了一定的進(jìn)展，但能否應(yīng)用于臨床還需要多中心、大樣本的研究。因此，未來仍需更進(jìn)一步的研究來明確PSC 發(fā)病的關(guān)鍵機(jī)制，闡明T 淋巴細(xì)胞在PSC中的生物學(xué)功能及潛在意義，并為尋找合適的治療靶點(diǎn)提供新的思路。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李子怡、毛小榮、李俊峰對文章的思路和設(shè)計有關(guān)鍵貢獻(xiàn)，并參與修改文章關(guān)鍵內(nèi)容；李子怡、張萬潔、王富春均參與了文獻(xiàn)檢索及起草文章初稿。