蘇麗紅 林麗莉，2*

1.福建中醫(yī)藥大學針灸學院，福建 福州 350122；2.福建省中醫(yī)藥科學院，福建 福州 350003

玄府理論肇始于《內經》，自歷代醫(yī)家相繼充實其內容，其涉及疾病廣至內、外、婦、兒，漸成為中醫(yī)學認識疾病微觀現象并指導疾病治療的重要支撐。腺樣體肥大(adenoid hypertrophy，AH)是兒童群體的常見病，傳統(tǒng)中醫(yī)學沒有“腺樣體”記載，依據主要癥狀表現，認為腺樣體肥大與中醫(yī)“鼾證”“鼻窒”“齆鼻”所述較為接近。目前，對本病病機的論述多集中在臟腑虧虛與痰、瘀結聚于咽喉[1]。本文從玄府理論剖析腺樣體肥大的微觀病理改變，并指出玄府理論對于治療腺樣體肥大的指導意義。

1 玄府理論

1.1 玄府理論的發(fā)端 關于玄，《說文解字》云：“幽遠也。黑而有赤色者為玄。象幽而入覆之也。凡玄之屬皆從玄?！薄墩f文解字注》云：“幽遠也，老子曰：‘玄之又玄，眾妙之門。’象幽，謂玄也，小則隱。而入覆之也，幽遠之意?！庇倪h、象幽有玄秘深奧、依靠肉眼難以洞察之意，小則隱也指明了微小、較為隱蔽的特點?！端貑枴ふ{經論》：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱?！甭?lián)系腠理在結構上如同皮膚、肌肉、臟腑之紋理[2]的特點，該文從病理上建立了皮膚-腠理-玄府的空間聯(lián)系，是玄府“至微”特點的側面論述。《素問·水熱穴論》中更是稱“玄府”為“汗孔”：“腎汗出逢于風，內不得入于藏府，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫里……所謂玄府者，汗空也?！比绱?，推知玄府具有“空間容受性”，可留貯腎汗等生命活動產生的物質。

1.2 玄府理論的發(fā)展 劉完素在《素問玄機原病式·目眛不明》云：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也……一名玄府者，謂玄微府。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，至于世之萬物盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”[3]劉完素發(fā)展了《內經》“玄府”的觀點，稱玄府廣布且微小，存在于氣出入升降的門戶，是內外、內在物質運動、流通的門戶。而周學海認為舌體細絡即舌玄府，“上言舌體隱藍，為濁血滿布于細絡，細絡即玄府也”。

劉完素又云：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識，能為用者，皆由升降出入之通利也，有所閉塞者，不能為用也。若目無所見、耳無所聞、鼻不聞臭、舌不知味、筋痿骨痹、齒腐、毛發(fā)墮落、皮膚不仁、腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也?！盵3]眼、耳、鼻、舌、身、意、神識等的功能發(fā)揮有賴玄府通利的基礎，一旦玄府閉塞不通，功能的正常發(fā)揮便受妨礙。《幼幼集成》中載“凡男婦小兒及產母一切虛證，偶然大汗，諸藥莫能止者，蓋由玄府大開，一時難閉，所以服藥不能止?！盵4]又清《顧松園醫(yī)鏡》云“肺虛則玄府不閉”[5]，可見疾病的微觀病變既可能表現出玄府閉塞，也可能表現出玄府大開。

受地域與時代、環(huán)境影響，劉完素認為熱氣怫郁是導致玄府閉密的主要原因[6]。《形色外診簡摩》云：“上言舌體隱藍，為濁血滿布于細絡，細絡即玄府也。所謂濁血滿布，是血液之流通于舌之玄府者，皆夾有污濁之氣也。或寒氣凝結，或痰濁阻滯與胃與包絡之中，致血液之上潮者?！盵7]論及玄府病的病因，周學海認為也存在“寒邪”“痰”的致病因素。

1.3 玄府理論近現代認識 借助不斷發(fā)展的醫(yī)學知識、醫(yī)學手段以及信息技術帶來的便利，玄府理論吸引許多學者繼續(xù)深入研究。王明杰認為玄府具有分布廣泛；結構微細，非肉眼之所見；貴開忌闔的特點，并提出開通玄府可調節(jié)微循環(huán)的觀點，臨證運用風藥與蟲藥配伍治療青盲等內障眼病，收效明顯[8-9]。鄭國慶等[10]主張離子通道除了反映玄府之廣布與微觀特點外，其門通道之開放與關閉、信號傳遞或轉換、離子交換亦分別體現了玄府的門戶、物質交換、信息交流特征。常富業(yè)等[11]認為建立于氣血流通、滲灌的基礎上的神機運轉與細胞電活動過程的神經信息傳遞的內涵相似。張?zhí)於鸬萚12]認為在人體組織內普遍存在的水通道蛋白至微至小，其流通水液的功能正與玄府流通氣液的特點存在共性。張勤修等[13]認為鼻玄府廣泛存在于以鼻腔黏膜為主的所有鼻腔組織，鼻腔黏膜細胞間隙、離子通道與鼻腔組織的微循環(huán)能夠反映玄府作為“氣液循環(huán)”通道的內涵，并將此觀點應用于慢性鼻竇炎的發(fā)病病機和治療原則上。其主張“雙竅閉塞、雙毒互結”是慢性鼻竇炎的病理學機制，據此形成了“暢竇竅、開玄府、去雙毒、扶正氣”的治則。黃小倩等[14]認為肺玄府囊括了皮膚組織、呼吸道，以及呼吸道纖毛系統(tǒng)、淋巴細胞、肺泡、肺間質、肺毛細血管內皮基膜等。這些研究極大地豐富玄府理論，嘗試從微觀結構的視角解釋疾病的病理變化，靈活運用具有通利竅隙、孔道特征的中藥加以施治，為臨床疾病的治療提供了借鑒。

2 腺樣體玄府理論

2.1 玄府與腺樣體的生理聯(lián)系 從《內經》玄府“空間容受性”的特點以及劉完素“玄府為氣液通道”的觀點分析，玄府中流動著大量微細物質，玄府通即微隙通。玄府作為氣之門戶，氣液之“升、降、出、入”運動集中體現在腺樣體黏膜表面的以纖毛運動和黏液生成為特征的黏膜層黏液清除系統(tǒng)，以及黏膜下的咽淋巴環(huán)(Waldeyer ring)的淋巴循環(huán)中。

2.1.1 結構至微至細 八百多年前，“玄府”由金代劉完素形成了功能、空間分布特點的模糊的微觀認識，但直到16世紀光學顯微鏡發(fā)明后才開始有了“細胞”的研究，“組織”一詞在1801年X.BiChat提出后漸為人熟知。Hans Wilhelm Meyer在1868年創(chuàng)造了“腺樣體”名詞。1974年，糖精清除試驗(saccharin test)被Andersen 等人首次描述，構成咽腔門戶的Waldeyer環(huán)直到一百多年前才被Wilhelm Waldeyer確認[15]。腺樣體黏膜上皮、淋巴組織與玄府之微小可見一斑。

2.1.2 內在網狀聯(lián)絡 腺樣體黏膜下淋巴細胞聚集，以網狀組織為支架，形成淋巴網狀結構。網孔內充滿大量淋巴細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞[16]，腺樣體與咽部其他淋巴組織組成咽淋巴內環(huán)，彼此之間以淋巴管聯(lián)通。咽淋巴內環(huán)是呼吸道重要的防御屏障，入侵的微生物若無法經黏液纖毛清除系統(tǒng)清除，腺樣體淋巴細胞及其它免疫細胞參與免疫應答，發(fā)揮局部免疫作用，維持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)。腺樣體淋巴網狀結構中存在的淋巴細胞經咽淋巴管道網與機體其它免疫組織聯(lián)系，構成了腺樣體組織與機體內環(huán)境進行氣液循環(huán)的核心部分。

2.1.3 對外氣液交流 黏液纖毛清除是呼吸系統(tǒng)主要的防御屏障。咽部腺樣體黏膜纖毛柱狀細胞間隙中的杯狀細胞，同固有層黏液腺分泌的黏蛋白主要賦予黏液層黏性和彈性。黏液層捕獲病毒、細菌等病原體、微粒和具有潛在有害影響的氣態(tài)物質，而纖毛的往復掃掠運動將鼻部分泌物與空氣異物定向運輸向咽后部。這些分泌物與空氣異物既可經噴嚏反射排出體外，又可入胃中溶解?？梢姡ひ呵宄到y(tǒng)由捕獲——過濾——捕獲的循環(huán)往復過程與外環(huán)境進行氣液交流。

2.1.4 多結構“玄府”相關 玄府分布廣泛，五官、五華、五志、臟腑等“無物不有”，功能特征共同表現在“氣液通道之門戶”，這為存在多結構“玄府”的空間相關性提供了可能。而人體呼吸道廣布黏膜層，鼻與鼻咽處的黏液毯相接續(xù)，共同發(fā)揮過濾作用。與咽部腺樣體相似，鼻黏膜固有層中聚集大量淋巴細胞。因此，鼻玄府與腺樣體玄府兼具功能相關性。

2.2 玄府與腺樣體肥大的病理聯(lián)系 腺樣體肥大不僅表現在鼻塞、流涕、耳部的不適感，也伴有鱗狀上皮化生、黏液滯留、纖毛擺動頻率(ciliary beat frequency，CBF)下降[17]、淋巴細胞與樹突狀細胞明顯增多[18]，次級淋巴濾泡生成等微觀病理改變。小兒肺常不足、脾常不足，二臟功能仍在茁壯發(fā)展中，且“天地之寒熱傷人也，感則肺先受之。水谷之寒熱傷人也，感則脾先受之。”[19]內、外的寒、熱邪氣更增加了小兒肺、脾致病的機會。咽為呼吸與消化共同通道，或外邪侵入鼻竅，或內邪上擾咽腔，搏于血氣，玄府開闔失度尤以大開為主，局部表現出黏膜紅腫、急性充血等腺樣體炎癥；遷延日久，肺脾積弊，濕痰漸生，肺氣不利，痰瘀聚集于玄府，微隙滯則玄府不通，正常氣液動態(tài)平衡被打破，黏液纖毛清除系統(tǒng)紊亂，淋巴組織反應性增生，黏膜增生肥厚，形成蒼白或淡紅的肥大腺樣體。因此，腺樣體肥大的發(fā)生機制可能是宏觀肺脾功能不足與微觀腺樣體玄府不通。

3 兒科經典治驗闡述擷要

3.1 開通玄府 基于腺樣體玄府內在網狀聯(lián)絡特征，在小兒腺樣體肥大的中藥內服治療中注意開通腺樣體玄府、調理肺脾功能。腺樣體肥大屬玄府閉塞、陰邪凝滯玄府，必徐圖開通玄府郁滯，調理肺脾二臟功能，以漸“陽進陰退”，達到癥狀明顯改善，腺樣體回縮的目的。觀兒科名著，在鼻塞、齆鼻、鼻不聞香臭、鼻流清涕等癥狀的方藥使用尤其重視開通玄府藥，其中解表藥如辛夷、細辛、白芷，善辛散行氣、開鼻竅，能夠在較短時間內起到開通玄府的效果，對于小兒腺樣體肥大鼻塞、寐中呼吸音明顯等癥狀針對性強、見效快，兼顧調理肺臟功能。而茯苓、白術與前胡、杏仁分別健脾滲濕，宣肺化痰。川芎行氣活血兼具解表祛風之效，在《幼幼集成》川芎膏、麗澤通氣散[4]等方多見諸使用。

3.2 鼻腔給藥 此外，從玄府對外氣液交流特征考慮，可就近予開通玄府藥納藥鼻內，集中發(fā)揮開通玄府的效用，誠如劉完素所云：“內藥鼻中，得嚏則壅滯開通而愈也?！盵3]鼻腔給藥法多見于醫(yī)學著作中，在兒科論著中亦有應用，常見有鼻部膏摩法、塞鼻法、吹鼻法、滴鼻法等。操作術式雖不同，但都以藥入微隙，就近取其“病之所在”，開通玄府之郁閉，祛除局部的痰瘀頑結，恢復正常的氣血運行。在與腺樣體肥大的癥狀密切相關的“鼻塞”“齆鼻”疾病治療上，《小兒衛(wèi)生總微論方》有以辛荑葉、細辛、木通、白芷、木香、杏仁、豬脂等熬膏涂鼻中治小兒鼻塞的記載[20]。《幼科釋謎》中張渙清肺膏“此方治小兒齆鼻不聞香臭。瓜蒂半兩，附子一枚，赤小豆、細辛、甘草各一錢，冰片九分。蜜丸，綿裹塞鼻?！盵21]西醫(yī)學研究亦支持鼻腔給藥這種治療方法，鼻腔給藥能夠經黏膜下豐富的毛細淋巴管和毛細血管被吸收，避開肝臟首過效應，具有起效快、生物利用度高等優(yōu)點。

4 結語

如今，玄府被普遍看作是中醫(yī)學在人體結構認識上最細微的單位。時至當代，玄府理論和整體觀日益受到學界重視，是中醫(yī)學疾病觀不斷完善的成果。腺樣體既布置有黏液纖毛清除系統(tǒng)，也星羅棋布淋巴組織。前者抵御病原微生物，筑成小兒先天免疫屏障，后者以淋巴細胞為代表進行特異性免疫應答，共同實現了小兒鼻咽部腺樣體玄府的內外氣、液交流。治療小兒腺樣體肥大，既要關注稚陰稚陽之體“肺常不足”“脾常不足”，也要針對鼻咽腺樣體玄府不通的病理。為此，開通玄府法與鼻竅給藥法提供了思路。目前，關于中藥內服或中醫(yī)外治法對腺樣體肥大小兒的黏液清除系統(tǒng)或淋巴細胞及特異性免疫應答的臨床研究較少，這或許能夠成為未來的研究方向。