中國(guó)三級(jí)婦產(chǎn)科醫(yī)院/婦幼保健院聯(lián)盟婦科腫瘤遺傳咨詢協(xié)作組，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)中西整合子宮內(nèi)膜癌專業(yè)委員會(huì)

本共識(shí)已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)（Practice Guideline Registration for Transparency，PREPARE）上注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為PREPARE-2023CN208。

1 背景

1.1 共識(shí)制定的目的和必要性

國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)估計(jì)，2020年全球新發(fā)癌癥病例約1 930萬(wàn)，其中亞洲地區(qū)占49.3%；癌癥死亡病例約1 000萬(wàn)，其中亞洲地區(qū)占58.3%，預(yù)計(jì)到2040年全球癌癥患者將達(dá)到2 840萬(wàn)例，比2020年增加47%，且發(fā)展中國(guó)家的增幅大于發(fā)達(dá)國(guó)家［1］。

遺傳性腫瘤是指一類由特定基因胚系變異引起的、常以孟德?tīng)栠z傳方式傳遞的腫瘤，包括單基因遺傳性腫瘤和由多基因與環(huán)境因素相互作用引起的多基因遺傳性腫瘤，占每年新發(fā)腫瘤的5%～10%。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，至少40%的癌癥病例，特別是遺傳性腫瘤病例，可以通過(guò)采取有效的初級(jí)預(yù)防措施而得到預(yù)防，并且可以通過(guò)腫瘤的二級(jí)預(yù)防進(jìn)一步降低死亡率［2］。面對(duì)高發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)的現(xiàn)狀，遺傳咨詢可對(duì)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展起到重要的預(yù)警作 用。

隨著腫瘤發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)、人們對(duì)遺傳性表型認(rèn)識(shí)的提高及高通量測(cè)序技術(shù)的發(fā)展與成熟［3］，遺傳性腫瘤的咨詢、篩查及預(yù)防逐漸受到重視。目前，針對(duì)腫瘤特異基因變異的檢測(cè)已被廣泛用于遺傳性腫瘤綜合征的診斷。通過(guò)遺傳咨詢，包括檢測(cè)前的遺傳咨詢及檢測(cè)后結(jié)果的解釋，可為攜帶致病基因變異的患者制定最合理的監(jiān)測(cè)及預(yù)防策略，也可為其家族成員的級(jí)聯(lián)檢測(cè)提出建議。研究［4］表明，對(duì)40歲以下的成年人開(kāi)展遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征（hereditary breast and ovarian cancer syndrome，HBOCS）和林奇綜合征（Lynch syndrome，LS）等遺傳性疾病的基因篩查，并對(duì)高危人群及一級(jí)親屬開(kāi)展遺傳咨詢，具有成本效益?；谝陨显?，我們組建了婦科腫瘤遺傳咨詢專家共識(shí)編寫(xiě)團(tuán)隊(duì)，以期通過(guò)系統(tǒng)性的文獻(xiàn)檢索及嚴(yán)格的證據(jù)評(píng)級(jí)形成該領(lǐng)域?qū)＜夜沧R(shí)，供臨床診療參考。

1.2 共識(shí)使用場(chǎng)景和使用對(duì)象

本共識(shí)可供遺傳咨詢師、醫(yī)師及護(hù)士等相關(guān)人員參考，適用于婦科腫瘤遺傳咨詢的臨床診療過(guò)程。

1.3 工作組的構(gòu)成和共識(shí)編撰方式

本共識(shí)主要圍繞遺傳性婦科腫瘤的遺傳咨詢展開(kāi)，由從事腫瘤臨床、流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、生物樣本庫(kù)等領(lǐng)域診療研究和管理的多學(xué)科專家組成，以“hereditary breast and ovarian cancer syndrome”“Lynch syndrome”“Peutz-Jeghers syndrome”“genetic testing”“genetic counseling”“遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征”“林奇綜合征”“黑斑息肉綜合征”“基因檢測(cè)”“遺傳咨詢”等關(guān)鍵詞分別在PubMed、Embase、Cochrane Library等國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)等國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索近20年發(fā)表的高質(zhì)量文獻(xiàn)，并采用牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心（Oxford Centre for Evidence-Based Medicine，OCEBM）證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)，針對(duì)每個(gè)臨床問(wèn)題，從研究設(shè)計(jì)上把證據(jù)等級(jí)分為5個(gè)等級(jí)，再由此得出推薦強(qiáng)度A～D（表1）。經(jīng)過(guò)工作組專家共同討論，在國(guó)內(nèi)首次形成本共識(shí)意見(jiàn)草案。后續(xù)將同步國(guó)內(nèi)外婦科腫瘤診療和遺傳咨詢相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展定期進(jìn)行更新。

表1 OCEBM證據(jù)分級(jí)和推薦標(biāo)準(zhǔn)Tab. 1 Evidence grading and recommendation criteria of OCEBM

2 常見(jiàn)的遺傳性婦科腫瘤綜合征（hereditary gynecologic cancer syndrome，HGCS）

HGCS表現(xiàn)多樣，與散發(fā)性婦科腫瘤不同，為相關(guān)疾病的診治帶來(lái)一定挑戰(zhàn)［5］。遺傳性腫瘤通常具有以下特征：① 發(fā)病年齡相對(duì)于該腫瘤的平均發(fā)病年齡顯著提前；② 存在多種原發(fā)性腫瘤；③ 成對(duì)器官中雙側(cè)罹患腫瘤或存在多個(gè)腫瘤病灶；④ 親屬有同種腫瘤的聚集性發(fā)病；⑤ 家庭的多代人均罹患腫瘤（即常染色體顯性遺傳）；⑥ 不完全外顯性［6］。常見(jiàn)的HGCS為HBOCS和LS。此外HGCS還包括Cowden綜合征（Cowden syndrome，CS）、黑斑息肉綜合征［又稱波伊茨-耶格綜合征（Peutz-Jeghers syndrome，PJS）］、遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌（hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer，HLRCC）、DICER1綜合征、橫紋肌樣腫瘤易感綜合征（rhabdoid tumor predisposition syndrome，RTPS）［7］等。

2.1 HBOCS

HBOCS是常見(jiàn)的HGCS之一，為常染色體顯性遺傳腫瘤綜合征。80%～90%的HBOCS由BRCA1和BRCA2的胚系致病性變異引起。普通人群攜帶此類變異的概率約為1/200［8］。除BRCA1和BRCA2變異外，其他可導(dǎo)致HBOCS的基因還有RAD51C、RAD51D、BRIP1等［9］。此外，10%～20%的HBOCS患者BRCA1和BRCA2基因檢測(cè)提示變異性質(zhì)不明［10］。

HBOCS與多種腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)，除乳腺癌、卵巢癌、輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌外，還包括黑色素瘤、胰腺癌及前列腺癌。

當(dāng)患者具有以下臨床特征時(shí)，醫(yī)師需要警惕，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史并推薦患者進(jìn)行基因檢測(cè)：① 腫瘤發(fā)病年齡早，在45歲左右或更早年齡發(fā)??；② 同時(shí)患有乳腺癌和卵巢癌［11］；③ 有多個(gè)患癌的親屬。

2.2 LS

L S 又稱為遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（hereditarily nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC），是一種由DNA錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair，MMR）基因的胚系致病性變異引起的HGCS。這些變異使相應(yīng)的MMR蛋白丟失或影響其功能，導(dǎo)致微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability，MSI），增加細(xì)胞癌變的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。LS的主要致病基因包括MLH1、PMS2、MSH2及MSH6等MMR基因，以及非MMR基因EPCAM。90%以上的LS存在MSI，但一些散發(fā)的結(jié)直腸癌和子宮內(nèi)膜癌也存在MSI，多與MLH1啟動(dòng)子甲基化相關(guān)［12］。

2.3 PJS

PJS是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳病，其特征性表現(xiàn)為胃腸道錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉、皮膚黏膜色素沉著及發(fā)生多種腫瘤的傾向。PJS患者中約95%會(huì)出現(xiàn)黏膜皮膚色素沉著，但這種色素沉著會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而消失［13］。PJS的患病率為1/200 000～1/50 000，其在不同種族和性別之間無(wú)明顯差異。根據(jù)已報(bào)道的PJS病例臨床數(shù)據(jù)及其病程特點(diǎn)，目前中國(guó)患病人數(shù)估計(jì)為6 500～7 000人，患病率約為1/200 000，屬于罕見(jiàn)病范疇。

目前認(rèn)為19號(hào)染色體短臂上的絲氨酸/蘇氨酸激酶11（serine/threonine kinase 11，STK11）基因的致病性變異是PJS的主要致病原因。該綜合征中婦科惡性腫瘤的發(fā)生率較高，主要是宮頸胃型腺癌（gastric-type endocervical adenocarcinoma，G-EAC）、卵巢黏液性腫瘤和環(huán)小管性索間質(zhì)腫瘤（sex cord tumor with annular tubules，SCTAT）［14］。臨床上，當(dāng)具有以下兩種或多種特征時(shí)，可以作出PJS的臨床診斷：①胃腸道（主要是小腸）內(nèi)有兩個(gè)或多個(gè)PJS型胃腸道錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉；② 口腔、嘴唇、鼻子、眼睛、生殖器或手指的黏膜皮膚色素沉著；③ PJS家族史。建議對(duì)符合上述標(biāo)準(zhǔn)或有PJS家族病史的任何患者進(jìn)行遺傳咨詢和基因檢測(cè)（STK11胚系變異）［13］。

2.4 CS

CS又稱PTEN錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征，是多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征的一種，由PTEN胚系變異引起［15］。PTEN基因位于第10號(hào)染色體上，為抑癌基因，該基因在細(xì)胞周期調(diào)控中發(fā)揮重要作用。PTEN基因的變異會(huì)導(dǎo)致染色體不穩(wěn)定和細(xì)胞的無(wú)控制性增殖，從而產(chǎn)生特征性的錯(cuò)構(gòu)瘤和惡性腫瘤。約80%的CS患者攜帶PTEN胚系變異。

CS是一種常染色體顯性遺傳疾病，其發(fā)病率約為1/200 000，與乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。PTEN基因變異攜帶者終生罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為77%～85%，終生患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)為19%～28%（常發(fā)生在30～49歲）。CS相關(guān)的青少年子宮內(nèi)膜癌的病例也有報(bào)道，因此有人建議對(duì)患有子宮內(nèi)膜癌的青少年患者常規(guī)進(jìn)行PTEN基因檢測(cè)。

2.5 HLRCC

HLRCC又稱為Reed綜合征，與延胡索酸水合酶（fumarate hydratase，F(xiàn)H）基因胚系變異相關(guān)，呈家族聚集性，90%～100%的家族成員可受到影響。患者常表現(xiàn)為皮膚平滑肌瘤（75%）或子宮平滑肌瘤（80%～90%），兩者可單獨(dú)發(fā)生或同時(shí)發(fā)生，部分并發(fā)腎細(xì)胞癌（2%～43%）。該病發(fā)生于年輕女性，藥物及手術(shù)治療是皮膚平滑肌瘤和子宮平滑肌瘤的常見(jiàn)治療方法［16］。

2.6 DICER1綜合征

DICER1綜合征是由DICER1胚系變異引起的常染色體顯性遺傳疾病。在普通人群中每10 600人中有1例DICER1胚系變異［17］。該病的常見(jiàn)腫瘤是胸膜肺母細(xì)胞瘤（pleuropulmonary blastoma，PPB），通常出現(xiàn)在6歲以下的嬰兒和兒童中。除PPB外，DICER1變異攜帶者還可發(fā)生其他幾種特征性腫瘤，包括囊性腎瘤、橫紋肌肉瘤、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌，這些腫瘤通常在兒童期發(fā)病，而在婦科常發(fā)生的是卵巢Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤（Sertoli-Leydig cell tumor，SLCT）［18］。

2.7 RTPS

RT P S 是一類罕見(jiàn)的惡性腫瘤，通常發(fā)生在3歲以下的嬰幼兒中，常存在SMARCB1或SMARCA4致病性胚系變異。橫紋肌樣瘤（rhabdoid tumor，RT）可來(lái)源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（65%）、腎臟（9%），其余26%的病例源自頭頸部軟組織、椎旁肌肉、肝臟、膀胱、縱隔、腹膜后和骨盆。涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的RTPS被稱為非典型畸胎瘤（atypical teratoid，AT）/RT，高達(dá)50%的病例發(fā)生在小腦［19］。SMARCA4胚系變異患者在婦科常發(fā)生的腫瘤是卵巢高鈣血型小細(xì)胞癌（small cell carcinoma of the ovary,hypercalcemic type，SCCOHT）。

綜上，HGCS是龐大而復(fù)雜的綜合征群，本次僅論述了其中一部分。隨著遺傳學(xué)理念及技術(shù)的發(fā)展，預(yù)計(jì)將有更多的HGCS被發(fā)現(xiàn)，對(duì)現(xiàn)有HGCS的認(rèn)識(shí)也將更加深刻。我們應(yīng)利用現(xiàn)有的知識(shí)與技術(shù)，盡可能地發(fā)現(xiàn)更多的HGCS，并為其個(gè)人及家系提供醫(yī)學(xué)咨詢，減少可預(yù)見(jiàn)的婦科惡性腫瘤的發(fā)生。

3 腫瘤遺傳咨詢的適用群體

因?yàn)檫z傳性腫瘤在人群中有較高的發(fā)生率，而且腫瘤發(fā)生前的干預(yù)措施能有效地降低腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，基于基因變異檢測(cè)的人群（無(wú)論是否有家族史）篩查已經(jīng)是一項(xiàng)受推薦的公共衛(wèi)生策略，尤其是針對(duì)HBOCS及LS的人群篩查。重點(diǎn)關(guān)注以下情況：

⑴ 個(gè)人或親屬具有乳腺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、腎癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等遺傳性腫瘤的臨床特征［20］。

⑵ 已知遺傳性腫瘤相關(guān)基因致病性/可能致病性（pathogenic/likely pathogenic，P/LP）狀態(tài)的攜帶者。

⑶ 需要不影響生理需求和保留生育功能的所有罹患惡性腫瘤的年輕患者。

專家共識(shí)1：接受遺傳性腫瘤篩查或檢測(cè)的個(gè)體應(yīng)該得到專業(yè)的遺傳咨詢（推薦強(qiáng)度：D）。

4 腫瘤遺傳咨詢的開(kāi)展模式

傳統(tǒng)的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估咨詢需要多次“1對(duì)1”的門(mén)診咨詢，包括檢測(cè)前和檢測(cè)后分別面談。建立和發(fā)展規(guī)范化的腫瘤遺傳咨詢門(mén)診任重道遠(yuǎn)。目前中國(guó)人群對(duì)遺傳性腫瘤的認(rèn)識(shí)還處于起步階段。除了傳統(tǒng)咨詢方式外，還有一些針對(duì)特定需求進(jìn)行的替代模式，如電話遺傳咨詢和視頻線上遺傳咨詢等，這些通常被稱為遠(yuǎn)程遺傳咨詢［21-23］。

4.1 電話遺傳咨詢

研究［24］表明，關(guān)于傳統(tǒng)面談遺傳咨詢和電話遺傳咨詢，檢測(cè)前與檢測(cè)后相關(guān)信息獲取程度及咨詢者的心理狀況（如咨詢?cè)斐傻膫矗┎町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），患者處于比較普遍的心理狀態(tài)（如焦慮）時(shí)，電話結(jié)果告知與面談結(jié)果告知相比并無(wú)劣勢(shì)。在罹患腫瘤的痛苦、抑郁、對(duì)未來(lái)的不確定性、對(duì)基因檢測(cè)的滿意度及對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理策略的行為意向方面，兩種就診咨詢方式之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）［25］。

4.2 視頻遺傳咨詢

使用遠(yuǎn)程視頻會(huì)議的在線遺傳咨詢形式與面談遺傳咨詢相比較，視頻咨詢后患者能更好地掌握咨詢信息、內(nèi)容，患者滿意度更高，產(chǎn)生的負(fù)面情緒也無(wú)明顯增加［26-28］。

4.3 嵌入式遺傳咨詢服務(wù)模式

有研究［29-31］探索在婦科腫瘤門(mén)診中“嵌入”腫瘤遺傳咨詢師來(lái)提高患者遺傳咨詢轉(zhuǎn)診率和遺傳咨詢普及率?！扒度搿边z傳咨詢師后，轉(zhuǎn)診率（高達(dá)85%）和遺傳咨詢普及率的確都有所提高，遺傳咨詢完成效率明顯提高，同時(shí)從轉(zhuǎn)診至咨詢完成的時(shí)間間隔明顯縮短［31］。

4.4 多學(xué)科會(huì)診模式

建議腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及診療計(jì)劃的制訂最好經(jīng)過(guò)多學(xué)科醫(yī)師共同會(huì)診完成，包括遺傳咨詢師、臨床醫(yī)師（如腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)師）及其他可能涉及到的醫(yī)師（如心理咨詢醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)師和生殖相關(guān)醫(yī)師等）。

專家共識(shí)2：腫瘤遺傳咨詢的模式，除了傳統(tǒng)的面對(duì)面咨詢外，還可以通過(guò)電話、視頻咨詢，提倡嵌入式和多學(xué)科協(xié)作模式（推薦強(qiáng)度：D）。

5 遺傳性腫瘤遺傳咨詢流程

當(dāng)為腫瘤患者提供基因檢測(cè)時(shí)，強(qiáng)烈建議進(jìn)行腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和遺傳咨詢，包括檢測(cè)前咨詢和檢測(cè)后咨詢。遺傳咨詢師、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)家、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)師、腫瘤科護(hù)士或其他在腫瘤遺傳學(xué)方面具有相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員應(yīng)盡早參與到遺傳咨詢工作中。

5.1 檢測(cè)前遺傳咨詢的重點(diǎn)和注意事項(xiàng)

在檢測(cè)前遺傳咨詢時(shí)，首先，應(yīng)評(píng)估咨詢者的需求，以及對(duì)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)及變異狀態(tài)的關(guān)注和擔(dān)憂程度，明確腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目標(biāo)，了解咨詢的目的，促進(jìn)雙方達(dá)成咨詢目標(biāo)的共識(shí)。其次，需要評(píng)估咨詢者個(gè)人和家族病史［32-33］，具體包括：① 采集全面的臨床信息，包括詳細(xì)的病史、手術(shù)史、腫瘤部位、類型、病理學(xué)亞型、單側(cè)/雙側(cè)性、診斷時(shí)的年齡及種族/原國(guó)籍。② 準(zhǔn)確、詳盡地收集家族史，應(yīng)收集至少三代血親家族史，家族史中近親應(yīng)包括家族雙方的一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)親屬。③ 咨詢者及其家庭成員先前基因檢測(cè)結(jié)果的文件、個(gè)人腫瘤史（如年齡、組織學(xué)類型）、原發(fā)性腫瘤和（或）良性病變的病理學(xué)檢查報(bào)告、致癌物質(zhì)暴露（如放射治療史）、生育史、激素或口服避孕藥的使用史、降低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)史。④ 必要時(shí)由有資質(zhì)的臨床醫(yī)師進(jìn)行體格檢查。⑤ 繪制家系圖譜，將收集的家族史信息以家系圖的形式予以記錄。

結(jié)合上述信息，咨詢師通過(guò)分析家系圖，評(píng)估家族中腫瘤遺傳模式、咨詢者個(gè)人及其親屬的腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)，雙方溝通遺傳腫瘤風(fēng)險(xiǎn)信息，并對(duì)咨詢者進(jìn)行可能的遺傳模式、外顯率、表現(xiàn)變異性和遺傳異質(zhì)性的教育。咨詢師需與咨詢者進(jìn)一步討論以下問(wèn)題：① 提供檢測(cè)項(xiàng)目，制訂最優(yōu)的基因檢測(cè)方案，詳細(xì)討論基因檢測(cè)的流程及相關(guān)事項(xiàng)（包括檢測(cè)內(nèi)容、樣本采集、檢測(cè)周期及基因檢測(cè)費(fèi)用等）。② 提供可能的檢測(cè)結(jié)果介紹，包括陽(yáng)性（致病性、可能致病性）、陰性、不明意義或嵌合型變異結(jié)果和意外發(fā)現(xiàn)。③ 如果發(fā)現(xiàn)致病性變異，討論可能的管理方案（如加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、降低風(fēng)險(xiǎn)的藥物治療、降低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)等）。④ 討論檢測(cè)結(jié)果可能對(duì)治療決策具有重要作用。⑤ 討論結(jié)果披露方案，包括咨詢者是否同意將檢測(cè)結(jié)果信息透露給配偶或親屬，必要時(shí)指定個(gè)人。⑥ 向親屬提供可能的遺傳性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的建議，以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、檢測(cè)和管理的選擇。⑦ 告知有關(guān)遺傳歧視和遺傳信息隱私的現(xiàn)行法規(guī)。⑧如果多個(gè)家庭成員患有與特定遺傳性腫瘤綜合征高度相關(guān)的腫瘤，考慮先對(duì)診斷時(shí)年齡最小、雙側(cè)發(fā)病、多原發(fā)性腫瘤或與該綜合征相關(guān)的其他腫瘤，或與先證者/患者最密切相關(guān)的家庭成員進(jìn)行初始檢測(cè)。⑨ 如果沒(méi)有尚在的與遺傳性腫瘤綜合征高度相關(guān)的腫瘤家庭成員，考慮對(duì)患有認(rèn)為與該基因相關(guān)的其他腫瘤的一級(jí)或二級(jí)家庭成員進(jìn)行基因檢測(cè)，當(dāng)沒(méi)有受影響的成員時(shí)，應(yīng)考慮對(duì)未患病的家庭成員進(jìn)行基因檢測(cè)，但需解釋檢測(cè)結(jié)果具有局限性。⑩ 接受過(guò)同種異體骨髓移植的患者或有活動(dòng)性或近期患血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者不應(yīng)通過(guò)采集血樣或唾液樣本來(lái)進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢測(cè)，應(yīng)從皮膚穿刺活檢的成纖維細(xì)胞培養(yǎng)物中提取，如果條件不允許，口腔頰細(xì)胞可以被認(rèn)為是DNA的替代來(lái)源，但易受到供體DNA的污染。11 對(duì)于18歲及以下的兒童/青少年，通常不建議進(jìn)行基因檢測(cè)，除非結(jié)果會(huì)影響臨床決策［34］，如果已知家族中有PJS患者，則建議在18歲之前進(jìn)行早期結(jié)腸鏡檢測(cè)。

檢測(cè)前必須獲取咨詢者的知情同意并記錄在醫(yī)療病歷中。應(yīng)詳細(xì)告知咨詢者可能的檢測(cè)結(jié)果、檢測(cè)收益、風(fēng)險(xiǎn)、局限性及檢測(cè)費(fèi)用，簽署知情同意書(shū)。同時(shí)在咨詢過(guò)程中需注意遵循自愿原則。

專家共識(shí)3：基因檢測(cè)前遺傳咨詢內(nèi)容包括評(píng)估咨詢者的目的和需求，收集個(gè)人史及家族史，評(píng)估腫瘤遺傳模式及遺傳風(fēng)險(xiǎn)，討論基因檢測(cè)方案，并告知可能的檢測(cè)結(jié)果、獲益和風(fēng)險(xiǎn)及局限性，獲取知情同意（推薦強(qiáng)度：B）。

5.2 檢測(cè)后遺傳咨詢的重點(diǎn)和注意事項(xiàng)

檢測(cè)后遺傳咨詢包括基因檢測(cè)結(jié)果的解讀，應(yīng)在熟悉個(gè)人和家族腫瘤病史的前提下解讀檢測(cè)結(jié)果，需要與咨詢者討論檢測(cè)結(jié)果、相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及臨床管理。具體包括以下要素：

⑴ 解讀基因檢測(cè)結(jié)果：解釋報(bào)告中陽(yáng)性、陰性、臨床意義不明及意外發(fā)現(xiàn)的變異結(jié)果，進(jìn)行腫瘤風(fēng)險(xiǎn)分析，討論可以進(jìn)一步排除遺傳風(fēng)險(xiǎn)的檢測(cè)（如基因大片段重組檢測(cè)和對(duì)其他可鑒別的腫瘤遺傳綜合征相關(guān)基因的檢測(cè)）。

⑵ 討論檢測(cè)結(jié)果對(duì)個(gè)人醫(yī)療管理的影響，提供醫(yī)療管理方案供選擇。結(jié)合受檢者的個(gè)體情況，共同制訂個(gè)體化治療方案、干預(yù)措施、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)管理方案及隨訪計(jì)劃，并提供針對(duì)受檢者的科普信息及資源。

⑶ 告知受檢者家庭成員相關(guān)腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)［35］，說(shuō)明遺傳咨詢和基因檢測(cè)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)親屬的重要性，鼓勵(lì)受檢者與高風(fēng)險(xiǎn)親屬分享檢測(cè)結(jié)果，并提供告知材料及檢測(cè)資源。

⑷ 對(duì)于生育年齡患者，提供產(chǎn)前診斷和輔助生殖的選擇，包括胚胎植入前的遺傳學(xué)檢測(cè)（preimplantation genetic testing，PGT）。咨詢應(yīng)包括對(duì)生殖決策的潛在風(fēng)險(xiǎn)、益處、局限性及費(fèi)用的全面討論。針對(duì)年輕的婦科遺傳性腫瘤患者及攜帶者家系應(yīng)給予生殖健康、生育力保護(hù)的咨詢和指導(dǎo)。在有效溝通的基礎(chǔ)上，共同制訂個(gè)體化的生育力保護(hù)和生殖計(jì)劃方案。

⑸ 評(píng)估檢測(cè)結(jié)果對(duì)咨詢者情感和行為的影響、咨詢者對(duì)各種討論的反應(yīng)和心理承受能力，并針對(duì)性地給予心理疏導(dǎo)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的專科門(mén)診。

⑹ 由于一些P/LP變異與罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病相關(guān)（如范可尼貧血與BRCA2、BRIP1及PALB2變異相關(guān)），應(yīng)告知咨詢者可能的遺傳性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)及其管理策略。同時(shí)考慮對(duì)攜帶者的伴侶進(jìn)行同一基因的檢測(cè)，為生殖決策和（或）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理提供信息［36］。

⑺ 臨床意義未明變異（variant of uncertain significance，VUS）不應(yīng)該被用于改變醫(yī)療管理，可根據(jù)個(gè)人和家族史推薦篩查和降低風(fēng)險(xiǎn)的策略［37］。臨床決策前，建議對(duì)VUS的致病性進(jìn)行重新評(píng)估。

⑻ 根據(jù)胚系基因檢測(cè)結(jié)果可進(jìn)行臨床決策。報(bào)告可參考出自于已通過(guò)美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)（College of American Pathologists，CAP）和臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)法案修正案（Clinical Laboratory Improvement Amendments，CLIA）認(rèn)證的實(shí)驗(yàn) 室。

專家共識(shí)4：① 為遺傳性腫瘤患者制訂個(gè)體化治療方案、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)管理方案及隨訪計(jì)劃，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)親屬進(jìn)行相關(guān)腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)的告知和檢測(cè)（推薦強(qiáng)度：B）。② 對(duì)育齡期遺傳性腫瘤患者及攜帶者家系提供生育力保護(hù)和生殖健康的咨詢和幫助（推薦強(qiáng)度：C）。③ VUS不能作為改變臨床決策的依據(jù)（推薦強(qiáng)度：C）。

6 遺傳性腫瘤的檢測(cè)方法及報(bào)告解讀

6.1 遺傳性腫瘤常用的檢測(cè)方法

胚系基因變異檢測(cè)是遺傳性腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，通常使用血液樣本作為胚系DNA提取材料。血液樣本應(yīng)使用一次性抗凝試管采集，推薦使用乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）抗凝管。唾液及口腔拭子等樣本也可用于胚系基因變異檢測(cè)。對(duì)于疑似遺傳性腫瘤先證者，出于潛在靶向治療需要，如卵巢癌患者擬接受多腺苷二磷酸核糖聚合酶 ［poly (ADP-ribose)polymerase，PARP］抑制劑治療，可考慮先以腫瘤組織進(jìn)行基因變異檢測(cè)，再在血液等正常組織中驗(yàn)證是否為胚系變異。常見(jiàn)的檢測(cè)技術(shù)及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)如下：

⑴ Sanger測(cè)序：Sanger測(cè)序是基因序列變異檢測(cè)的傳統(tǒng)技術(shù)，但檢測(cè)通量和檢測(cè)靈敏度較低，不適合檢測(cè)變異比例＜10%的變異及結(jié)構(gòu)變異。Sanger測(cè)序現(xiàn)在主要用于檢測(cè)熱點(diǎn)變異、驗(yàn)證高通量測(cè)序中發(fā)現(xiàn)的非低比例變異位點(diǎn)及檢測(cè)家族成員家系變異攜帶情況。

⑵ 二代測(cè)序（next generation sequencing，NGS）技術(shù)：測(cè)序通量大幅增加，成本明顯降低，是目前遺傳性腫瘤基因檢測(cè)的主流技術(shù)。檢測(cè)流程包括樣本采集及處理、DNA抽提、文庫(kù)構(gòu)建、上機(jī)測(cè)序、下機(jī)數(shù)據(jù)生物信息學(xué)分析及變異解讀，每個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)包括相應(yīng)的質(zhì)控步驟。NGS技術(shù)在技術(shù)流程上根據(jù)是否進(jìn)行特定目標(biāo)區(qū)域DNA捕獲和富集后進(jìn)行測(cè)序還是直接測(cè)序（如PCR-free建庫(kù)方法）分為靶向測(cè)序、全基因組測(cè)序（whole genome sequencing，WGS）及全外顯子組測(cè)序（whole-exome sequencing，WES）。其中WES是對(duì)整個(gè)基因組上所有外顯子區(qū)域進(jìn)行靶向捕獲測(cè)序。遺傳性腫瘤靶向基因包是目前臨床應(yīng)用最廣泛的NGS策略。靶向基因包NGS的文庫(kù)制備可基于擴(kuò)增子的方法和基于雜交捕獲的方法，均需使用已通過(guò)技術(shù)驗(yàn)證的建庫(kù)試劑盒，檢測(cè)區(qū)域必須要求同時(shí)覆蓋編碼區(qū)和相鄰邊界區(qū)（以±20 bp為佳），以免遺漏與編碼區(qū)相鄰、影響正常剪切的內(nèi)含子變異位點(diǎn)。需要保證目標(biāo)區(qū)10×測(cè)序深度覆蓋達(dá)到90%～95%，對(duì)無(wú)法覆蓋的區(qū)域有相應(yīng)的補(bǔ)救措施，建議在檢測(cè)報(bào)告中標(biāo)注建庫(kù)使用的方法、產(chǎn)品名稱、平均測(cè)序深度和小于30×區(qū)域所占比例。WES利用外顯子靶向捕獲技術(shù)和高通量測(cè)序技術(shù)檢測(cè)全部外顯子區(qū)的基因變異，當(dāng)測(cè)序深度較低時(shí)，WES檢測(cè)變異結(jié)果會(huì)有一定的假陽(yáng)性率，建議平均測(cè)序深度達(dá)100×以 上。

⑶ WES：WES一般采用外顯子捕獲技術(shù)結(jié)合NGS測(cè)序的策略，實(shí)現(xiàn)90%～95%的全外顯子覆蓋率，其檢測(cè)流程與癌癥靶向基因Panel相似，且WES具有能夠發(fā)現(xiàn)遺傳性腫瘤相關(guān)新基因變異及融合基因的優(yōu)勢(shì)。但WES深度覆蓋不均勻，對(duì)特定基因變異的敏感性不及靶向基因Panel。而且，當(dāng)測(cè)序深度較低時(shí)，WES檢測(cè)變異結(jié)果產(chǎn)生的假陽(yáng)性率可以通過(guò)Sanger測(cè)序進(jìn)一步驗(yàn)證。

⑷ WGS：WGS是對(duì)全基因組DNA進(jìn)行測(cè)序，檢測(cè)覆蓋區(qū)域廣，包含外顯子區(qū)、內(nèi)含子區(qū)和基因間序列等全基因組區(qū)域。能有效避免在對(duì)相關(guān)基因組區(qū)域進(jìn)行靶向富集時(shí)產(chǎn)生的技術(shù)偏差。需要提及的是必須了解NGS技術(shù)的局限性，對(duì)于高度重復(fù)或同源的基因組區(qū)域、高GC含量區(qū)域、復(fù)雜結(jié)構(gòu)變異等，其檢出率及準(zhǔn)確率無(wú)法保證。

⑸ 候選變異位點(diǎn)的檢測(cè)可采用等位基因特異性PCR，如變異擴(kuò)增阻滯系統(tǒng)（amplification refractory mutation system，ARMS）和多重連接依賴性探針擴(kuò)增（multiplex ligation-dependent probe amplification，MLPA）。ARMS具有超高的靈敏度，檢測(cè)變異下限可探至1%，在技術(shù)上可以兼容傳統(tǒng)的凝膠電泳、熒光毛細(xì)管電泳和實(shí)時(shí)熒光定量PCR等技術(shù)平臺(tái)。MLPA可同時(shí)檢測(cè)多個(gè)區(qū)域，實(shí)現(xiàn)對(duì)基因組區(qū)域拷貝數(shù)變異高效、精確的檢測(cè)，檢出靈敏度可低至5%。目前主要用于檢測(cè)基因大片段重排。

⑹ 遺傳性腫瘤的分子遺傳學(xué)篩查：LS已有分子遺傳學(xué)篩查規(guī)范［38］，即對(duì)結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌等相關(guān)癌癥，以免疫組織化學(xué)法檢測(cè)腫瘤組織中MMR基因編碼蛋白（MLH1、MSH2、PMS2和MSH6）或以多重免疫熒光毛細(xì)管電泳法檢測(cè)MSI，對(duì)于MMR基因表達(dá)缺陷或高頻MSI病例可再進(jìn)行MMR基因變異檢測(cè)。HLRCC的子宮平滑肌瘤具有相對(duì)特征性的組織病理學(xué)改變，F(xiàn)H表達(dá)丟失、2-琥珀酸-半胱氨酸［S-(2-succino)-cysteine，2SC］陽(yáng)性，在上述發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上可考慮進(jìn)行FH胚系變異（熱點(diǎn)）檢測(cè)。其他已知遺傳性腫瘤的分子遺傳學(xué)篩查尚未形成共識(shí)或規(guī) 范。

⑺ 綜合性腫瘤分子病理學(xué)檢查：結(jié)合臨床表型的綜合性分子病理學(xué)檢查非常重要，包括腫瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)法檢測(cè)、細(xì)胞基因組檢測(cè)及上述基因測(cè)序檢測(cè)，可提高腫瘤診斷的準(zhǔn)確率和時(shí)效性，也有助于診斷成本的把控。

LS女性患者的遺傳性子宮內(nèi)膜癌高發(fā)，其相關(guān)的4個(gè)主要基因MLH1、MSH2、MSH6和PMS2，編碼參與MMR的蛋白質(zhì)。對(duì)石蠟包埋組織中腫瘤細(xì)胞DNA MMR表達(dá)進(jìn)行免疫組織化學(xué)法檢測(cè)，可了解MLH1、MSH2、MSH6和PMS2蛋白水平，也有助于識(shí)別最有可能發(fā)生胚系變異的基因。此外，使用MSI檢測(cè)，能預(yù)測(cè)LS患者的預(yù)后并指導(dǎo)治療。

此外，大部分?jǐn)y帶BRCA1和BRCA2變異的女性卵巢癌患者屬于病理組織學(xué)檢查所見(jiàn)的高級(jí)別漿液性卵巢癌，其侵襲性強(qiáng)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能性 大。

6.2 基因檢測(cè)方法的選擇

⑴ 遺傳性腫瘤的先證者：經(jīng)遺傳咨詢或分子遺傳學(xué)篩查后，疑似遺傳性腫瘤先證者，首選序列變異的檢測(cè)方法。鑒于多數(shù)遺傳性腫瘤胚系變異數(shù)量多，缺乏變異熱點(diǎn)，NGS是目前主流技術(shù)。癌癥針對(duì)性基因包NGS技術(shù)成熟，包含BRCA1/2、MMR基因等與人類癌癥關(guān)系密切的基因外顯子及臨近區(qū)域，用于檢測(cè)基因點(diǎn)變異和小片段插入/缺失，是HBOCS、LS的首選檢測(cè)方法。對(duì)于NGS檢測(cè)陰性病例，要求補(bǔ)充MLPA檢測(cè)，以免漏檢大片段重排［39］。對(duì)于上述檢測(cè)結(jié)果為陰性的罕見(jiàn)或未知遺傳性腫瘤，可選擇WES或WGS［40］，不過(guò)WES和WGS因價(jià)格昂貴、序列分析復(fù)雜而被列為次要選擇。癌癥靶向基因NGS、WES或WGS等篩選到的胚系變異需要Sanger測(cè)序驗(yàn)證。對(duì)于少許有變異熱點(diǎn)的遺傳性腫瘤，可設(shè)計(jì)基于實(shí)時(shí)熒光定量PCR的ARMS檢測(cè)。

⑵ 致病變異明確的家系篩查：選擇PCR擴(kuò)增-Sanger（雙向）測(cè)序。

專家共識(shí)5：遺傳性腫瘤基因檢測(cè)應(yīng)選擇資質(zhì)齊全、流程規(guī)范的實(shí)驗(yàn)室；先證者首選檢測(cè)方法為靶向基因NGS和MLPA（補(bǔ)充檢測(cè)），罕見(jiàn)或未知遺傳性腫瘤可選擇WES或WGS，致病變異明確的家系檢測(cè)選用Sanger測(cè)序（推薦強(qiáng)度： B）。

6.3 基因檢測(cè)報(bào)告解讀原則

基因檢測(cè)報(bào)告根據(jù)檢出的變異是否可以解釋送檢指征，通常有4種結(jié)果：陽(yáng)性（positive）、陰性（negative）、不確定（inconclusive）和攜帶者（carrier）［41-42］。陽(yáng)性結(jié)果是指檢出可解釋全部（或至少主要）送檢指征的P/LP變異；陰性結(jié)果是指檢出良性/可能良性（benign/likely benign，B/LB）變異或檢出與患者表型不相關(guān)的基因變異；不確定結(jié)果主要包括兩種情況，一是檢出與送檢指征相關(guān)的VUS，二是檢出與送檢指征相關(guān)的P/LP變異，但不足以解釋送檢指征（如檢出一個(gè)常染色體隱性遺傳雜合變異，或檢出變異只可解釋患者部分表型）；攜帶者結(jié)果通常是在診斷性基因檢測(cè)中的二級(jí)發(fā)現(xiàn)，或是在篩查性基因檢測(cè)中被報(bào)告的。

基因檢測(cè)報(bào)告解讀是遺傳咨詢的重要環(huán)節(jié)。檢測(cè)后遺傳咨詢需要讓患者和家庭成員充分理解檢測(cè)結(jié)果和臨床意義，從而能對(duì)進(jìn)一步臨床干預(yù)做出知情選擇［43］。無(wú)論哪一類檢測(cè)結(jié)果，受檢者均應(yīng)該得到專業(yè)的遺傳咨詢，如果檢測(cè)結(jié)果陰性但腫瘤特征、個(gè)人病史或家族病史提示可能存在遺傳病因，應(yīng)提供進(jìn)一步檢測(cè)的建議，結(jié)果不確定時(shí)應(yīng)提供進(jìn)一步分析的建議；當(dāng)不同實(shí)驗(yàn)室對(duì)變異分類存在分歧時(shí)，應(yīng)提供有專業(yè)數(shù)據(jù)分析專家或機(jī)構(gòu)開(kāi)展仲裁性分析的建議。

檢測(cè)后的遺傳咨詢主要涉及以下內(nèi)容：討論檢測(cè)結(jié)果及相關(guān)腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；在個(gè)人和家族腫瘤史背景下解釋檢測(cè)結(jié)果的意義；討論推薦的醫(yī)療管理方案和治療措施；強(qiáng)調(diào)告知家庭成員的重要性，并提供相關(guān)家庭成員的檢測(cè)方案；討論相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，如特定門(mén)診、特定疾病的?？茍F(tuán)隊(duì)和研究項(xiàng)目等；遺傳咨詢還要特別關(guān)注并幫助受檢者解決因檢測(cè)結(jié)果帶來(lái)的心理、家庭和社會(huì)問(wèn)題。

6.3.1 陽(yáng)性結(jié)果的遺傳咨詢

對(duì)于基因檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性的個(gè)體，討論進(jìn)行針對(duì)性腫瘤篩查的意義及可以考慮的風(fēng)險(xiǎn)降低措施和治療方案。有些腫瘤與特定易感基因變異有關(guān)，但個(gè)體的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)還取決于個(gè)人的病史及患者年齡。具體而言，對(duì)于年齡較大的個(gè)體，剩余的腫瘤終生發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。對(duì)于正在接受腫瘤治療的患者，陽(yáng)性結(jié)果可能會(huì)改變其疾病治療的方案，也可能提示其他原發(fā)腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。在當(dāng)前腫瘤治療后，可能需要對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理，也可以與當(dāng)前腫瘤的治療同時(shí)進(jìn)行管理。某些基因（如TP53基因）的P/LP變異，可能需要考慮對(duì)非血液樣本進(jìn)行檢測(cè)，以區(qū)分胚系、嵌合和體細(xì)胞變異。

陽(yáng)性結(jié)果不僅可以幫助受檢者本人，對(duì)其直系親屬也有重要意義。陽(yáng)性結(jié)果可影響親屬的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、基因檢測(cè)建議、早期篩查和腫瘤風(fēng)險(xiǎn)降低方案的制訂等。鼓勵(lì)受檢者將陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果告知其直系親屬，并建議家庭成員進(jìn)行級(jí)聯(lián)式基因檢測(cè)。醫(yī)師可以給出簡(jiǎn)明易懂的信息幫助患者和家庭成員充分理解。

陽(yáng)性結(jié)果亦可指導(dǎo)受檢者和家庭成員生育計(jì)劃的制訂。對(duì)于育齡期患者，建議告知產(chǎn)前遺傳診斷和PGT選項(xiàng)，討論這些技術(shù)的已知風(fēng)險(xiǎn)、局限性和益處。某些基因的雙等位基因P/LP變異，可能與罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳疾病相關(guān)。對(duì)于這些基因，建議對(duì)配偶進(jìn)行攜帶者篩查，以提供生殖決策和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［36］。

隨著時(shí)間的推移和循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的積累，醫(yī)學(xué)建議可能會(huì)更新，建議醫(yī)師定期隨訪陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果受檢者，以再次提供遺傳咨詢。再次咨詢可以提高受檢者和家庭成員遵循篩查指南的依從性，而且可以根據(jù)受檢者年齡和病情變化，重新評(píng)估腫瘤風(fēng)險(xiǎn)降低手術(shù)方案、討論其他基因檢測(cè)方案，并更新腫瘤風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型等。醫(yī)師定期隨訪的頻率取決于多種因素，如受檢者的年齡、生育計(jì)劃、合并癥、降低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)和其他風(fēng)險(xiǎn)因 素。

專家共識(shí)6：① 陽(yáng)性基因檢測(cè)結(jié)果不僅可以對(duì)受檢者有針對(duì)性地篩查腫瘤、降低風(fēng)險(xiǎn)和給予治療，也可影響直系親屬的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和基因檢測(cè)建議，并指導(dǎo)受檢者和家庭成員的生育計(jì)劃（推薦強(qiáng)度：B）。② 建議定期隨訪陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果受檢者，并再次提供遺傳咨詢，隨訪頻率可因受檢者的年齡、生育計(jì)劃、合并癥、風(fēng)險(xiǎn)降低手術(shù)和其他風(fēng)險(xiǎn)因素而異（推薦強(qiáng)度：B）。

6.3.2 陰性結(jié)果的遺傳咨詢

陰性結(jié)果可減少受檢者對(duì)腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂。然而，對(duì)于有家族腫瘤病史的受檢者，應(yīng)注意到受檢者個(gè)體腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍高于普通人群［44］，根據(jù)家族史仍然可以考慮增加腫瘤篩查和風(fēng)險(xiǎn)降低措施。

咨詢陰性檢測(cè)結(jié)果時(shí)，應(yīng)考慮陰性結(jié)果的幾種可能原因［45］，例如，由于檢測(cè)技術(shù)的局限性，受檢者攜帶的P/LP變異被漏檢，或致病基因不在檢測(cè)基因范圍內(nèi)，這類情況下應(yīng)為受檢者提供進(jìn)一步檢測(cè)的建議。

受檢者基因檢測(cè)結(jié)果為陰性，并不能排除其他家庭成員攜帶P/LP變異的可能性，也不影響對(duì)其他家庭成員的基因檢測(cè)建議。對(duì)其他家庭成員的基因檢測(cè)，可以評(píng)估他們自身的腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。確定“真陰性”結(jié)果取決于特定的腫瘤家族史、P/LP變異及個(gè)體與陽(yáng)性家庭成員之間的關(guān)系。

此外，在后續(xù)隨訪中，隨著家族史信息的更新或新的腫瘤相關(guān)基因的發(fā)現(xiàn)，基因檢測(cè)結(jié)果為陰性的個(gè)體，仍然有必要評(píng)估是否需要進(jìn)一步基因檢測(cè)。

專家共識(shí)7：① 基因檢測(cè)的陰性結(jié)果需考慮所選擇檢測(cè)方法和范圍的局限性（推薦強(qiáng)度：B）。② 對(duì)于有家族腫瘤病史的陰性檢測(cè)結(jié)果受檢者，根據(jù)家族史仍然可以考慮增加腫瘤篩查和風(fēng)險(xiǎn)降低措施（推薦強(qiáng)度：D）。

6.3.3 不確定結(jié)果的遺傳咨詢

在腫瘤易感基因檢測(cè)中，VUS是導(dǎo)致不確定基因檢測(cè)結(jié)果的主要原因。隨著測(cè)序成本的降低和檢測(cè)基因數(shù)量的增加，VUS在基因檢測(cè)報(bào)告中越來(lái)越常見(jiàn)。針對(duì)多個(gè)腫瘤易感基因的檢測(cè)，可在40%的個(gè)體中檢出一個(gè)或多個(gè)VUS，而且大部分VUS是錯(cuò)義變異［46］。

根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）/分子病理協(xié)會(huì)（Association for Molecular Pathology，AMP）序列變異解讀指南［47］，如果一個(gè)變異不滿足P/LP或B/LB的分類標(biāo)準(zhǔn)，或同時(shí)存在良性和致病性證據(jù)，變異默認(rèn)分類為VUS。在后續(xù)ClinGen序列變異解讀（sequence variant interpretation，SVI）工作組提出的貝葉斯變異解讀模型中，評(píng)分為0～5分的變異分類為VUS，6～9分的變異分類為可能致病性變異，≥10分的變異分類為致病性變異［48］。半定量評(píng)分為VUS分級(jí)提供了可能，需要注意0分的VUS（10.0%的可能性具有致病力）和5分的VUS（81.2%的可能性具有致病力）的差別。

VUS的分類并非一成不變，80%～90%的VUS可被重新分類為B/LB，10%～20%的VUS可被重新分類為P/LP變異［49-50］。建議醫(yī)師和遺傳咨詢師根據(jù)VUS的現(xiàn)有分類證據(jù)，重新評(píng)估VUS升級(jí)為P/LP的潛力。以下嘗試可能有助于提升VUS的致病性分類：查詢大型檢測(cè)機(jī)構(gòu)是否收錄攜帶該VUS的患者或健康個(gè)體；查閱文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索報(bào)道該VUS的相關(guān)病例；檢測(cè)受檢者家族其他患病成員是否攜帶該VUS；確定受檢者攜帶的VUS是否是denovo變異；檢查受檢者的臨床表型/生化分析結(jié)果是否與VUS所在基因高度一致；將受檢者轉(zhuǎn)介到相關(guān)機(jī)構(gòu)，以重新評(píng)估變異對(duì)基因功能的影響。此外，觸發(fā)性重評(píng)估也有助于變異的重分類。變異重評(píng)估的常見(jiàn)觸發(fā)條件包括周期性重評(píng)估、醫(yī)師/患者申請(qǐng)重評(píng)估、在新的病例或文獻(xiàn)中報(bào)道之前尚未明確分類的變異、人群數(shù)據(jù)庫(kù)和變異分類指南更新、臨床決策之前以及受檢者和（或）家族成員出現(xiàn)新的表型。如果變異分類變化可能影響臨床決策（如VUS被更新為P/LP，或反之），檢測(cè)機(jī)構(gòu)需要及時(shí)更新報(bào)告［51］。

專家共識(shí)8：① 建議通過(guò)ClinGen SVI貝葉斯變異變異解讀模型定量評(píng)估VUS（推薦強(qiáng)度：B）。② 10%～20%的VUS可重新分類為P/LP，建議根據(jù)VUS現(xiàn)有證據(jù)分類重新評(píng)估VUS升級(jí)為P/LP的潛力，建議根據(jù)變異重評(píng)估觸發(fā)條件，啟動(dòng)觸發(fā)性重評(píng)估（推薦強(qiáng)度：B）。③ 如果變異重分類變化將影響臨床決策，建議檢測(cè)機(jī)構(gòu)及時(shí)更新報(bào)告（推薦強(qiáng)度：B）。

6.3.4 攜帶者結(jié)果的遺傳咨詢

診斷性基因檢測(cè)中報(bào)告的二級(jí)發(fā)現(xiàn)，以及篩查性基因檢測(cè)（如綜合性攜帶者篩查、腫瘤易感基因篩查、新生兒基因組篩查等）的開(kāi)展，使得我們可以提前發(fā)現(xiàn)攜帶腫瘤易感基因P/LP變異但無(wú)明顯癥狀的攜帶者個(gè)體。腫瘤易感基因攜帶者結(jié)果的解讀和咨詢，需要綜合考慮個(gè)體病史、家族病史、體格檢查及其他相關(guān)信息。在告知個(gè)體攜帶者結(jié)果后，遺傳咨詢應(yīng)包含對(duì)攜帶者結(jié)果的臨床意義及是否需要額外干預(yù)的解釋［52］。

攜帶腫瘤易感基因P/LP變異是腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的標(biāo)志，而不代表相關(guān)腫瘤的臨床診斷。腫瘤易感基因攜帶有助于評(píng)估個(gè)體相關(guān)腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并采取有針對(duì)性的腫瘤預(yù)防管理措施和生育計(jì)劃，同時(shí)也提示家族成員腫瘤易感基因攜帶風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)相關(guān)家族成員進(jìn)行級(jí)聯(lián)式基因檢測(cè)，有助于發(fā)現(xiàn)其他攜帶者，并可能評(píng)估攜帶變異與家族腫瘤的臨床相關(guān)性。

未檢出攜帶者結(jié)果并不意味著受檢者腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。篩查性基因檢測(cè)和診斷性基因檢測(cè)的次要發(fā)現(xiàn)通常僅涵蓋有限的腫瘤易感基因，且只報(bào)告P/LP變異。特別是（疑似）遺傳性腫瘤患者和家庭，應(yīng)考慮選擇有針對(duì)性的診斷性基因檢測(cè)方案，以充分評(píng)估個(gè)體和家庭腫瘤遺傳病 因［53］。

專家共識(shí)9：① 腫瘤易感基因攜帶者結(jié)果的解讀和咨詢，需要綜合考慮個(gè)體病史、家族病史、體格檢查及其他相關(guān)信息（推薦強(qiáng)度：B）。② （疑似）遺傳性腫瘤患者和家族成員，應(yīng)考慮選擇有針對(duì)性的基因檢測(cè)方案，以充分評(píng)估個(gè)體和家族腫瘤遺傳病因（推薦強(qiáng)度：B）。

7 婦科腫瘤遺傳咨詢的內(nèi)容

7.1 遺傳性腫瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

7.1.1 量化腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的方法

遺傳性腫瘤綜合征的患病風(fēng)險(xiǎn)主要通過(guò)臨床觀察研究和流行病學(xué)研究得出。以BRCA1/2對(duì)卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)為例，通過(guò)比較攜帶BRCA1或BRCA2基因變異的患者，以及一般人群中不攜帶這些基因變異的患者，確定在特定年齡段內(nèi)BRCA1/2基因變異攜帶者發(fā)生卵巢癌的比例，并將這個(gè)比例與一般人群中相同年齡段的癌癥發(fā)生比例進(jìn)行比較。通過(guò)這種方法可以計(jì)算出相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（relative risk，RR）或危險(xiǎn)比（hazard ratio，HR），這兩個(gè)指標(biāo)可以反映BRCA1/2基因變異攜帶者相比于普通人群，發(fā)生特定癌癥的風(fēng)險(xiǎn)增加了多少［54］。較早的研究因?yàn)檠芯繉?duì)象多為高風(fēng)險(xiǎn)家族史，所以得出的風(fēng)險(xiǎn)也較高。近年來(lái)，隨著基因檢測(cè)的普及，更多的低風(fēng)險(xiǎn)疾病家族史的攜帶者被納入計(jì)算，因此得出的風(fēng)險(xiǎn)隨之降低。

此外，一些復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)模型如COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型，也常被用來(lái)量化BRCA1/2基因變異攜帶者的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。這些模型考慮到多種影響癌癥風(fēng)險(xiǎn)的因素，如年齡、性別、家族史及生活方式等，并可以提供更精確的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)。這些估計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)因個(gè)體的特定情況（如其他遺傳因素、環(huán)境暴露等）而有所不同，因此在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師通常會(huì)根據(jù)個(gè)體的具體情況，為其提供個(gè)性化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理建議。

7.1.2 常見(jiàn)婦科腫瘤綜合征的患癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

與婦科腫瘤相關(guān)的綜合征非常多，以下是其中一些常見(jiàn)的綜合征，我們主要討論其對(duì)卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌癥為主的婦科腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響。

⑴ HBOCS的女性攜帶者患卵巢癌的終生累積風(fēng)險(xiǎn)（至75歲），BRCA1為39%～58%，BRCA2為13%～29%［55-61］。而在具體的咨詢中，需要給出攜帶者到特定年齡的具體風(fēng)險(xiǎn)。

⑵ LS與卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)均相關(guān)。LS的女性攜帶者中，子宮內(nèi)膜癌是繼結(jié)腸癌之后較為常見(jiàn)的腫瘤類型，其終生累積風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)變異的基因不同，可能為21%～71%。卵巢癌的終生累積風(fēng)險(xiǎn)為6%～12%。根據(jù)不同基因分別有以下風(fēng)險(xiǎn)（至75歲）［62-66］：

①M(fèi)LH1：34%～54%的子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)，4%～20%的卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)；②MSH2/EPCAM：21%～57%的子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)，8%～38%的卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)；③MSH6：16%～49%的子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)，1%～13%的卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)；④PMS2：13%～26%的子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)，1.3%～3.0%的卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)MSH6和PMS2攜帶者的最新證據(jù)并未表明卵巢癌的終生累積風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，這與過(guò)去使用的更廣泛的非變異風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)有所不同。

⑶ PJS：女性PJS患者的卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)分別為18%～21%、9%和10%［67-68］。

⑷ CS女性攜帶者患子宮內(nèi)膜癌的終生累積風(fēng)險(xiǎn)為19%～28%［69］。

⑸ DICER1綜合征的攜帶者患卵巢SLCT的風(fēng)險(xiǎn)增加，但具體的數(shù)據(jù)尚未明確。

⑹ SCCOHT是一種罕見(jiàn)癌癥，與SMARCA4基因致病性變異有關(guān)。然而，對(duì)于攜帶SMARCA4基因變異者的終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，尚未得出確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

7.1.3 在評(píng)估遺傳性腫瘤綜合征相關(guān)致病變異基因攜帶者的患病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需要關(guān)注的情況

⑴ 是否已經(jīng)有高質(zhì)量數(shù)據(jù)明確該基因變異的癌癥風(fēng)險(xiǎn)增高。

⑵ 全面采集評(píng)估個(gè)人病史，尤其注意以下信息：① 受檢者是否有過(guò)癌癥病史或正因癌癥接受治療；② 受檢者的過(guò)往手術(shù)史、癌癥篩查史等。

⑶ 詳細(xì)采集家族病史（包含父母雙方三代家族成員），包括癌癥類型和發(fā)病年齡。

⑷ 如果是明確的高風(fēng)險(xiǎn)的基因變異（如BRCA1/2），需要注意終生患癌的累積風(fēng)險(xiǎn)的年齡上限。例如，對(duì)于未曾罹患過(guò)卵巢癌的BRCA1致病變異攜帶者，終生風(fēng)險(xiǎn)（到70歲）是39%～58%。

⑸ 根據(jù)個(gè)人病史和家庭病史，給出更為個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)。

7.1.4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的考量因素

⑴ 是否明確腫瘤綜合征中的特定基因。攜帶LS致病基因變異的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的終生風(fēng)險(xiǎn)為21%～71%，發(fā)生卵巢癌的終生風(fēng)險(xiǎn)為6%～12%。在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，應(yīng)明確具體是哪個(gè)基因影響風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，如卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)在MLH1相關(guān)的患者中為4%～20%，而在PMS2相關(guān)的患者中略微升高。子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)在MLH1相關(guān)的患者中為34%～54%，而在PMS2相關(guān)的患者中為13%～26%。

⑵ 是否存在基因變異特異性導(dǎo)致的癌癥風(fēng)險(xiǎn)差異。例如，BRCA1基因變異在特定區(qū)域（位點(diǎn)c.2282至c.4071）外的位置與更高的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，然而這兩個(gè)區(qū)域的變異在卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)上并無(wú)顯著差異。

⑶ 特定年齡段的癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)通常是受檢者更為關(guān)心的數(shù)據(jù)，并且對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)管理方案的制訂更有意義。例如，一位28歲的未曾罹患過(guò)卵巢癌的BRCA1致病變異攜帶者，更需要給她一個(gè)分年齡階段的患癌風(fēng)險(xiǎn)信息。

⑷ 綜合患者的年齡和具體的基因給出特定癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。前瞻性林奇綜合征數(shù)據(jù)庫(kù)（Prospective Lynch Syndrome Database，PLSD）是一個(gè)很有用的工具。

7.1.5 總體評(píng)估

遺傳性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，除了生物醫(yī)學(xué)因素，也包括社會(huì)心理方面的評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知。

⑴ 社會(huì)心理評(píng)估：這是評(píng)估過(guò)程中的關(guān)鍵一步，旨在了解患者的心理狀況以及他們?nèi)绾翁幚砜赡艿倪z傳性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估中要考慮以下幾個(gè)方面：

① 應(yīng)對(duì)策略：需要評(píng)估患者的應(yīng)對(duì)策略，包括他們?nèi)绾翁幚砜赡艿募膊★L(fēng)險(xiǎn)，他們是否有足夠的社會(huì)支持，以及他們的心理韌性如何。② 情緒狀態(tài)：需要評(píng)估患者的情緒狀態(tài)，特別是他們是否存在壓力、焦慮或抑郁，因?yàn)檫@些都可能影響他們處理遺傳性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的能力。③ 信息處理：需要評(píng)估患者理解和處理關(guān)于遺傳性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)信息的能力。

⑵ 風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知：這涉及到評(píng)估患者對(duì)他們遺傳性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的理解，以及他們對(duì)這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的看法。評(píng)估中要考慮以下幾個(gè)方面：

① 風(fēng)險(xiǎn)理解：需要評(píng)估患者對(duì)遺傳性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的理解程度，包括他們是否理解遺傳因素，以及這些因素如何影響他們的癌癥風(fēng)險(xiǎn)。② 風(fēng)險(xiǎn)感知：需要評(píng)估患者對(duì)他們個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)的感知，包括他們對(duì)自己患癌癥風(fēng)險(xiǎn)的看法，以及他們對(duì)這種風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂程度。③ 風(fēng)險(xiǎn)溝通：需要評(píng)估患者與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及家人在風(fēng)險(xiǎn)溝通方面的能力和舒適 度。

專家共識(shí)10：遺傳性婦科腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估受到遺傳背景、生活方式、健康狀況等因素的影響，需要根據(jù)每例患者的不同致病變異基因及其具體情況，提供個(gè)性化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理建議（推薦強(qiáng)度：D）。

7.2 家族/腫瘤遺傳易感基因高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查要點(diǎn)

婦科惡性腫瘤在早期無(wú)明顯癥狀，容易被忽視；攜帶胚系致病基因變異的人群發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群明顯增加，且發(fā)病年齡較早。因此，通過(guò)常規(guī)的體檢只能達(dá)到有限的篩查，識(shí)別遺傳性婦科腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)人群并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有利于早期篩查、預(yù)防及早診早治。通過(guò)對(duì)高度懷疑遺傳性癌癥綜合征的患者及親屬進(jìn)行基因檢測(cè)，不僅可以為癌癥患者尋找當(dāng)前癌癥個(gè)性化治療的靶點(diǎn)，對(duì)新原發(fā)癌癥進(jìn)行篩查和預(yù)防，還能評(píng)估親屬的患癌風(fēng)險(xiǎn)，并采取適宜的篩查和預(yù)防措施。

7.2.1 卵巢癌

目前尚無(wú)有效的篩查手段識(shí)別早期卵巢癌，且卵巢癌早期癥狀不明顯，又缺乏特異性，當(dāng)患者出現(xiàn)下腹不適、食欲不振、胸腹水及消瘦等癥狀時(shí)大多已是中晚期。鑒于部分卵巢癌具有遺傳性，通過(guò)對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行遺傳學(xué)檢測(cè)是識(shí)別高危人群的一種手段。建議對(duì)在任意年齡診斷為卵巢癌的人群和具有卵巢癌家族史（2個(gè)一級(jí)親屬或1個(gè)一級(jí)親屬和1個(gè)二級(jí)親屬患卵巢癌）的人群進(jìn)行多基因檢測(cè)（multigene assay，MGA）［70-74］；對(duì)于檢測(cè)結(jié)果陰性者可聯(lián)合MLPA檢測(cè)BRCA1/2大片段缺失，如有陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)對(duì)其家系逐級(jí)檢測(cè)，以發(fā)現(xiàn)高危個(gè)體；對(duì)高危個(gè)體進(jìn)行卵巢癌腫瘤預(yù)防與健康監(jiān)測(cè)，以降低卵巢癌發(fā)病、死亡風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)遺傳咨詢所篩選出的HBOCS高危人群，若未接受降低風(fēng)險(xiǎn)的輸卵管-卵巢切除術(shù)（riskreducing salpingo-oophorectomy，RRSO），可考慮從30～35歲開(kāi)始，在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下監(jiān)測(cè)血清糖類抗原12-5（carbohydrate antigen 12-5，CA12-5）水平并進(jìn)行陰道超聲檢查［75-78］。但目前高危人群卵巢癌的臨床篩查敏感性和特異性仍有爭(zhēng)議，臨床篩查也許并不會(huì)降低死亡率［77］。此外，高危人群應(yīng)警惕卵巢癌相關(guān)的癥狀，如盆腔或腹部疼痛、腹脹、腹圍增大、進(jìn)食困難、尿頻和尿急等。

不同遺傳性癌癥綜合征人群開(kāi)始篩查的年齡有所不同。HBOCS人群從30～35歲起，每6個(gè)月進(jìn)行1次婦科檢查、血清CA12-5檢測(cè)和經(jīng)陰道超聲（transvaginal sonography，TVS）檢查；LS人群可從30歲起每年進(jìn)行上述婦科篩查［69，77-80］。

7.2.2 子宮內(nèi)膜癌

對(duì)于LS女性，需注意是否出現(xiàn)異常子宮出血或絕經(jīng)后出血、盆腔和腹部不適等子宮內(nèi)膜癌臨床癥狀。從30～35歲開(kāi)始，每1～2年進(jìn)行1次子宮內(nèi)膜活檢監(jiān)測(cè)，每6～12個(gè)月進(jìn)行CA12-5檢測(cè)聯(lián)合TVS檢查［79］。由于絕經(jīng)前女性子宮內(nèi)膜厚度隨月經(jīng)周期變化，子宮內(nèi)膜活檢優(yōu)于TVS；絕經(jīng)后女性每年常規(guī)經(jīng)陰道彩色超聲檢查，效果可等同于子宮內(nèi)膜活檢［80-82］，但目前這些篩查的臨床獲益尚有爭(zhēng)議。在完成生育后也可考慮進(jìn)行預(yù)防性全子宮和雙側(cè)附件切除以減少卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌患病風(fēng)險(xiǎn)。有研究［83］認(rèn)為，預(yù)防性手術(shù)較影像學(xué)、血清學(xué)檢測(cè)是一種更有效的早期監(jiān)測(cè)和預(yù)防策略，但手術(shù)有出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致不良后果，需患者和專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行全面溝通且在患者知情同意后才能進(jìn)行。

對(duì)于CS患者，需要建議其警惕子宮內(nèi)膜癌相關(guān)臨床癥狀，自35歲起每1～2年進(jìn)行1次子宮內(nèi)膜活檢，絕經(jīng)后每年常規(guī)TVS檢查［69］。

7.2.3 宮頸癌

G-EAC是人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）非依賴性宮頸腺癌的特殊類型，占宮頸腺癌的1%～3%［84］，近年來(lái)由于廣泛開(kāi)展宮頸癌篩查和普及HPV疫苗接種，G-EAC占所有宮頸腺癌的比例上升至10%～15%［85］。約50%的G-EAC與STK11變異的PJS相關(guān)，PJS女性G-EAC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約10%（正常人群＜1%）［71］。PJS相關(guān)G-EAC發(fā)病年齡較小，平均33歲，常以陰道大量水樣分泌物或陰道出血就診。因G-EAC通常位于宮頸管內(nèi)，具有高度浸潤(rùn)性、侵襲性，表現(xiàn)為桶狀宮頸，常規(guī)的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢測(cè)早期無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，易造成漏診、誤診［86］。識(shí)別PJS對(duì)于G-EAC的早發(fā)現(xiàn)、早治療有一定意義。PJS患者高危親屬應(yīng)進(jìn)行STK11致病變異的遺傳學(xué)檢測(cè)，由于PJS在兒童時(shí)期即有胃腸道病變，因此及早進(jìn)行遺傳學(xué)檢測(cè)可以使患者從預(yù)防和治療中獲 益。

同時(shí)，PJS女性患卵巢惡性環(huán)狀小管性索瘤的風(fēng)險(xiǎn)較正常人增加。有性生活的PJS女性，應(yīng)從18～20歲開(kāi)始每年進(jìn)行1次婦科檢查和子宮頸細(xì)胞學(xué)涂片篩查［87］。若發(fā)現(xiàn)異常，如陰道出現(xiàn)大量水樣分泌物、盆腔腫物時(shí)，應(yīng)進(jìn)行婦科超聲檢查、盆腔增強(qiáng)磁共振等影像學(xué)檢查，并給予腫瘤遺傳學(xué)相關(guān)咨詢，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療，以改善患者預(yù)后。

專家共識(shí)11：不同遺傳性癌癥綜合征人群開(kāi)始篩查的年齡和篩查方法不同。① 遺傳性卵巢癌：從30～35歲起，每6個(gè)月進(jìn)行1次婦科檢查、血清CA12-5檢測(cè)和TVS檢查（推薦強(qiáng)度：B）。② 遺傳性子宮內(nèi)膜癌：可從30歲起每年1次婦科檢查、TVS和血清CA12-5檢查，30～35歲起可考慮1～2年1次子宮內(nèi)膜活檢，絕經(jīng)后女性每年常規(guī)經(jīng)陰道彩超檢查（推薦強(qiáng)度：B）。③ 遺傳性宮頸癌：有性生活的PJS女性，應(yīng)從18～20歲開(kāi)始每年進(jìn)行1次婦科檢查和子宮頸細(xì)胞學(xué)涂片篩查；陰道出現(xiàn)大量水樣分泌物、盆腔腫物時(shí)應(yīng)進(jìn)行腫瘤遺傳學(xué)相關(guān)咨詢（推薦強(qiáng)度：B）。

7.3 遺傳性婦科腫瘤的靶向治療

針對(duì)腫瘤特異性基因變異的檢測(cè)目前已被廣泛用于遺傳性腫瘤綜合征的篩查，而腫瘤靶向治療與免疫治療作為效果顯著的新興治療方案，其臨床應(yīng)用高度依賴于相應(yīng)的基因檢測(cè)結(jié)果。

7.3.1 PARP抑制劑

PARP抑制劑在卵巢癌患者治療中具有重要價(jià)值。遺傳性卵巢癌患者中除了常見(jiàn)的胚系BRCA1/2變異患者對(duì)PARP抑制劑的治療獲益以外，同源重組修復(fù)通路中其他基因（如RAD51C、RAD51D和PALB2等）發(fā)生胚系變異，也會(huì)通過(guò)導(dǎo)致卵巢癌細(xì)胞同源重組修復(fù)功能缺陷而對(duì)PARP抑制劑反應(yīng)敏感［88］。

7.3.2 免疫治療

腫瘤免疫治療是一類通過(guò)激活免疫系統(tǒng)來(lái)治療腫瘤的方法，同樣依賴于基因檢測(cè)技術(shù)。例如，備受關(guān)注的程序性死亡 ［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）抑制劑的臨床效果，與患者體內(nèi)程序性死亡 ［蛋白］配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）陽(yáng)性表達(dá)情況及腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden，TMB）高度相關(guān)，其用藥在治療進(jìn)程中需要基因檢測(cè)助力，其中POLEmut類型子宮內(nèi)膜癌通常腫瘤變異負(fù)荷顯著增加，其更能通過(guò)免疫治療獲益。此外，MMR缺陷/高度MSI也是腫瘤免疫治療效果預(yù)測(cè)的生物標(biāo)志物，MSI類型子宮內(nèi)膜癌通常存在MMR缺陷，從而導(dǎo)致TMB增高，并且對(duì)免疫治療有反應(yīng)［89］。

7.3.3 臨床試驗(yàn)相關(guān)靶向藥物

與PJS密切相關(guān)的STK11變異的患者通常對(duì)靶向治療和免疫治療均反應(yīng)較差。近期越來(lái)越多與STK11變異相關(guān)的臨床試驗(yàn)出現(xiàn)，雖然大部分是在非小細(xì)胞肺癌中進(jìn)行的，但其研究結(jié)果對(duì)婦科腫瘤也具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。研究［90］認(rèn)為PD-L1抑制劑聯(lián)合細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4）抑制劑與鉑類藥物的組合方式能提高STK11基因變異患者的生存率。

專家共識(shí)12：腫瘤靶向治療和免疫治療的臨床應(yīng)用高度依賴于相應(yīng)的基因檢測(cè)結(jié)果。① PARP抑制劑：BRCA1/2或其他同源重組修復(fù)（homologous recombination repair，HRR）通路相關(guān)基因變異患者容易獲益（推薦強(qiáng)度：A）。② 免疫治療：腫瘤變異負(fù)荷及MMR缺陷/高度MSI均是腫瘤免疫治療效果預(yù)測(cè)的生物標(biāo)志物（推薦強(qiáng)度：B）。③ 鼓勵(lì)遺傳性婦科腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)（推薦強(qiáng)度：C）。

7.4 遺傳性婦科腫瘤的預(yù)防措施

腫瘤篩查與監(jiān)測(cè)、降低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、藥物預(yù)防和后代生殖干預(yù)等措施是目前降低遺傳性婦科腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、提高患者生存率的有效手段。

RRSO可以降低BRCA變異患者罹患卵巢癌、輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，是目前減少攜帶卵巢癌遺傳易感基因變異的高危女性癌癥發(fā)病率和死亡率最有效的方法，也有助于發(fā)現(xiàn)早期的腫瘤［91］。不同變異基因的預(yù)防性手術(shù)時(shí)間和方案不盡相同［92-93］，推薦BRCA1、BRCA2基因變異攜帶者分別在35～40歲、40～45歲進(jìn)行RRSO；BRIP1、RAD51C和RAD51D基因變異攜帶者可考慮在45～50歲進(jìn)行RRSO；MLH1和MSH2攜帶者可考慮行全子宮切除+RRSO，但建議在完成生育后，不早于35～40歲；MSH6和PMS2基因變異攜帶者可考慮行全子宮切除，但行RRSO的證據(jù)不足，對(duì)于干預(yù)年齡暫無(wú)推薦。建議＜50歲的高危年輕乳腺癌患者盡早行RRSO。RRSO聯(lián)合預(yù)防性健側(cè)乳腺切除術(shù)可使BRCA變異攜帶者的卵巢癌及乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)降低。RRSO后腹膜癌的發(fā)生率為1.7%～4.3%，在BRCA1基因變異攜帶者中尤其高，因此在RRSO治療后也有必要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，特別是當(dāng)在RRSO期間發(fā)現(xiàn)漿液性輸卵管上皮內(nèi)癌病變時(shí)，隨后發(fā)生腹膜癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［94］。

血清CA12-5和TVS聯(lián)合篩查是唯一被證明可以降低卵巢癌特異性死亡率的干預(yù)措施，但沒(méi)有證據(jù)表明兩者作為常規(guī)篩查手段可以提高高危人群卵巢癌的總生存率［95］。盡管獲益不確定，但可以考慮從可以進(jìn)行RRSO的年齡開(kāi)始（直到進(jìn)行RRSO），每6個(gè)月行1次血清CA12-5檢測(cè)和TVS檢查。拒絕或推遲預(yù)防性手術(shù)的女性，推薦從30～35歲開(kāi)始，每6個(gè)月進(jìn)行1次血清CA12-5檢測(cè)和TVS檢查，有乳腺癌病史的高危女性篩查時(shí)間可縮短至3個(gè)月以及早發(fā)現(xiàn)卵巢癌［78］。

預(yù)防性全子宮切除術(shù)+RRSO已被證明可以降低LS患者的癌癥發(fā)生率［96］。但最佳手術(shù)時(shí)機(jī)尚未達(dá)成明確共識(shí)，有研究［97］建議在40歲以后或完成生育計(jì)劃后，盡可能采用微創(chuàng)方法。為了增加預(yù)防性手術(shù)發(fā)現(xiàn)隱匿性子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的可能性，建議在術(shù)前行子宮內(nèi)膜活檢，完善TVS及血清CA12-5檢測(cè)。對(duì)于需要開(kāi)腹進(jìn)行結(jié)腸手術(shù)的LS女性，應(yīng)當(dāng)考慮同時(shí)行預(yù)防性子宮和卵巢切除［96］，但不會(huì)降低死亡率。

CS患者進(jìn)行預(yù)防性子宮切除術(shù)+RRSO可有效地降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生危險(xiǎn)，但未被指南推薦為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，因此手術(shù)對(duì)于CS患者不是一線治療，僅是一種選擇，取決于患者的意愿和家族史［98］。

PJS相關(guān)的婦科腫瘤尚無(wú)有效的藥物預(yù)防及手術(shù)推薦，臨床上以婦科篩査為主，尤其是年輕女性，需重點(diǎn)定期復(fù)查卵巢和宮頸。為降低癌癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮預(yù)防性乳房切除術(shù)、子宮切除術(shù)和RRSO［87］。

其他遺傳性婦科腫瘤疾病由于病例較少，目前缺乏公認(rèn)的篩査方法。Gorlin綜合征有卵巢纖維肉瘤和原發(fā)性卵巢平滑肌肉瘤［99］的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，提倡患者從18歲開(kāi)始進(jìn)行婦科超聲檢查［100］。有報(bào)道HLRCC與子宮平滑肌肉瘤之間存在關(guān)聯(lián)，建議患者每年進(jìn)行1次婦科檢查，以識(shí)別20歲或更早有癥狀個(gè)體的平滑肌瘤和平滑肌肉瘤［101］。遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retinoblastoma，Rb）幸存者發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)很高，并可能發(fā)展為軟組織肉瘤，如骨肉瘤和子宮平滑肌肉瘤。應(yīng)盡可能避免輻射暴露［包括X射線、計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）掃描和輻射］，以最大限度地降低患晚期繼發(fā)性癌癥的終生風(fēng)險(xiǎn)，并且僅在必要時(shí)才進(jìn)行檢查。限制暴露于紫外線和吸煙等DNA損傷因素也可能降低遺傳性Rb幸存者的致癌風(fēng)險(xiǎn)［102］。

口服避孕藥（oral contraceptive pill，OCP）可以降低BRCA突變攜帶者的卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但關(guān)于口服避孕藥是否會(huì)增加BRCA1/2突變攜帶者患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，存在相互矛盾的數(shù)據(jù)［103-104］。使用OCP作為卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)降低措施的長(zhǎng)期臨床意義尚不清楚。對(duì)于那些已經(jīng)完成生育計(jì)劃但不愿意行預(yù)防性卵巢切除的患者，可以考慮先行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎加口服避孕藥，日后再行卵巢切除［105］?？诜茉兴幓騿为?dú)使用孕激素進(jìn)行化學(xué)預(yù)防被認(rèn)為是LS女性同時(shí)降低子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)的一種可行的選擇［106］。

致病變異攜帶者如有生育要求，建議接受生殖咨詢及干預(yù)，在體外受精-胚胎移植時(shí)進(jìn)行PGT，以阻斷該變異在家族中的垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)。也可考慮接受生育力保存，凍存一部分生殖細(xì)胞，以防隨著年齡增加，卵子或精子中基因組發(fā)生變化。

專家共識(shí)13：① 目前遺傳性卵巢癌尚無(wú)有效的篩查手段，RRSO是最有效的預(yù)防措施（推薦強(qiáng)度：A）。② RRSO能夠顯著地降低BRCA相關(guān)HBOCS（以及HRR相關(guān)基因胚系變異）、LS女性卵巢癌及子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（推薦強(qiáng)度：B）。③ 口服避孕藥是遺傳性卵巢癌預(yù)防性藥物治療中唯一被文獻(xiàn)報(bào)道有效的藥物，但數(shù)據(jù)有限，不予常規(guī)推薦，在臨床試驗(yàn)之外不推薦降低風(fēng)險(xiǎn)的輸卵管切除術(shù)或輸卵管切除術(shù)隨后的延遲卵巢切除術(shù)（推薦強(qiáng)度：C）。④ 鼓勵(lì)健康女性攜帶者在推薦的RRSO年齡之前完成生育計(jì)劃，如不可行，可在年輕時(shí)提供卵母細(xì)胞或胚胎冷凍保存（推薦強(qiáng)度：A）。

7.5 RRSO的經(jīng)濟(jì)價(jià)值

對(duì)于攜帶BRCA1/2致病性變異者，與其他手術(shù)預(yù)防策略、化療預(yù)防和監(jiān)測(cè)相比，35歲時(shí)接受RRSO成本最低或最具成本效益［107-108］，40歲時(shí)接受降低風(fēng)險(xiǎn)的乳房切除術(shù)和RRSO具有較高的性價(jià)比［109］。對(duì)于絕經(jīng)前女性，40歲時(shí)接受RRSO對(duì)于4%以上的卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)具有明顯的成本效益［110］。對(duì)于絕經(jīng)后女性，51歲時(shí)接受RRSO對(duì)于5%以上的卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)具有明顯的成本效益［111］。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，建議優(yōu)先對(duì)于有卵巢癌家族史等遺傳風(fēng)險(xiǎn)的人群進(jìn)行基因檢測(cè)，對(duì)于存在變異攜帶者、卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)高的人群，結(jié)合年齡情況進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)干預(yù)是具有良好性價(jià)比的干預(yù)策略［112］。

專家共識(shí)14：RRSO在多數(shù)情況下是經(jīng)濟(jì)型干預(yù)方案，預(yù)防性手術(shù)的經(jīng)濟(jì)性與是否攜帶BRCA1/2致病性變異、卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、年齡及絕經(jīng)等不同因素密切相關(guān)（推薦強(qiáng)度：A）。

7.6 遺傳易感基因輔助生殖家族阻斷技術(shù)及安全 性

PGT是指精子與卵子在體外結(jié)合形成受精卵發(fā)育成胚胎后，在植入到母體子宮之前進(jìn)行的基因或染色體異常的檢測(cè)，將不患病的胚胎移植回母體子宮內(nèi)。PGT既往稱為胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（preimplantation genetic diagnosis，PGD）或胚胎植入前遺傳學(xué)篩查（preimplantation genetic screening，PGS），2017年國(guó)際輔助生殖技術(shù)檢測(cè)委員會(huì)（International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology，ICMART）聯(lián)合美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）等組織建議將PGD和PGS統(tǒng)稱為PGT［113］，再根據(jù)患者指征分為3個(gè)類別：非整倍體的檢測(cè)（PGT for aneuploidies，PGT-A）、單基因遺傳病檢測(cè)（PGT for monogenic or single gene defects，PGT-M）及染色體結(jié)構(gòu)重排的檢測(cè)（PGT for chromosomal structural rearrangements，PGTSR）。

在中國(guó)也將具有較高致病概率的遺傳易感性嚴(yán)重疾病明確納入PGT-M的范疇，即夫妻雙方或一方攜帶可導(dǎo)致嚴(yán)重疾病的具有高外顯率、家族遺傳性、致病或可能致病的易感基因變異［114-115］，且需綜合考慮疾病的嚴(yán)重程度。對(duì)于基因與疾病之間關(guān)系不明確、基因變異的致病性為非致病變異/可能致病變異，或基因定位連鎖不明確的遺傳性疾病不能進(jìn)行PGT-M助孕。

PGT-M的檢測(cè)方法，目前以目標(biāo)變異位點(diǎn)檢測(cè)結(jié)合家系連鎖分析為主要策略。因PGT-M胚胎活檢細(xì)胞樣本稀少，卵裂球活檢一般為1個(gè)，囊胚活檢一般為3～10個(gè)，在進(jìn)行遺傳學(xué)檢測(cè)前一般先進(jìn)行擴(kuò)增，以獲得充足的DNA樣本滿足檢測(cè)所需。應(yīng)需要充分知情PGT-M技術(shù)本身的安全性與局限性，如受胚胎活檢技術(shù)、遺傳檢測(cè)技術(shù)、胚胎嵌合等影響。目前PGT-M的準(zhǔn)確率達(dá)不到100%，胚胎移植妊娠后仍需進(jìn)行產(chǎn)前診斷。且需要充分告知患者PGT-M僅能檢測(cè)已知的變異，而對(duì)于新發(fā)的基因變異仍無(wú)法檢測(cè)。此外，如果女方為內(nèi)分泌激素代謝密切相關(guān)的腫瘤患者時(shí)，促排卵前需充分評(píng)估促排卵期間高雌激素的環(huán)境對(duì)疾病本身進(jìn)展的影響及胚胎移植后妊娠期的影響。對(duì)于意外發(fā)現(xiàn)的致病或疑似致病胚系變異，需綜合考慮疾病的嚴(yán)重性、患者的家族史及患者意愿等多方面因素最終作出是否需要PGT-M阻斷的決策。

專家共識(shí)15：基于ACMG/ClinGen/AMP序列變異指南已經(jīng)評(píng)級(jí)為致病或疑似致病的基因變異，且致病基因與腫瘤關(guān)系明確的，可考慮通過(guò)PGT-M助孕。在孕前通過(guò)采取一級(jí)預(yù)防措施可以阻斷腫瘤胚系致病變異的家族垂直傳遞（推薦強(qiáng)度：B）。

8 婦科腫瘤遺傳咨詢的倫理學(xué)原則

遺傳性腫瘤的遺傳咨詢和其他的遺傳病咨詢有所不同。一方面，人群普遍對(duì)腫瘤有本能的恐懼感，心理上存在一定的抗拒。另一方面，遺傳性腫瘤遺傳的只是一種腫瘤易感性，只是預(yù)期可能會(huì)發(fā)生腫瘤，因此在遺傳咨詢的時(shí)候應(yīng)該充分考慮患者的接受度和心理特征［116］。在進(jìn)行遺傳咨詢時(shí)，應(yīng)遵循以下原則：

⑴ 尊重自主權(quán)原則。醫(yī)師應(yīng)該尊重咨詢者的決定，不強(qiáng)迫他們接受任何遺傳學(xué)檢測(cè)或治療。自主原則即最終由咨詢者自己作出決定。為了讓咨詢者做出最適合的決定，醫(yī)師或遺傳咨詢師需要為咨詢者提供全面、詳細(xì)、精準(zhǔn)的信息，通過(guò)提供或闡明必要的事實(shí)使咨詢者能結(jié)合自己的情況，作出獨(dú)立知情的決定。

⑵ 不傷害原則。不傷害是醫(yī)務(wù)人員的基本道德義務(wù)，包括不殺戮、不造成痛苦或受難、不使其喪失能力、不造成冒犯等。

⑶ 有利原則。醫(yī)師應(yīng)該告訴咨詢者有關(guān)遺傳性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)和遺傳檢測(cè)結(jié)果的重要意義，如明確的胚系變異導(dǎo)致的遺傳性腫瘤可以及時(shí)采取有針對(duì)性的預(yù)防及治療等干預(yù)措施，減少腫瘤發(fā)生概率，也可采取適當(dāng)?shù)拇胧﹣?lái)保護(hù)家族成員，預(yù)防腫瘤的發(fā)生，甚至避免變異傳遞給下一代。

⑷ 保密原則。醫(yī)師應(yīng)該對(duì)患者的信息保密，不泄露他們的個(gè)人信息。不無(wú)故探聽(tīng)患者的隱私，不泄露在檢測(cè)過(guò)程中知曉的患者隱私。所有形式的遺傳信息都應(yīng)視為隱私信息，未經(jīng)個(gè)人同意不得披露。

⑸ 公正原則。醫(yī)師應(yīng)該遵守醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，不進(jìn)行不必要的遺傳檢測(cè)或治療，同等對(duì)待每一份測(cè)試樣本。

此外，還包括非指導(dǎo)性原則、利益沖突原則 等。

專家共識(shí)16：遺傳性腫瘤的遺傳咨詢知情同意書(shū)必須經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)嚴(yán)格審查，患者簽署知情同意書(shū)，應(yīng)該尊重個(gè)人隱私和自主權(quán)，提供準(zhǔn)確和全面的信息，尊重患者的文化和信仰，保護(hù)患者家庭成員的權(quán)益，遵守倫理學(xué)和法律規(guī)定（推薦強(qiáng)度：D）。

9 相關(guān)資源

婦科腫瘤遺傳咨詢涉及婦科腫瘤的診治、遺傳學(xué)檢測(cè)、檢測(cè)報(bào)告解讀、腫瘤預(yù)防和監(jiān)測(cè)，參加遺傳咨詢的臨床醫(yī)師、遺傳咨詢師需要具有臨床、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、基因診斷相關(guān)的背景知識(shí)。目前，有很多涉及婦科腫瘤、遺傳咨詢、單基因疾病、基因變異的指南、書(shū)籍和網(wǎng)站可供參考，以幫助上述專業(yè)人員了解婦科腫瘤遺傳的新進(jìn)展、新理念，從而更好地開(kāi)展婦科腫瘤遺傳咨詢工作。

9.1 婦科腫瘤遺傳咨詢可參考的相關(guān)指南

婦科腫瘤涉及的遺傳性癌癥易感綜合征主要包括遺傳性卵巢癌綜合征和遺傳性結(jié)直腸癌綜合征，在這兩種綜合征臨床指南中均涉及婦科腫瘤遺傳咨詢內(nèi)容。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）每年發(fā)布各種惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南，除婦科腫瘤臨床診治指南之外還發(fā)布了遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌指南［117］和遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-結(jié)直腸癌指南［118］。在遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南中全面地介紹了遺傳咨詢和癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的原則、遺傳學(xué)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、癌癥的篩查和監(jiān)測(cè)。遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌指南更為詳細(xì)地闡述了婦科腫瘤遺傳咨詢的相關(guān)內(nèi)容，涵蓋了基因檢測(cè)前后遺傳咨詢要點(diǎn)、基因檢測(cè)的種類、不同癌癥易感基因的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、基因檢測(cè)結(jié)果解讀、依據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果的癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)方案。除了HBOCS，該指南也包括LS、CS以及其他乳腺癌和卵巢癌易感基因的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和癌癥監(jiān)測(cè)內(nèi)容。

歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）于2022年在線發(fā)布了HBOCS的風(fēng)險(xiǎn)降低和癌癥篩查的臨床實(shí)踐指南［119］，對(duì)HBOCS的基因檢測(cè)后遺傳咨詢、風(fēng)險(xiǎn)管理、篩查方案提出了建議。

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）于2019年更新了遺傳性癌癥綜合征及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)意見(jiàn)，對(duì)卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌相關(guān)的主要遺傳性癌癥易感綜合征（HBOCS、LS、CS、PJS）進(jìn)行了介紹，對(duì)癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)人/家族史的采集和篩查作了重點(diǎn)闡述。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)相關(guān)協(xié)會(huì)也相繼發(fā)布了遺傳性婦科腫瘤臨床診療的中國(guó)專家共識(shí)。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)家族遺傳性腫瘤專業(yè)委員會(huì)編寫(xiě)的《中國(guó)家族遺傳性腫瘤臨床診療專家共識(shí)（2021年版）-家族遺傳性卵巢癌》［120］介紹了HBOCS、LS、PJS相關(guān)的卵巢癌，對(duì)遺傳基因檢測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、臨床管理提出了專家組意見(jiàn)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)婦科腫瘤學(xué)組于2023年發(fā)布了《Lynch綜合征相關(guān)性子宮內(nèi)膜癌篩查與防治中國(guó)專家共識(shí)》［121］，對(duì)LS相關(guān)的子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)制、臨床診斷和治療、分子和病理學(xué)特征、遺傳性檢測(cè)、篩查和預(yù)防策略進(jìn)行了專家共識(shí)推薦。

9.2 婦科腫瘤遺傳咨詢可參考的相關(guān)書(shū)籍

《實(shí)用婦科腫瘤遺傳學(xué)》［122］全面、系統(tǒng)地介紹了婦科腫瘤遺傳相關(guān)領(lǐng)域的基礎(chǔ)理論和臨床研究進(jìn)展。該書(shū)的特點(diǎn)在于，從腫瘤遺傳的分子基礎(chǔ)開(kāi)始，逐步介紹基因檢測(cè)的原理、方法，再結(jié)合臨床病例進(jìn)一步介紹婦科腫瘤遺傳咨詢的流程、基本技巧和注意事項(xiàng)，并具體到常見(jiàn)婦科腫瘤相關(guān)的綜合征的遺傳咨詢要點(diǎn)，依據(jù)多個(gè)案例分析對(duì)婦科腫瘤遺傳咨詢進(jìn)行了實(shí)戰(zhàn)演示。此外該書(shū)對(duì)遺傳性婦科腫瘤致病基因攜帶者的臨床管理、婦科腫瘤的個(gè)性化治療和臨床試驗(yàn)也作了詳細(xì)介 紹。

《中國(guó)腫瘤整合診治技術(shù)指南》［123］覆蓋了常見(jiàn)的53種腫瘤和60項(xiàng)診療技術(shù)，其中包括遺傳性婦科腫瘤。該指南中的遺傳咨詢分冊(cè)系統(tǒng)闡述了遺傳咨詢和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建、咨詢的流程和制度及質(zhì)控要求、基因檢測(cè)技術(shù)和檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、遺傳咨詢的倫理和法律風(fēng)險(xiǎn)、遺傳咨詢的心理問(wèn)題，旨在為規(guī)范腫瘤遺傳咨詢提供指導(dǎo)。

《遺傳性腫瘤遺傳咨詢》［124］由臨床腫瘤學(xué)、腫瘤病理學(xué)和醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)三大領(lǐng)域的學(xué)者共同編寫(xiě)，遺傳性婦科腫瘤是重要的一章，從微觀的DNA檢測(cè)到綜合性分子病理學(xué)檢查，再到臨床腫瘤體征的發(fā)現(xiàn)和判斷，從不同維度展現(xiàn)遺傳學(xué)腫瘤的生物學(xué)特征、遺傳規(guī)律、診斷要素和干預(yù)措施，貫穿始終的遺傳咨詢和倫理原則，加上經(jīng)典的臨床案例分析，有望促進(jìn)遺傳性腫瘤的規(guī)范化管理和有效防控。

9.3 婦科腫瘤遺傳咨詢可參考的相關(guān)網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫(kù)

GeneReviews以期刊形式為臨床醫(yī)師提供遺傳病相關(guān)信息，目前包括867個(gè)章節(jié)，每章節(jié)由一位或多位專家撰寫(xiě)并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的編輯和同行評(píng)審。GeneReviews涵蓋了目前已知的單基因遺傳病和對(duì)常見(jiàn)疾病遺傳學(xué)病因的總結(jié)，并依據(jù)臨床和研究進(jìn)展進(jìn)行更新。GeneReviews對(duì)每一種遺傳病的介紹都包括了臨床特征、診斷方法、臨床管理和遺傳咨詢，根據(jù)目前臨床和研究現(xiàn)狀對(duì)不同遺傳病的分子機(jī)制、已有的基因檢測(cè)方法、鑒別診斷、臨床管理和遺傳咨詢要點(diǎn)進(jìn)行了不同程度的分析和闡述，并提供了豐富的參考文獻(xiàn)和指南。

OMIM網(wǎng)站的全稱為Online Mendelian Inheritance in Man，實(shí)時(shí)更新所有已知單基因遺傳疾?。系?tīng)栠z傳?。┖?6 000多個(gè)基因的信息，條目中包含了其他遺傳學(xué)資源的鏈接。OMIM以基因?yàn)闄z索詞，在具體頁(yè)面中描述基因在染色體上的位置、組織表達(dá)、功能、動(dòng)物模型的表型，還描述基因與人類疾病的基因型及表型關(guān)系、致病機(jī)制、已知的常見(jiàn)變異。

gnomAD即基因組聚合數(shù)據(jù)庫(kù)（Genome Aggregation Database），包含了大量的全外顯子和全基因組測(cè)序數(shù)據(jù)，并顯示了這些測(cè)序數(shù)據(jù)中每個(gè)變異在不同種族人群中的頻率、純合子和雜合子數(shù)目，并對(duì)這些變異進(jìn)行了注釋。

ClinVar是一個(gè)提供已發(fā)現(xiàn)的人類變異和表型之間關(guān)系的公共數(shù)據(jù)庫(kù)，任何機(jī)構(gòu)都可向其提交數(shù)據(jù)，ClinVar會(huì)對(duì)提交的數(shù)據(jù)審核并根據(jù)注釋和支持性證據(jù)對(duì)變異的臨床意義進(jìn)行評(píng)估和評(píng)級(jí)。ClinVar同樣顯示變異在染色體的位置、不同種族人群中的頻率、遺傳模式等信息。

ClinGen旨在定義基因變異和表型的臨床相關(guān)性，用于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和研究。ClinGen整合了多種資源，包括了實(shí)驗(yàn)室和臨床的數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)分析工具、方法和指南等，可以檢索基因-疾病關(guān)系的有效性、已收錄變異的ACMG評(píng)級(jí)、基因劑量敏感性、臨床管理等信息，還有詳細(xì)的教育培訓(xùn)資料、數(shù)據(jù)分析的標(biāo)準(zhǔn)操作程序、研究進(jìn)展等，為遺傳變異的解讀提供了豐富參考。

InterVar是一種生物信息學(xué)軟件工具，用于根據(jù)2015年ACMG/AMP指南對(duì)遺傳變異進(jìn)行臨床解釋，其網(wǎng)絡(luò)版本為wInterVar，可在線輸入位于外顯子區(qū)域的變異，wInterVar對(duì)這些變異進(jìn)行良性、可能良性、不確定顯著性、可能致病和致病的臨床解釋并給出詳細(xì)的證據(jù)代碼。

10 結(jié)語(yǔ)

本共識(shí)從基因檢測(cè)前遺傳咨詢、檢測(cè)中變異解讀、檢測(cè)后遺傳咨詢等方面對(duì)婦科腫瘤遺傳咨詢的全過(guò)程進(jìn)行了系統(tǒng)的歸納和總結(jié)，并給出科學(xué)的推薦意見(jiàn)等級(jí)，適用于婦科腫瘤遺傳咨詢的臨床診療過(guò)程，填補(bǔ)了中國(guó)在此領(lǐng)域的空白。我們期望本共識(shí)在指導(dǎo)常規(guī)臨床診療的同時(shí)，也可以使大家認(rèn)識(shí)到中國(guó)腫瘤遺傳咨詢未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，不斷開(kāi)拓創(chuàng)新，從而逐步完善中國(guó)腫瘤遺傳咨詢服務(wù)體系。

10.1 多學(xué)科整合

遺傳性腫瘤綜合征往往表現(xiàn)為多發(fā)性原發(fā)腫瘤，對(duì)于這些腫瘤的“防-篩-診-治-康”需要多學(xué)科合作，包括遺傳咨詢師、臨床醫(yī)師（如腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)師）、心理咨詢師、內(nèi)分泌醫(yī)師和生殖相關(guān)醫(yī)師等，共同為患者制訂最佳的遺傳咨詢方案。未來(lái)，更多的專業(yè)人士將會(huì)加入這個(gè)領(lǐng)域，以提高腫瘤遺傳咨詢的質(zhì)量和成效。

10.2 腫瘤遺傳咨詢更加專業(yè)化

目前中國(guó)的腫瘤遺傳咨詢主要由臨床醫(yī)師兼顧。而臨床醫(yī)師本身有自己的臨床工作任務(wù)，給予患者的單位就診時(shí)間非常有限。因此未來(lái)應(yīng)當(dāng)借鑒國(guó)外的培養(yǎng)模式，建立中國(guó)遺傳咨詢師培養(yǎng)方案體系及資格認(rèn)證制度，培養(yǎng)中國(guó)腫瘤遺傳咨詢師專業(yè)隊(duì)伍。同時(shí)，通過(guò)線上與線下相結(jié)合的方式，推動(dòng)腫瘤遺傳咨詢的推廣，即使對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者，也可以線上提交病歷及報(bào)告，雙方遠(yuǎn)程溝通，提供遺傳咨詢服務(wù)。

10.3 人工智能助力腫瘤遺傳咨詢

大模型加持下的人工智能已經(jīng)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域展現(xiàn)出了優(yōu)異的知識(shí)獲取與分析能力。因此，在未來(lái)，人工智能可能有助于基層醫(yī)師構(gòu)建腫瘤遺傳咨詢的知識(shí)圖譜，甚至代替醫(yī)師進(jìn)行家族史問(wèn)診，解讀基因檢測(cè)報(bào)告并提出針對(duì)性建議，為腫瘤遺傳咨詢的普及做出重大貢獻(xiàn)。

10.4 發(fā)展更精準(zhǔn)的腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)模型

除了單基因遺傳性腫瘤之外，一些遺傳效應(yīng)弱的基因多態(tài)性也會(huì)引起腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的增加，這些遺傳變異常與各種環(huán)境因素結(jié)合，影響個(gè)體的患癌風(fēng)險(xiǎn)。GWAS研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一批多基因病相關(guān)的多態(tài)位點(diǎn)，綜合了遺傳因素（基因多態(tài)性）和非遺傳因素（環(huán)境因素）的多基因風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)（polygenic risk score，PRS）被用于評(píng)估個(gè)體罹患復(fù)雜疾病的風(fēng)險(xiǎn)。目前，PRS的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)已經(jīng)通過(guò)大量研究證明在不同的人群中具有相似的預(yù)測(cè)效能，預(yù)計(jì)未來(lái)通過(guò)擴(kuò)大樣本量的GWAS、WES等研究，可以發(fā)現(xiàn)更多的與腫瘤相關(guān)的遺傳位點(diǎn)，揭示更多的腫瘤發(fā)生、發(fā)展遺傳機(jī)制。還可以通過(guò)整合多個(gè)遺傳位點(diǎn)計(jì)算PRS，全面地評(píng)估個(gè)體罹患婦科腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

10.5 家庭遺傳教育和心理支持

腫瘤遺傳咨詢不僅要關(guān)注遺傳風(fēng)險(xiǎn)，還需要關(guān)注家庭成員的心理和情感健康。未來(lái)，腫瘤遺傳咨詢將更加重視家庭教育和心理支持，幫助患者及其家人更好地理解和應(yīng)對(duì)腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，腫瘤遺傳咨詢是一個(gè)重要且具有發(fā)展?jié)摿Φ男屡d領(lǐng)域，它將在婦科腫瘤“防-篩-診-治-康”方面發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。通過(guò)技術(shù)的進(jìn)步、個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和全面的多學(xué)科合作，我們可以為婦科腫瘤提供更好的預(yù)防和治療策略，最大限度地減少腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。