王 斌，史 曉，施 丹

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200080）

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（primary osteoporosis，POP）是一種以骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。POP初起沒有特征性癥狀和體征，易被忽視。隨著病情加重，患者逐漸以骨痛、脊柱變形、骨折等為主要臨床表現(xiàn)，甚至以多發(fā)性骨折為首發(fā)癥狀者。POP包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、老年骨質(zhì)疏松癥和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。隨著我國人口老齡化的逐漸加重，老年病所占的比重在現(xiàn)代疾病中愈發(fā)提高[2]。若不及時(shí)診治，一旦發(fā)生跌倒、骨折等并發(fā)癥，該病會(huì)給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。同氣相求理論源于《易經(jīng)》，認(rèn)為萬物通過相同屬性的氣完成同一作用或相似作用。目前對于POP的中醫(yī)認(rèn)識(shí)多從脾腎出發(fā)，缺乏五臟之間協(xié)同關(guān)系的認(rèn)識(shí)，因此本文將從五臟同氣相求理論出發(fā)探討原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)診療思路，旨在為中醫(yī)藥治療POP提供新思路與新方法。

1 同氣相求理論及其在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

1.1 同氣相求理論闡釋“同氣相求”一詞出自《易·乾卦》：“同聲相應(yīng)，同氣相求，水流濕，火就燥，云從龍，風(fēng)從虎，圣人作而萬物睹，本乎天者親上，本乎地者親下，則各從其類也。”同氣相求理論是古人經(jīng)過長期自然界觀察提出的事物之間或事物內(nèi)部之間相互協(xié)同，共同發(fā)揮某一方面特性的理論。同氣相求理論認(rèn)為自然界事物之間都可以通過氣來實(shí)現(xiàn)相互協(xié)調(diào)、相互平衡的狀態(tài)。該理論以氣為核心，以求為形式。其闡述了事物之間相互作用的中間機(jī)制，本質(zhì)是氣的感應(yīng)。

“同”意思是相同，指的是事物之間或者事物內(nèi)部之間相同的方面或?qū)傩?；“氣”指的是古代哲學(xué)中世界萬物的基本組成單位，這里主要突出生理方面的功能[3]?！跋嗲蟆眲t有相互吸引、相互協(xié)同之意。張俊龍[4]認(rèn)為其具體內(nèi)涵有3個(gè)方面：（1）作用、性能上的相似性、親和性、趨向性和相關(guān)性；（2）轉(zhuǎn)化過程中的順應(yīng)協(xié)調(diào)一致性；（3）事物量的互關(guān)性。不同的事物在某一點(diǎn)上相同，便會(huì)產(chǎn)生親和召感，從而相互聯(lián)系、互補(bǔ)順應(yīng)、協(xié)調(diào)有益[5]?！豆茏印ぐ仔摹分小巴瑒t相從，反則相距”，與《素問·五常政大論篇》中“同者盛之，異者衰之”有異曲同工之妙，均指同類事物之間相互召求、相互依從，而不同事物之間則互相排斥、相互削弱[6]。

1.2 同氣相求理論在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用 同氣相求理論作為一種哲學(xué)觀點(diǎn)，不僅體現(xiàn)在傳統(tǒng)文化中，也深深影響了中醫(yī)學(xué)。氣是中國古代哲學(xué)中常見的名詞，常常被用來解釋宇宙本原，萬物之間的聯(lián)系，以及物質(zhì)發(fā)展的動(dòng)力等。氣，無處不在，無器不有。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣是構(gòu)成人體生命的基本物質(zhì)之一，是生命的原動(dòng)力。氣聚則生，氣散則死?！巴瑲庀嗲蟆斌w現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)中的許多方面：臟腑方面，心肺居人體之上，其氣宜降；肝腎居人體之下，其氣宜升。中藥方面，諸花皆升，旋覆獨(dú)降；諸子皆降，蒼耳獨(dú)升。針灸方面，下病上治，上病下治等。

1.3 五臟與同氣相求 臟腑辨證體系是中醫(yī)臨床中最常用的辨證體系。它以五臟六腑為綱、氣血津液為目作為基本結(jié)構(gòu)。臟腑辨證基于對五臟六腑生理功能的認(rèn)識(shí)其及對氣血津液的影響完成了對于癥狀和體征的特異性提煉，從整體觀念和動(dòng)態(tài)平衡出發(fā)，常變同察，并最終形成了中醫(yī)學(xué)的宏觀定位診斷理論[7]。但五臟之間的作用關(guān)系僅僅用陰陽五行理論尚無法全部解釋，故同氣相求理論可用來闡述五臟之間的相互作用與協(xié)同關(guān)系。如：心肺同居上焦，其氣宜降；肝腎同居下焦，其氣宜升；肝肺之氣左升右降，龍虎回環(huán)；心腎之氣一降一升，君相安位；肝脾之氣宜動(dòng)宜升。

2 中醫(yī)學(xué)對POP的認(rèn)識(shí)

2.1 POP的中醫(yī)病名 POP在中醫(yī)學(xué)中沒有相應(yīng)病名，但中醫(yī)學(xué)中已有類似的癥狀描述，多在《黃帝內(nèi)經(jīng)》等典籍的論述中。如《素問·痿論篇》云：“腎主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！薄端貑枴らL刺節(jié)論篇》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”宋·竇材《扁鵲心書》云：“腎氣虛憊，腎主骨，腎水既涸則諸骨皆枯，漸至短縮，治遲則死?！迸R床上POP缺乏特異性的癥狀和體征，主要表現(xiàn)為骨密度降低。現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)家依據(jù)POP的發(fā)病部位、診斷標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)病特點(diǎn)，結(jié)合古代醫(yī)籍論述，多認(rèn)為POP歸屬于“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇[8]。

2.2 POP的病因 POP作為臨床常見的骨退行性疾病，其發(fā)病多與內(nèi)因有關(guān)，如年齡、性別、體質(zhì)、遺傳、營養(yǎng)狀況等。（1）年齡：骨作為支撐人體的重要結(jié)構(gòu)，在人體的各個(gè)階段都發(fā)揮著重要作用。年齡是POP的首要病因[9]，主要是因?yàn)殡S著年齡增長人體各項(xiàng)生理機(jī)能減退。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰萎，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣?！保?）性別：性別因素在POP的發(fā)病中也占據(jù)著重要地位。流行病學(xué)調(diào)查顯示POP一般見于絕經(jīng)后的婦女及50歲以上的男性，女性患病率明顯高于男性[10]。張智海等[11]對10 011例男性和12 943例女性進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，指出中國大陸地區(qū)男子在各年齡階段POP患病率均低于同年齡段女子患病率，其男女比例接近于1∶2。女子以血為本，太沖脈衰難以滲灌氣血于周身，天癸竭則難以主骨生髓，地道不通，后天氣血與先天之精難以相求，故女性患病率高于男性。（3）體質(zhì)：體質(zhì)決定了每個(gè)人對于某種疾病的易感性及身體某種穩(wěn)定的傾向性[12]。隨著近年來體質(zhì)理論的不斷完善和創(chuàng)新，體質(zhì)因素在病因?qū)W中的地位愈加重要。體質(zhì)具有很強(qiáng)的塑造性，在疾病預(yù)防中起到至關(guān)重要的作用。研究[13]表明，體質(zhì)因素與POP的發(fā)病密切相關(guān)。（4）營養(yǎng)狀況：鈣元素的吸收與消耗、蛋白質(zhì)的攝入及維生素D的轉(zhuǎn)化奠定了人體骨代謝的基本狀態(tài)[14]。胃的受納腐熟功能與脾的運(yùn)化升清功能共同構(gòu)成了飲食攝入與吸收的動(dòng)態(tài)平衡過程。如《素問·經(jīng)脈別論篇》記載：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四臟，氣歸于權(quán)衡。權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱?！保?）遺傳因素：VDR基因、COL1基因、ER基因、Apo E基因及一些生長因子基因等都是與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的重要候選基因[15]。中醫(yī)學(xué)對于先天的認(rèn)識(shí)較為單一，多從腎的角度論治，并通過先后天互為根本的關(guān)系出發(fā)診治。

2.3 基于五臟同氣相求理論的POP階段劃分 基于五臟同氣相求理論，結(jié)合POP的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)，筆者歸納總結(jié)POP為初期、癥狀期、和骨折期3個(gè)階段。不同階段有不同的病機(jī)，治法亦有不同。

2.3.1 初期——?dú)庋Ш?，五臟失求 初期POP并無臨床表現(xiàn)和體征，表明臟腑之間的平衡依然存在。但是現(xiàn)代儀器檢測顯示，POP的早期即出現(xiàn)單位骨量減少，骨微結(jié)構(gòu)破壞。這表明以骨為單位的氣血已經(jīng)失和，氣血之間失衡狀態(tài)顯示兩者難以共同完成對于骨的支持和修復(fù)功能，但是此時(shí)臟腑氣血之間尚未受到影響。隨著病情逐漸加重，氣血失和的范圍逐漸擴(kuò)大，五臟相求的平衡狀態(tài)被打破，患者出現(xiàn)臨床癥狀和體征，標(biāo)志病情進(jìn)入下一階段。然而由于缺乏特異性癥狀和體征，臟腑辨證的定位診斷在此期無法完成。結(jié)合《易經(jīng)》同氣相求理論及《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》七損八益理論，此期病機(jī)為氣血失和，五臟失求。

2.3.2 癥狀期——血弱筋急，肝腎雙虧 病情發(fā)展進(jìn)入癥狀期，表明臟腑之間相求的狀態(tài)已經(jīng)被打破，但并未出現(xiàn)特異性定位癥狀和體征。此期POP的臨床表現(xiàn)主要以全身骨痛或腰背疼痛為主，常常在活動(dòng)后及夜間加重，甚至因疼痛出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[16]。此種疼痛并不劇烈，但是對患者生活質(zhì)量帶來重大負(fù)面影響，甚至出現(xiàn)因痛致郁、因痛致殘[17]。在這一階段內(nèi)，以骨為單位的氣血失和范圍擴(kuò)大并已經(jīng)影響臟腑相求的平衡狀態(tài)，正常的氣血流通受阻，以骨為單位的支持與修復(fù)功能異常，病理狀態(tài)局部為實(shí)、整體為虛。附著于骨的筋體系無法配合骨完成正常人體活動(dòng)，出現(xiàn)筋實(shí)骨虛的局面，而疼痛的出現(xiàn)表明骨結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重破壞，無法完成支撐形體的功能。肝為剛臟，在體為筋，為陰中之陽，以升為動(dòng)；腎為封藏之本，在體主骨生髓，為陰中之陰，久居下位，其氣宜升[18]。肝腎雙虧是POP重要的發(fā)病機(jī)制。《諸病源候論·卷三·虛勞病諸候》曰：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓。虛勞損血耗髓，故傷筋骨也?！蹦I主骨生髓，腎虛腎精不足可以導(dǎo)致腰背酸痛、全身骨痛等POP的典型表現(xiàn)[19]。肝在POP的發(fā)病機(jī)制中也占據(jù)著重要地位[20]。氣血失和范圍擴(kuò)大，血弱筋急，從體到臟，肝腎雙虧，出現(xiàn)疼痛。故此期病機(jī)當(dāng)責(zé)之血弱筋急，肝腎雙虧。

2.3.3 骨折期——?dú)鉁觯⒛I俱虛 骨折期的標(biāo)志是出現(xiàn)各種骨折，包括椎體壓縮性骨折及意外并發(fā)的骨折。骨折的發(fā)生表明骨骼失去支撐人體功能，故此期常出現(xiàn)身高縮短及原有疼痛加重等表現(xiàn)。骨折表面骨的結(jié)構(gòu)已經(jīng)完全破壞，氣滯血瘀，但是由于POP的存在及病程進(jìn)展，脾腎俱虛的病機(jī)也貫穿其中。朱運(yùn)平[21]認(rèn)為腎虛是骨質(zhì)疏松癥主要病機(jī)，脾虛是重要病機(jī)。但骨折期有其特殊性，氣滯血瘀為標(biāo)，脾腎俱虛為本。一方面，脾腎俱虛導(dǎo)致氣滯血瘀的進(jìn)一步加重；另一方面，氣滯血瘀也會(huì)影響脾腎之間相求的關(guān)系，從而加重脾腎虛損的程度。

3 基于五臟同氣相求理論的POP分期核心治法及方藥

3.1 初期——調(diào)和氣血，五臟相求 初期尚未出現(xiàn)癥狀，其病理改變依靠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器來發(fā)現(xiàn)。骨骼局部氣血失于和調(diào)，但作為人體框架的臟腑體系尚未受到影響，故此期無臨床癥狀。病變已始，不可使其積漸成疾而治。由于此時(shí)五臟整體之間尚未受到影響，故偏寒偏溫皆非其所宜，亦不可妄攻妄補(bǔ)，打破其平衡狀態(tài)，使變證迭出。以方藥之平衡加于此期，從和法出發(fā)，調(diào)和氣血?jiǎng)t五臟相求。和法最早出自《傷寒論》，為少陽病主要治法之一，以小柴胡湯為代表方劑。經(jīng)過后世的不斷擴(kuò)展，和法的含義不斷擴(kuò)大，臨床應(yīng)用的范圍也越來越大。和，和其不和也，既可以理解為“和解”，也可以理解為“調(diào)和”[22]。針對POP初期尚處在平衡狀態(tài)下的病理變化，和法是最適合的治法。調(diào)和氣血不僅能保持骨功能的完整性，還可以截?cái)嗖∏榘l(fā)展的路線，利用人體自和功能恢復(fù)五臟相求的平衡狀態(tài)，即調(diào)和氣血，五臟相求。研究[23]表明，小柴胡湯可以提高去卵巢骨質(zhì)疏松癥大鼠骨密度，改善骨組織形態(tài)學(xué)指標(biāo)，提示小柴胡湯和解少陽對骨重建具有“和調(diào)”作用，即和調(diào)陰陽作用。此期方藥以小柴胡湯為基礎(chǔ)，結(jié)合患者的體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行加減：若素體陽氣虛者，可加入補(bǔ)骨脂、狗脊等；平素陰津不足者，可加入黃精、天冬等；陰虛火旺者，可加入知母、黃柏等。

3.2 癥狀期——行血舒筋，肝腎雙補(bǔ) 癥狀期治療方向主要分為兩方面。（1）五體層面：活血化瘀法與舒筋緩急法結(jié)合調(diào)整筋骨之間的關(guān)系?，F(xiàn)代研究[24]從微觀層面發(fā)現(xiàn)，POP患者骨小梁的微血管發(fā)生了改變。在臨床實(shí)踐中，越來越多醫(yī)家認(rèn)識(shí)到活血化瘀法在POP治療中的重要性。劉日光等[25]通過比較活血補(bǔ)腎法與滋陰補(bǔ)腎法中藥治療POP的療效，發(fā)現(xiàn)活血化瘀法在改善骨代謝方面明顯優(yōu)于滋陰補(bǔ)腎法。瘀血祛除，血液流通，筋肉局部缺血狀態(tài)得到改善。在此基礎(chǔ)上針、灸的外部刺激可改善血弱筋急，減輕患者疼痛。（2）五臟層面：培補(bǔ)肝腎以相求。肝腎同處下焦，其氣當(dāng)升。生理狀態(tài)下兩臟就存在相求的狀態(tài)。病理狀態(tài)下，肝在體為筋，腎在體為骨。五體內(nèi)與五臟相通，五體病則五臟病。其治療當(dāng)培與補(bǔ)結(jié)合，重新恢復(fù)肝腎相求的生理狀態(tài)。肝為剛臟，主動(dòng)，培其動(dòng)而補(bǔ)其靜；腎為水臟，主靜，培其靜而補(bǔ)其動(dòng)。兩者動(dòng)靜結(jié)合，陰陽平調(diào)，自會(huì)相求。

病有陰陽之不同。如屬肝腎陰虛者，可用補(bǔ)母以實(shí)子，方用六味地黃丸加減；若患者腎陽虛于下，肝陽亢于上，當(dāng)溫補(bǔ)腎陽兼潛陽息風(fēng)，可用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

3.3 骨折期——補(bǔ)脾益腎，活血化瘀 骨折期屬于中醫(yī)傷科范圍。此時(shí)骨骼已經(jīng)完全失去正常形態(tài)，當(dāng)以補(bǔ)益為主。研究[26]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)益脾腎中藥可以促進(jìn)骨折后骨痂的形成和發(fā)展。脾腎雙補(bǔ)，先后天相互資助，同氣相求，有利于骨骼恢復(fù)正常形態(tài)?；钛龇ㄒ嘁灤┢渲小４似诨钛ú煌诎Y狀期活血法，活血必在補(bǔ)益之中，并且活血之力要大，不可拘泥血虛血弱的老年體質(zhì)特點(diǎn)。但需注意補(bǔ)益當(dāng)不助邪，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。此期可重用四物湯，并加入補(bǔ)益肝腎之品。四物湯出自唐代藺道人所著《仙授理傷續(xù)斷秘方》，后收載于宋代《太平惠民和劑局方》，已成為中醫(yī)治療血病的基礎(chǔ)方劑。全方由地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎組成。四物湯原本就為傷科而設(shè)，但需注意四物湯中藥量比例，比例不同，作用方向不同。吳智敏等[27]研究表明四物湯可提高粗隆間骨折患者的愈合率，改善凝血功能，促進(jìn)骨代謝。此外現(xiàn)代藥理學(xué)研究[28]表明，四物湯可過GPER通路發(fā)揮類雌激素樣作用，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，從而治療骨質(zhì)疏松癥。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，67歲，2022年3月17日就診。主訴：反復(fù)腰背痛十余年，加重2年?；颊吖琴|(zhì)疏松癥病史十余年，曾服醋酸鈣、骨化醇等多年，2020年復(fù)查骨密度：L1—L4的T值為-2.0，股骨全部T值為-2.5，股骨頸T值為-2.7。2021年3月曾采用唑來膦酸治療，效果不佳?？滔掳Y見：腰背疼痛，休息后可緩解，屈伸不利，脊柱區(qū)叩擊痛明顯，四肢無麻木、乏力，形體消瘦，面色暗黃，舌暗紅，苔白厚，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。中醫(yī)診斷：骨痹；辨證：血弱筋急，肝腎雙虧證。治法：行血舒筋，補(bǔ)益肝腎。處方：黃芪6 g，白茯苓12 g，藁本9 g，徐長卿10 g，人參3 g，炒雞內(nèi)金20 g，炒麥芽15 g，炒薏苡仁15 g，五味子6 g，神曲6 g，天麻18 g，鉤藤15 g，補(bǔ)骨脂9 g，狗脊9 g，續(xù)斷15 g。14劑，1劑/d，水煎分早晚兩次溫服。

2診：2022年3月30日，患者訴腰背疼痛好轉(zhuǎn)，但入睡困難，二便調(diào)。舌暗紅，苔白稍厚，脈弦細(xì)有力。初診處方去天麻、鉤藤、蒲公英，加遠(yuǎn)志6 g，夜交藤15 g，合歡花15 g。煎服法同前。

3診：2022年4月7日，腰背痛及入睡困難較前好轉(zhuǎn)，囑其采用非藥物療法，進(jìn)行功法鍛煉，定期復(fù)查骨密度。

按語：患者以腰背痛為主訴，屈伸不利，脊柱區(qū)叩擊痛明顯，辨病當(dāng)屬骨痹。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，該患者處于癥狀期，當(dāng)行血舒筋，補(bǔ)益肝腎。患者年過六旬，骨骼無法發(fā)揮支撐人體之功。肝主筋，腎主骨。筋骨相成，構(gòu)成人體基本之結(jié)構(gòu)。肝腎同居下焦，其氣當(dāng)升，又因肝氣以動(dòng)為本，腎氣以靜為遵，當(dāng)肝氣為動(dòng)中有升，腎氣為靜中有升。本案患者形體消瘦，腰背疼痛，舌暗紅，脈弦細(xì)，均為肝腎之陰虛不足，無以載氣，肝腎之氣更迭相求。脾胃為臟腑氣機(jī)升降之樞紐，此生生不息之訣竅也。脾胃健則百病不生。脾氣不升則肝腎之氣不升。當(dāng)先健脾以利脾氣之升，后再升肝腎之氣，故以茯苓、薏苡仁、黃芪、人參補(bǔ)氣健脾，以復(fù)其升，脾氣升則肝腎之氣升；雞內(nèi)金、麥芽、神曲助胃通降，一升一降啟全身之氣；天麻、鉤藤以制肝陽過動(dòng)，防肝陽化風(fēng)之虞，既病防變；五味子補(bǔ)肝腎之陰以填虧虛之本，以緩氣升；補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、狗脊補(bǔ)腎強(qiáng)骨，使氣強(qiáng)可升；藁本、徐長卿緩緩以升肝腎之氣，如微風(fēng)習(xí)習(xí)，恐峻升會(huì)有變證。2診時(shí)患者腰背疼痛好轉(zhuǎn)，為方藥對證的表現(xiàn)，守方續(xù)治。患者肝陽尚未化風(fēng)，故去天麻、鉤藤，但患者長期疼痛致失眠，故加遠(yuǎn)志、夜交藤、合歡花安神，標(biāo)本同治。3診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，囑其改變生活方式，進(jìn)行功法鍛煉，慢病徐圖。

5 結(jié)語

基于五臟同氣相求理論，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥在臨床上可分為三期進(jìn)行診療。初期以氣血失和，臟腑失求為核心病機(jī)；癥狀期以血弱筋急，肝腎雙虧為核心病機(jī)；骨折期以氣滯血瘀，脾腎俱虛為核心病機(jī)。治療上應(yīng)當(dāng)明確三期五臟之間的關(guān)系，必求于本，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，以平為期，恢復(fù)五臟間的動(dòng)態(tài)平衡，使其同氣相求，骨正筋柔。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診療必須重視治未病思想在其中的應(yīng)用[29]，通過飲食、運(yùn)動(dòng)等各方面的干預(yù)，降低并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。