李愛強

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種導(dǎo)致骨量減少、骨組織及顯微結(jié)構(gòu)退化的代謝性骨病，疾病后期極易導(dǎo)致脆性骨折，給家庭和社會帶來了沉重的負擔(dān)。隨著我國人口老齡化的不斷加劇，已經(jīng)成為我國老齡人口的主要疾病之一，目前我國骨質(zhì)疏松癥患者約有8400萬人，占總?cè)丝跀?shù)6.6%[1]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為OP的發(fā)病與遺傳、激素水平、營養(yǎng)及生活方式等密切相關(guān)[2-4]。關(guān)于此病的中醫(yī)論治，多以溫陽健脾、補腎活血等為主要治則[5]，鮮有以滋陰、清熱為法論治該病的論述。本文就《黃帝內(nèi)經(jīng)》“骨痿生于大熱”理論，探討OP的發(fā)病與熱邪之間的關(guān)系，以期拓展OP的中醫(yī)臨床診療思路。

1 熱邪與骨痿的相關(guān)性

1.1 熱邪是導(dǎo)致骨痿的重要原因 歷代文獻中，對OP的病名多以“骨痿”“骨痹”等名詞記載?！肮丘羯诖鬅帷崩碚撟钤缫娪凇端貑枴ゐ粽摗分校骸敖袼粍倩穑瑒t骨枯而髓虛……骨痿者，生于大熱也?！贝搜砸鉃槟I中陰精受火熱煎灼，使髓不養(yǎng)骨，導(dǎo)致骨枯髓空，發(fā)為骨痿。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“熱入骨髓，發(fā)為骨痿骨弱?！辈浑y看出，在許多醫(yī)家的認(rèn)識中，骨痿的發(fā)病多與熱邪關(guān)系密切。在中醫(yī)理論中，髓有廣義的骨髓、脊髓、和腦髓，而狹義的髓往往指具有濡養(yǎng)骨骼作用的骨髓。骨髓存在于松質(zhì)腔隙和長骨髓內(nèi)，根據(jù)其組織的不同分為造血和維持全身礦物質(zhì)平衡的功能[6]。因此中醫(yī)理論中狹義的“髓”可理解為存在于骨松質(zhì)腔隙和長骨骨髓腔內(nèi)的紅骨髓(red bone mar-row)和黃骨髓(yellow bone marrow)，中醫(yī)理論中的“骨”則可以用分布在骨骼外周表面的骨密質(zhì)來解釋。《素問·逆調(diào)論》曰：“腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也?！贝搜砸鉃椤澳I生髓”生理功能的正常是“腎主骨”功能得以發(fā)揮的前提。《素問·脈要精微論》中“骨者，髓之府”也說明了骨的生理功能有賴于髓的滋養(yǎng)。結(jié)合中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究不難看出，骨與髓的關(guān)系與《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”的理論相符合。髓在內(nèi)為陰，骨在外為陽。髓在內(nèi)滋養(yǎng)、支撐骨骼，可謂“陽之守”也，骨在外，保護骨髓，支撐全身，發(fā)揮骨的作用，可謂“陰之使”也。也是腎主骨生髓理論的進一步闡發(fā)，腎陽主骨，腎陰生髓，陰陽互根互用，骨在外維持骨的形狀，并對在內(nèi)的髓起到保護作用，是為“陽在外”，髓在內(nèi)，通過滋潤與濡養(yǎng)，使骨骼強壯，維持其作用，是為“陰在內(nèi)”。陰虛則髓空不養(yǎng)，陽虛則骨枯不用。二者的虧虛均會導(dǎo)致骨痿的發(fā)生，而熱邪則在這個過程中可起到加速、加重病情的作用，若骨痿患者以陰虛為主，熱邪的蒸騰則會加速陰液的虧損，傷髓于內(nèi)，若以陽虛為主，基于《素問·陰陽印象大論》中“壯火食氣”理論，熱邪可加速陽氣的虛損，此外，對陰液的虧損，日久可致患者出現(xiàn)“陰損及陽”的情況出現(xiàn)，加速病情惡化。

不論內(nèi)生虛火還是外感實火，肝、腎二陰虧虛和患者先天為陰虛體質(zhì)均為火熱之邪發(fā)病于人體的誘發(fā)因素與重要條件。劉雷等[7]在一項調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在9種中醫(yī)體質(zhì)中，陰虛質(zhì)人群OP發(fā)病率最高。笪巍偉等[8]通過數(shù)據(jù)挖掘中老年骨質(zhì)疏松癥患者中的中醫(yī)證型分布特征研究發(fā)現(xiàn)，在男性和女性患者骨質(zhì)疏松癥的癥型中，排名最高的均為肝腎陰虛證，分別占到總數(shù)的29.95%和32.6%。而在另一項有關(guān)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的證型研究[9]中，腎陰虛證占到總數(shù)的28.15%。綜上，熱邪是導(dǎo)致OP的重要病因，正確認(rèn)識熱邪在OP發(fā)病中的作用，對OP的中醫(yī)治療意義深遠。

1.2 腎熱致痿 《素問·宣明五氣》曰：“腎主骨?！薄额愖C治裁》曰：“肝熱為筋痿，脾熱為肉痿……腎熱為骨痿。”[10]骨骼疾病的發(fā)生、發(fā)展在中醫(yī)理論中與腎的功能是否正常密切相關(guān)，而腎主骨生理的發(fā)揮主要依靠髓來發(fā)揮。髓由腎精所化，根據(jù)其部位不同分為骨髓、腦髓、脊髓，正如《素問·逆調(diào)論》所言：“腎不生則髓不能滿。”髓為腎陰所凝，藏于骨內(nèi)以養(yǎng)骨，《素問·痿論》曰：“腎主身之骨髓。”腎精滿，骨髓充，熱為陽邪，侵犯人體多致“陽盛則陰病”，若熱病久耗體內(nèi)，或過服溫燥劫陰之物，則腎中陰精為之耗傷，不能凝為髓所用，髓不養(yǎng)骨，骨枯不用，正如《馮氏錦囊》所言：“骨痛者……腎水不榮于骨矣?！盵11]此外，若實熱之邪直中腎經(jīng)，煎灼腎中陰精，也可使髓虛不養(yǎng)骨，繼而發(fā)為骨痿，誠如朱丹溪在《脈因證治》中所言：“熱舍于腎，骨枯而髓減?！盵12]不難看出，熱邪入腎，灼髓傷骨，是熱邪導(dǎo)致OP的主要病機。

1.3 肺熱致痿 肺臟與痿證發(fā)病的關(guān)系在《素問·痿論》中已明確提及“肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”。肺朝百脈，為水之上源，全身水谷精微經(jīng)脾傳輸至肺后，通過其宣發(fā)肅降作用外散肌膚腠理，內(nèi)滲骨骼孔竅，肺的功能正常，則周身皮膚、肌肉、骨骼得以濡養(yǎng)?！鹅`樞·決氣》云：“熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉?！狈螢閶膳K，喜濕惡燥，肺外合皮毛，開竅于口鼻，故外感熱邪侵犯人體，多首當(dāng)責(zé)之于肺，若肺臟為熱所傷，則使脾上承至肺的津液布散不及，骨骼失于津液濡養(yǎng)，發(fā)為骨痿。

肺熱及腎也是熱邪犯肺致痿的重要原因?！额惤?jīng)》曰：“肺移熱于腎，傳為柔。”[13]此處柔為柔軟無力之意，意為肺熱下傳于腎，真陰日消，則骨柔不用。肺腎二臟，金水相生，腎陰充足，下輸于腎，使腎陰充盈，腎陰充足，上潤于肺，使肺臟清寧，若肺陰被熱邪煎灼于上，則汲腎陰于下，也可使腎陰虧虛，骨髓失養(yǎng)，骨骼痿廢不用，正如《本草匯言》所言：“肺腎火燥為病……肺熱成痿，腎熱骨枯，天門冬陰潤寒補，使燥者潤，熱者清，骨髓堅強。”[14]

1.4 脾熱致痿 充養(yǎng)骨髓的陰精，其來源除稟賦先天父母之精外，脾所運化的水谷之精也是其重要來源，正如《靈樞·決氣》所言：“谷入氣滿，淖澤注于骨?！逼⑽腹δ苷?，則水谷之精充于骨髓，使骨骼強健，如《靈樞·五癃津液別》曰：“五谷之精液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空?！逼殛幣K，以陽氣推動用事，濕邪最易傷脾，長夏之時，濕熱挾雜，若傷于暑熱之邪或嗜食膏粱厚味，則濕熱最易困阻于脾，使水谷之精微失布，導(dǎo)致骨失濡養(yǎng)，發(fā)為骨痿骨弱，如《內(nèi)外傷辨》中所言：“濕熱成痿，令人骨乏無力?！薄毒霸廊珪吩唬骸肮丘粽呱诖鬅帷酁闈駸岢绅?，清燥之劑治之。”[15]可見，熱邪挾濕困阻脾陽，脾氣失于健運，精微失布，是導(dǎo)致骨痿的重要原因之一。

除水谷之精的布散外，濕熱困脾還會導(dǎo)致骨肉之間的關(guān)系失衡，《素問·宣明五氣》言：“脾主肉，腎主骨?！奔∪獾纳砉δ芘c脾臟關(guān)系密切?！峨y經(jīng)》曰：“骨髓不濡，即肉不著骨；骨肉不相親，即肉濡而卻；肉濡而卻，故齒長而枯。”骨肉之間相互濡養(yǎng)，任何一方的功能失衡必然影響另一方，濕熱困阻中焦脾土，則使肉失濡養(yǎng)，繼而造成“骨肉不相親”的病理狀態(tài)，導(dǎo)致骨痿的發(fā)生。

1.5 肝熱致痿 中醫(yī)素有“肝腎同源”之言，腎精充髓化血，使肝有所藏，肝血下滋腎精，使腎精生化有源，二者互生互化，《素問·五運行大論》云：“腎生骨髓，髓生肝。”腎中精微化為骨髓，髓生血充養(yǎng)肝血，而肝血又下滋于腎，形成“腎-髓-肝”三者互相濡養(yǎng)的閉環(huán)。而肝為陽剛之臟，其性躁動，肝風(fēng)易動，肝陽易亢，肝火易盛。若情志郁結(jié)，或肝陰虧耗均會引動肝火，煎灼肝中陰血，使腎精失養(yǎng)，進而發(fā)為骨痿。

此外，熱邪傷肝后，往往會導(dǎo)致筋骨失衡，可單獨導(dǎo)致骨痿，也可加重已經(jīng)發(fā)生的骨痿。《素問·上古天真論》曰：“肝氣衰則筋不能動?！蹦I主精養(yǎng)髓，肝主血潤筋，二者的虛損往往互相影響?！端貑枴く浾摗吩唬骸白诮钪魇嵌麢C關(guān)者也?！苯铐g有所束，骨強有所附，二者維持動態(tài)平衡，才能使臟腑功能各司其職，肝陰充足、肝血充沛是“筋柔”的前提條件。而熱邪煎灼肝中陰血可破壞肝中陰陽平衡，導(dǎo)致骨痿的發(fā)生。正如《顧松園醫(yī)鏡》所言：“水干火旺，骨枯髓虛，發(fā)為骨痿，入房太甚，宗筋馳縱，發(fā)為筋痿……精血枯燥，則筋急拘攣，腰脊不舉，足不任身?！盵16]熱邪入里，髓枯陰傷，筋骨失衡，骨痿乃發(fā)。

2 骨質(zhì)疏松癥從熱論治的現(xiàn)代研究

2.1 原發(fā)性骨質(zhì)疏松從熱論治 目前，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥多以絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)為主，流行病調(diào)查[17]顯示，我國65歲以上老年女性中，PMOP發(fā)病率達51.6%，PMOP的中醫(yī)病機之根本為天癸衰竭、肝腎陰虛，其癥狀多表現(xiàn)為烘熱汗出、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、心悸怔仲等。一項文獻研究[18]顯示，烘熱汗出、五心煩熱分別占PMOP癥狀頻率的36.44%和15.07%。六味地黃丸為滋陰清熱的常用方劑，王洋等[19]在一項Meta分析中發(fā)現(xiàn)，六味地黃丸單獨使用在改善腰椎、髖關(guān)節(jié)骨密度方面優(yōu)于常規(guī)西藥，且在減輕PMOP導(dǎo)致的疼痛方面具有顯著效果。陳思圓等[20]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，六味地黃丸可顯著改善PMOP患者腰椎、髖關(guān)節(jié)骨密度。盧嚴(yán)方等[21]通過生信分析發(fā)現(xiàn)，六味地黃丸對腎陰虛型PMOP患者的治療作用主要通過促進雌激素表達與其受體結(jié)合，并平衡免疫應(yīng)答而促進骨形成發(fā)揮其作用。謝麗華等[22]則通過基因芯片技術(shù)比較PMOP腎陰虛、陽虛及無腎虛組的差異表達基因影響發(fā)現(xiàn)，腎陰虛組患者體內(nèi)的差異基因ASB1、CLCF1表達可被六味地黃丸上調(diào)，而其治療PMOP的機理可能與其上調(diào)CLCF1介導(dǎo)的骨形成相關(guān)信號通路JAK-STAT表達有關(guān)，上述研究充分證明了六味地黃丸在治療腎陰虛型PMOP患者的科學(xué)性和有效性。二仙湯補腎陰，瀉腎火，調(diào)理沖任，為治療腎中陰陽兩虛而導(dǎo)致的更年期綜合征的常用方劑，高燦等[23]用二仙湯治療78例PMOP患者發(fā)現(xiàn)，相較于常規(guī)激素治療，二仙湯治療的患者骨密度顯著提高。陳光等[24]將64例PMOP患者分為二仙湯治療組合碳酸鈣D3對照組分別治療1年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于常規(guī)對照組，二仙湯治療組患者的治愈率達93.75%，顯著高于對照組(67.50%)。在動物實驗中，二仙湯治療PMOP的機制在動物實驗上得到了進一步驗證。劉波等[25]將二仙湯給予去卵巢骨質(zhì)疏松癥模型大鼠灌胃90 d后，大鼠的骨密度和第五腰椎壓縮載荷力顯著提高，且血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)和堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)的活性顯著增加。在該團隊的后續(xù)研究[26]，通過拆方發(fā)現(xiàn)，二仙湯中知母和黃柏與淫羊藿、仙茅的組合在維持骨密度，增強骨韌性上作用最明顯，此外，該團隊的另一項拆方研究[27]中也發(fā)現(xiàn)，知母和黃柏的組合相較與其他組合，能顯著提高成骨細胞ALP活性，增強礦化結(jié)節(jié)的形成。黃柏清熱燥濕，知母清熱滋陰，合用可退虛熱、清實熱。知母、黃柏與淫羊藿、仙茅合用，降虛火，滋腎水，該研究結(jié)果與李東恒“滋腎中真水以降虛火”理論相符，也是PMOP從熱論治的重要實驗論證。

老年性骨質(zhì)疏松癥(senile osteoporosis，SOP)是由于患者年齡增長，骨吸收增加，骨形成減少，骨重建處于負平衡狀態(tài)，從而導(dǎo)致SOP[28]。中醫(yī)理論中，SOP的病機多責(zé)之于年老體弱，腎中陰陽俱虛，從而導(dǎo)致骨衰不堅[29]。若患者素有陰虛體質(zhì)，則在衰老過程中，產(chǎn)生以陽氣相對亢盛為特征的“虛火、陰火”，二者可以單獨導(dǎo)致骨痿的發(fā)生，也可使已發(fā)生的骨痿病情加速惡化。吳瑞峰等[30]使用六味地黃丸治療腎陰虛SOP患者35例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于阿倫磷酸鈉，六味地黃丸可顯著提高SOP患者骨密度，并提高患者外周血清骨鈣素。馬騰等[31]使用左歸丸聯(lián)合鮭魚降鈣素治療SOP患者63例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于單獨使用鮭魚降鈣素，左歸丸聯(lián)合治療組患者的腫瘤壞死因子(TNF-α)、骨堿性磷酸酶(BALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)、尿中D-Pyr/Cr值均顯著降低，跟骨、Ward三角區(qū)、全髖骨、腰椎L2-4的BMD值較治療前均顯著增高，可見滋陰降火法在SOP的治療中具有一定的實踐意義。

2.2 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥從熱論治 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松是由于疾病、藥物等原因?qū)е碌墓橇繙p少，目前以甲亢、糖尿病和激素性骨質(zhì)疏松為主。甲亢是甲狀腺激素過多引起甲狀腺毒癥的一組臨床綜合征，是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的常見原因之一[32]。以循環(huán)及消化系統(tǒng)的興奮性增高，出現(xiàn)發(fā)熱、多汗、多食易饑等臨床表現(xiàn)，歸屬為中醫(yī)“癭病”的范疇，其主要治則多以滋陰降火、理氣化痰為主，研究調(diào)查[33]顯示，中青年甲亢患者的骨密度與甲亢的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，其中肝火旺盛，心肝陰虛患者骨量的減少顯著高于其他證型，上述充分說明了火熱之邪是甲亢合并OP的重要病因。馬彥等[34]采用清熱散結(jié)，益氣養(yǎng)陰為治療原則組成參芪消癭顆粒治療甲亢合并OP患者，發(fā)現(xiàn)能顯著改善患者腰背疼痛的癥狀，此外，治療組患者血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)較對照組顯著降低。鄭曉東等[35]采用以滋陰清熱為主要治則的自擬方(酸棗仁，黃芪，柏子仁，生龍牡，丹參，昆布，生地，白芍，梔子，麥冬，夏枯草，甘草)結(jié)合甲巰咪唑治療甲亢合并OP患者36例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于單純使用甲巰咪唑的對照組，其骨密度顯著增高，且治療組患者骨代謝指標(biāo)Ⅰ型前膠原氨基端肽(P1NP)、降鈣素(calcitonin，CT)、骨鈣素(oteocalcin，OC)水平顯著增加，骨ALP相較對照組顯著降低。魯陽俠等[36]以養(yǎng)陰清熱為治則，采用養(yǎng)陰清熱消癭方聯(lián)合甲硫咪唑治療甲亢合并OP患者40例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于對照組，治療組腰椎、髖部及橈骨密度顯著增加。綜上所述，從熱論治對于甲亢合并OP患者具有一定的意義，但受制于甲亢OP動物模型的缺乏，目前仍缺少相關(guān)分子層面機制的探究，需要在后續(xù)研究中加以論證。

糖尿病型性骨質(zhì)疏松(diabetic osteoporosis，DOP)是糖尿病常見的并發(fā)癥[37]，糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”的范圍，其基本病機為陰虛燥熱，日久耗傷腎精，腎虧不能主骨生髓所致，熱邪屬于DOP發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，滋陰清熱對DOP的治療具有重要意義，林曉波等[38]使用滋陰清熱的滋腎降糖丸(熟地黃、生地黃、黃芪、五味子)治療肝腎陰虛型DOP患者60例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其L1～L4椎體骨密度顯著高于治療前。婁樹靜等[39]使用六味地黃丸治療肝腎虧虛型DOP患者60例，患者骨密度均較治療前顯著提高，并且糖化血紅蛋白也有顯著下降。

3 小結(jié)

在治療骨痿時，不能一味拘泥于溫補，許多繼發(fā)性O(shè)P其原發(fā)病的如甲亢、糖尿病等的中醫(yī)病機均與熱邪密切相關(guān)。因此在治療時，應(yīng)根據(jù)其原發(fā)病的中醫(yī)病機，結(jié)合患者的體質(zhì)情況，辨明熱邪是否存在于骨痿發(fā)病的因果之中，防止溫補之劑助熱生濕，加重病情，體現(xiàn)中醫(yī)“辨證論治，審因施治”的診療特點。而治療原發(fā)性O(shè)P時，應(yīng)當(dāng)注重對陰液的顧護，老年OP及PMOP的患者，由于年高體弱、腎精衰竭，多存在陰陽兩虛的證候特征，因此，在施予溫補之品的同時，當(dāng)注重其易燥熱傷陰的特點，大量溫補之品的使用會助熱生火，加速陰液的耗傷，惡化病情。因此，用藥應(yīng)遵循陰中求陽，陰陽同補的治療原則，體現(xiàn)中醫(yī)“未病先防，既病防變，痊后防復(fù)”的“三防”思想。