黃和濤 楊偉毅 潘建科 羅明輝 陳紅云 韓燕鴻 劉 軍

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(廣東省中醫(yī)院)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510120；2.廣東省第二中醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510095

劉軍教授為廣東省名中醫(yī)，主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師、廣東省首批醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院“中青年名中醫(yī)”、全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)(羅氏正骨)繼承人、嶺南骨傷科學(xué)術(shù)流派代表性傳承人。從醫(yī)20余載，在“貫通古今，融會(huì)中西，中學(xué)為體，西學(xué)為用”思想的指導(dǎo)下，通過(guò)對(duì)嶺南、海派、北派骨傷等學(xué)術(shù)流派的學(xué)習(xí)與繼承，跟蹤西醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿，集百家所長(zhǎng)，逐步形成了“注重整體，筋骨并重，動(dòng)靜結(jié)合，氣血為先”的學(xué)術(shù)思想。并針對(duì)骨關(guān)節(jié)炎開(kāi)展了一系列循證醫(yī)學(xué)、循證指南制修訂、流行病學(xué)調(diào)查、臨床和基礎(chǔ)研究。尤擅長(zhǎng)在中醫(yī)骨傷科經(jīng)典理論指導(dǎo)下運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療各類骨傷科疾病?，F(xiàn)將劉軍教授運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以期得到臨床推廣和使用。

1 膝骨關(guān)節(jié)炎概述

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是中西醫(yī)骨科臨床常見(jiàn)病，多發(fā)于中老年人，它是導(dǎo)致成人關(guān)節(jié)疼痛、功能喪失和殘疾的最常見(jiàn)原因之一[1-2]。臨床以關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限等為主要表現(xiàn)，病理學(xué)改變主要為關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨贅形成、軟骨下骨及半月板等組織的退變及損傷[3]。膝骨關(guān)節(jié)炎屬于慢性進(jìn)展性疾病，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。流行病學(xué)研究顯示，在世界范圍內(nèi)，60歲以上的中老年人群中，18%的女性和10%的男性受骨關(guān)節(jié)炎的影響，而其中膝骨關(guān)節(jié)炎占了較高比例[5]。目前，KOA的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療方法多樣。在該病的治療上西醫(yī)主要以非甾體類抗炎藥及關(guān)節(jié)鏡清理、脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)、單髁置換術(shù)(unicondylar knee arthroplasty，UKA)、全膝置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)等治療為主，臨床療效確切，但在各種治療方式的應(yīng)用時(shí)機(jī)上尚存在一定的爭(zhēng)議，手術(shù)適應(yīng)癥的把握存在一定分歧[6-10]。中醫(yī)治療該病主要以中藥內(nèi)服、中藥外敷、針灸、小針刀、推拿按摩、功能鍛煉等綜合治療為主，療效亦較為肯定[11-15]。如何將中西醫(yī)診療方案進(jìn)行融合，最大程度發(fā)揮中西醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)，突出中醫(yī)“未病先防”的“治未病”理念，從而使膝骨關(guān)節(jié)炎診療關(guān)口前移，是目前亟待解決的問(wèn)題。

本病歸屬于中醫(yī)“痹癥”“骨痹”范疇[16]，其發(fā)病多與年老體衰、風(fēng)寒濕邪乘虛而入密切相關(guān)，《素問(wèn)(痹論)》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄稄埵厢t(yī)通》云：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣，故膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕襲之。”詳細(xì)闡明了痹癥的病因病機(jī)。劉軍教授認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎多以肝腎不足、筋骨失榮為本，外受風(fēng)寒濕邪為標(biāo)，其核心病機(jī)在于風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)脈瘀滯痹阻而發(fā)病，治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)“注重整體，筋骨并重，動(dòng)靜結(jié)合，氣血為先”的學(xué)術(shù)思想[17]，根據(jù)病情所處的階段，選擇合適的治療方法，將中藥、針灸、小針刀、手法等傳統(tǒng)中醫(yī)藥特色療法與西藥、關(guān)節(jié)鏡、HTO、UKA、TKA等西醫(yī)學(xué)治療手段有機(jī)結(jié)合，突出中醫(yī)“治未病”理念，以患者為中心，使療效最大化。

2 中醫(yī)藥特色療法治療KOA

2.1 中醫(yī)辨證治療

2.1.1 肝腎虧虛，氣滯血瘀證 劉軍教授在臨床診療過(guò)程中總結(jié)發(fā)現(xiàn)此類型KOA在臨床中占據(jù)很高比例，治療上以補(bǔ)益肝腎、活血祛瘀為法，臨床常用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合四物湯加減治療，臨證時(shí)根據(jù)患者邪正盛衰情況決定扶正祛邪之偏重。此類患者，可同時(shí)結(jié)合中藥熱奄包外敷治療，改善局部血液循環(huán)、疏通經(jīng)絡(luò)。

2.1.2 濕熱瘀阻證 劉軍教授認(rèn)為，臨證必須時(shí)刻謹(jǐn)記“整體觀念”及“辨證論治”的原則，因人、因地、因時(shí)制宜，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。臨床常用四妙散加減治療。此類患者，可同時(shí)結(jié)合中藥四黃水蜜外敷治療，取其“熱者寒之”之意，促進(jìn)局部炎癥吸收，減輕膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛。

2.1.3 風(fēng)寒濕痹型 劉軍教授在治療此證型患者時(shí)，若風(fēng)邪偏盛(行痹)，患者膝關(guān)節(jié)疼痛游走不定，常用防風(fēng)、威靈仙等祛風(fēng)除濕之品；若寒邪偏盛者(痛痹)，患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，得熱痛減，常加肉桂、制川烏等溫陽(yáng)之品；若濕邪偏盛者(著痹)，患者膝關(guān)節(jié)酸痛重著、腫脹，常用秦艽、防己、薏苡仁以祛濕、通利關(guān)節(jié)。

2.1.4 氣血虧虛型 此型患者治療上以補(bǔ)益氣血、溫經(jīng)通脈為法，臨床常用八珍湯加減治療。臨證時(shí)辨明虛損之臟腑，加入相應(yīng)的引經(jīng)藥。此類患者，可同時(shí)結(jié)合中藥熱奄包外敷治療，改善局部血液循環(huán)、疏通經(jīng)絡(luò)，從而起到緩急止痛作用。

劉軍教授在KOA的治療上，針對(duì)長(zhǎng)期生活于嶺南地區(qū)的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，尤擅長(zhǎng)靈活運(yùn)用嶺南特色道地藥材。補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨用杜仲；祛風(fēng)濕、止痹痛用徐長(zhǎng)卿、伸筋草；祛風(fēng)濕、通利關(guān)節(jié)用威靈仙、豨薟草；益氣扶正用五指毛桃(南芪)；祛濕用布渣葉；活血通絡(luò)用雞血藤；活血化瘀用黑老虎。臨床組方時(shí)常以補(bǔ)益肝腎之品為君藥，以活血化瘀之品為臣藥，同時(shí)根據(jù)四診合參，佐以祛風(fēng)濕、止痹痛、活血通絡(luò)之品[18]。

2.2 針灸治療 劉軍教授臨證尤擅長(zhǎng)使用平衡針治療KOA，他認(rèn)為平衡針的主要作用機(jī)理在于將針刺作為一種外在刺激手段，調(diào)整患者陰陽(yáng)平衡、氣血平和，從而恢復(fù)機(jī)體的整體動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，最終達(dá)到治療疾病的目的。選穴：膝痛穴；定位：膝痛穴位于肘關(guān)節(jié)背側(cè)面的正中點(diǎn)(手心向下，肩關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)連線的中點(diǎn)，將臂伸直的最高點(diǎn))；操作：患者取舒適體位(坐位/臥位)，取健側(cè)膝痛穴，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)均疼痛者取雙側(cè)，消毒后，用三寸毫針，直刺2寸左右，得氣時(shí)患者肘關(guān)節(jié)局部酸麻脹重感或向腕關(guān)節(jié)背側(cè)放射。

2.3 小針刀治療 小針刀療法屬于中醫(yī)特色療法，在痛癥治療方面臨床療效確切，對(duì)各種原因造成的軟組織張力增高、相對(duì)運(yùn)動(dòng)受限、長(zhǎng)度短縮、腔隙壓力增高等影響病變軟組織附近關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)等的病變具有較好療效[20]。劉軍教授認(rèn)為針刀療法主要適用于長(zhǎng)期肌肉、關(guān)節(jié)勞損或外邪阻滯經(jīng)絡(luò)引起的以局部軟組織出現(xiàn)“硬結(jié)”“條索”等筋結(jié)病灶，伴有疼痛不適等癥狀的一類病癥。但應(yīng)排除嚴(yán)重貧血，凝血功能障礙以及合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾病者[17]。膝關(guān)節(jié)周圍存在較多滑囊組織，劉軍教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，膝痛較為明顯的膝關(guān)節(jié)炎患者中合并膝關(guān)節(jié)周圍滑囊炎的占了很大部分，這類患者運(yùn)用小針刀進(jìn)行局部滑囊炎的松解治療，療效確切。操作：選擇患者膝關(guān)節(jié)周圍存在炎性疼痛的滑囊組織、疼痛明顯的痛點(diǎn)(扳機(jī)點(diǎn))或局部可觸及明顯硬結(jié)、條索狀組織的部位，以劃線筆或龍膽紫進(jìn)行標(biāo)示；患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)局部消毒、鋪巾，操作者帶無(wú)菌手套，局部利多卡因麻醉，選擇合適大小的針刀，在治療部位進(jìn)針，進(jìn)行局部滑囊組織、硬結(jié)或條索狀組織的松解、剝離。操作結(jié)束后，局部消毒、無(wú)菌紗布覆蓋固定；注意事項(xiàng)：術(shù)者應(yīng)熟悉膝關(guān)節(jié)局部解剖、定位準(zhǔn)確、操作輕柔，避免損傷其他組織，操作過(guò)程中若患者出現(xiàn)心慌、心悸、乏力甚至?xí)炟蕰r(shí)應(yīng)立即停止操作，及時(shí)出針并進(jìn)行搶救。對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍急性滑囊炎較為明顯的患者，可以使用復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合利多卡因注射液進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉及封閉后，再行小針刀治療，該法能起到局部抗炎鎮(zhèn)痛作用，可以較快消除局部滑囊炎癥，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，但要注意此法不可頻繁使用。

2.4 穴位注射治療 穴位注射療法是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論指導(dǎo)，將經(jīng)絡(luò)、腧穴及藥物效應(yīng)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，從而起到治療疾病作用的一種中醫(yī)特色療法[21-22]。劉軍教授認(rèn)為穴位注射療法既發(fā)揮了經(jīng)絡(luò)腧穴治療作用的特異性，同時(shí)將穴位與藥物的相互作用發(fā)揮到最大。適應(yīng)癥：膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶等軟組織因長(zhǎng)期勞損，局部存在明顯痛點(diǎn)、硬結(jié)或條索樣組織的患者；藥物選擇：維生素B12注射液1 mL加維D2果糖酸鈣注射液2 mL；操作：選取膝關(guān)節(jié)局部壓痛點(diǎn)或可觸及“筋結(jié)”“條索”的位置，龍膽紫標(biāo)記。局部消毒，將上述藥物混合后，進(jìn)行局部痛點(diǎn)注射，注射速度宜緩慢，每個(gè)痛點(diǎn)注射約0.5～1 mL。注射完畢，局部無(wú)菌棉簽按壓，輸液貼固定，同時(shí)用魚際揉法、指揉法對(duì)腧穴或筋結(jié)部位進(jìn)行揉按，從而促進(jìn)藥液迅速擴(kuò)散至病變部位，發(fā)揮及時(shí)治療作用；注意事項(xiàng)：術(shù)者應(yīng)熟悉病變部位解剖，操作過(guò)程中患者如出現(xiàn)大汗、心慌、心悸、乏力甚至?xí)炟蕰r(shí)應(yīng)立即停止操作并進(jìn)行搶救；同一部位穴位注射治療3次未見(jiàn)明顯療效，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，選用針刀等進(jìn)行治療。

3 中西醫(yī)結(jié)合階梯治療KOA

劉軍教授在骨傷科臨床及科研工作中，針對(duì)骨關(guān)節(jié)炎開(kāi)展了一系列循證醫(yī)學(xué)、循證指南制修訂、流行病學(xué)調(diào)查、臨床和基礎(chǔ)研究。將傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)與西醫(yī)學(xué)的診療手段進(jìn)行有機(jī)融合，總結(jié)出了一套具有臨床實(shí)用性、適用性及可行性的膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合階梯診療策略[2]，經(jīng)臨床反復(fù)驗(yàn)證，療效確切，適合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展膝骨關(guān)節(jié)炎的診療工作。

3.1 膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合分期系統(tǒng)簡(jiǎn)介 劉軍教授結(jié)合自己骨傷科臨床診療經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)參照既往膝骨關(guān)節(jié)炎分期系統(tǒng)，綜合膝骨關(guān)節(jié)炎患者影像學(xué)表現(xiàn)、癥狀等多重因素將膝骨關(guān)節(jié)炎分為五期[2]：Ⅰ期(前期)、Ⅱ期(早期)、Ⅲ期(中期)、Ⅳ期(后期)、Ⅴ期(晚期)。

3.1.1 Ⅰ期(前期) 臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)輕度不適，怕冷，上下樓酸軟，關(guān)節(jié)活動(dòng)有摩擦感或響聲，部分患者劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)滑膜炎，但按診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未構(gòu)成KOA。本期屬于中醫(yī)“治未病”期，臨床醫(yī)生接診時(shí)需全面評(píng)估患者是否具有KOA高危因素，如女性、肥胖、家族史、關(guān)節(jié)負(fù)重、膝關(guān)節(jié)發(fā)育異常(盤狀半月板、內(nèi)外翻畸形等)、膝外傷史，同時(shí)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，此期按照Kellgren-Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)尚不能診斷為KOA[2]，MRI檢查可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)周圍韌帶、半月板等的損傷，基因易感性檢測(cè)[23-24]可以為本分期的診斷提供參考。本期屬于中醫(yī)“治未病”期，治療上需要強(qiáng)調(diào)“未病先防”的理念，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性。

中西醫(yī)結(jié)合治療：中醫(yī)特色療法包括加強(qiáng)中醫(yī)“治未病”理念的普及，指導(dǎo)患者通過(guò)健跑[25]、太極[26]等功能鍛煉及針灸、按摩[27-28]、冷/熱敷、中藥熏洗等中醫(yī)特色療法進(jìn)行預(yù)防性治療，緩解膝關(guān)節(jié)不適癥狀。西醫(yī)療法為加強(qiáng)患者的健康教育，控制危險(xiǎn)因素；關(guān)節(jié)明顯內(nèi)外翻畸形者可考慮行截骨矯形術(shù)。

3.1.2 Ⅱ期(早期) 臨床表現(xiàn)：本期患者按照KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)可以確診，影響學(xué)Kellgren-Lawrence分級(jí)通常為I-Ⅱ級(jí)。常規(guī)非藥物療法可以控制，膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等相關(guān)癥狀通常在劇烈運(yùn)動(dòng)或過(guò)度勞累后急性發(fā)作，大部分患者可以臨床治愈。本期可以根據(jù)KOA發(fā)作與否具體分為發(fā)作期與緩解期。

中西醫(yī)結(jié)合治療：中醫(yī)特色療法包括功能鍛煉(健跑、太極)、按摩、針灸、中藥熏洗、冷/熱敷等，同時(shí)配合中藥內(nèi)服等綜合治療。西醫(yī)療法包括加強(qiáng)患者功能鍛煉，增強(qiáng)下肢肌肉力量；物理療法(磁療、紅外線、中頻電刺激等)；膝關(guān)節(jié)存在明顯內(nèi)外翻畸形者，可考慮行截骨矯形術(shù)以糾正下肢力線，維持膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、骨骼等的平衡，延緩KOA進(jìn)展。

3.1.3 Ⅲ期(中期) 臨床表現(xiàn)：本分期患者影像學(xué)Kellgren-Lawrence分級(jí)為Ⅱ-Ⅲ級(jí)，膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀急性發(fā)作頻率增多，通常需要口服止痛藥控制，癥狀完全治愈可能性較小，需長(zhǎng)期多種療法綜合應(yīng)用才能緩解。本期可以根據(jù)KOA發(fā)作與否具體分為發(fā)作期與緩解期。

中西醫(yī)結(jié)合治療：中醫(yī)特色療法同Ⅱ期治療，靈活選擇功能鍛煉(健跑、太極)、按摩、針灸、中藥熏洗、冷/熱敷等，同時(shí)配合中藥內(nèi)服等綜合治療。西醫(yī)療法采用非藥物療法(同Ⅱ期)加NSAIDS抗炎止痛藥(如西樂(lè)葆等)、軟骨保護(hù)劑等控制癥狀，不易治愈；關(guān)節(jié)明顯內(nèi)外翻畸形者，可考慮行截骨矯形術(shù)以糾正下肢力線，減少關(guān)節(jié)軟骨磨損，延緩KOA進(jìn)展。

3.1.4 Ⅳ期(后期) 臨床表現(xiàn)：本期患者影像學(xué)Kellgren-Lawrence分級(jí)通常為Ⅱ-Ⅲ級(jí)，部分患者發(fā)育性關(guān)節(jié)內(nèi)外翻角度加大，膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的急性發(fā)作次數(shù)增多，口服NSAIDs藥物后膝關(guān)節(jié)癥狀不能完全緩解。MRI顯示膝關(guān)節(jié)局部軟骨病損、骨髓水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)局部骨裸露、壞死。本期根據(jù)KOA發(fā)作與否可分為發(fā)作期與緩解期。

中西醫(yī)結(jié)合治療：中醫(yī)特色療法包括針灸、冷/熱敷、推拿按摩、中藥熏洗及外敷等，配合中藥內(nèi)服。西醫(yī)療法為非藥物療法加藥物療法加保膝手術(shù)(視患者病變嚴(yán)重程度行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、截骨矯形術(shù)、單髁置換術(shù))，術(shù)后需配合理療、功能鍛煉等康復(fù)治療手段以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3.1.5 Ⅴ期(晚期) 臨床表現(xiàn)：本期患者影像學(xué)Kellgren-Lawrence分級(jí)為Ⅳ級(jí)，藥物口服等保守治療效果差，患者膝關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限明顯，膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛反復(fù)發(fā)作，股四頭肌等下肢肌肉萎縮，嚴(yán)重者需助行器或扶拐行走。MRI提示膝關(guān)節(jié)廣泛軟骨病損，軟骨下骨硬化、裸露或壞死。本期根據(jù)KOA發(fā)作與否可分為發(fā)作期與緩解期。

中西醫(yī)結(jié)合治療：中醫(yī)特色療法包括針灸、冷/熱敷、推拿按摩、中藥熏洗及外敷等，配合中藥內(nèi)服。西醫(yī)療法為非藥物療法加藥物療法加全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后配合理療、功能鍛煉等康復(fù)治療手段，盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，減少因膝關(guān)節(jié)周圍軟組織黏連等引起的并發(fā)癥。

4 典型病例

患者陳某，女，75歲，因“雙膝疼痛反復(fù)10年余，加重1月”于2022年8月2日就診?？淘\：雙膝關(guān)節(jié)疼痛不適，上下樓時(shí)尤為明顯，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及前方局部痛點(diǎn)固定不移，雙小腿時(shí)有抽搐，胃納可，二便調(diào)。查體：雙膝活動(dòng)稍受限，右膝內(nèi)側(cè)及前方滑囊壓痛(+)，痛點(diǎn)固定不移，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查：X線提示雙膝關(guān)節(jié)退行性改變，右膝內(nèi)外側(cè)間室退變嚴(yán)重；凝血功能等未見(jiàn)異常?；颊邚?qiáng)烈拒絕手術(shù)治療。結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，考慮患者年過(guò)七旬，肝腎漸虧，加之膝關(guān)節(jié)周圍肌肉長(zhǎng)期勞損，久病致瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，不通則痛，故而引起膝關(guān)節(jié)疼痛不適。西醫(yī)診斷：膝骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)滑囊炎。中醫(yī)診斷：痹癥(肝腎虧虛，氣滯血瘀證)。治則：補(bǔ)益肝腎、活血祛瘀。治療以中藥內(nèi)服、中藥封包、小針刀療法進(jìn)行綜合治療。

治療方法：①中藥內(nèi)服處方：黃芪15 g，當(dāng)歸5 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花5 g，赤芍15 g，地龍10 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，伸筋草15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，炙甘草10 g。共7劑，水煎服，日1劑。②中藥封包治療：吳茱萸100 g，黃芥子100 g，紫蘇子100 g，萊菔子100 g，菟絲子100 g，上藥混合后，用微波爐加熱至60℃左右，裝布袋熱敷膝關(guān)節(jié)，2次/天，中藥封包可循環(huán)使用。③小針刀治療：患者取仰臥位，選擇患者右膝關(guān)節(jié)前方存在炎性疼痛的滑囊位置，龍膽紫進(jìn)行標(biāo)示，膝關(guān)節(jié)局部消毒、鋪巾，操作者帶無(wú)菌手套，予鹽酸利多卡因2 mL及復(fù)方倍他米松注射液1 mL混合后進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉及封閉注射，選擇合適大小的針刀，在滑囊位置進(jìn)針，進(jìn)行局部滑囊組織的松解、剝離。操作結(jié)束后，局部消毒、無(wú)菌紗布覆蓋固定，并用指揉法揉按施術(shù)部位以促進(jìn)血液循環(huán)及藥物擴(kuò)散，加強(qiáng)藥物的吸收及粘連的松解程度。囑患者加強(qiáng)下肢肌肉力量訓(xùn)練。

二診：2022年8月9日?；颊咴V雙膝疼痛已明顯減輕，雙小腿抽搐偶有發(fā)生，納眠可，二便調(diào)。查體：雙膝活動(dòng)度較前改善，右膝內(nèi)側(cè)及前方滑囊位置壓痛(-)，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)?？紤]患者目前血瘀癥狀已較前明顯減輕，治療當(dāng)以補(bǔ)益肝腎固本為主。

治療方法：①中藥內(nèi)服處方：黃芪15 g，當(dāng)歸5 g，川芎15 g，紅花5 g，赤芍15 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，伸筋草15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，狗脊15 g，桑寄生15 g，五指毛桃30 g，炙甘草10 g。共7劑，水煎服，日1劑。②繼續(xù)中藥封包治療。

三診：2022年8月23日?；颊咴V雙膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯減輕，活動(dòng)過(guò)多時(shí)偶有反復(fù)，余無(wú)特殊不適。查體：雙膝活動(dòng)度尚可，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)。囑患者繼續(xù)中藥封包治療，同時(shí)進(jìn)行下肢肌肉力量訓(xùn)練。隨訪至今，暫未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本例患者屬于膝骨關(guān)節(jié)炎分期Ⅴ期(晚期)，結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果，具備手術(shù)指征，但患者拒絕手術(shù)治療，故而采用中藥內(nèi)服、外敷及小針刀等中醫(yī)綜合療法進(jìn)行治療。在治療過(guò)程中，根據(jù)患者證型變化及時(shí)調(diào)整用藥，故而療效頗佳。中醫(yī)藥綜合療法適用于膝骨關(guān)節(jié)炎各分期患者，在臨床中嚴(yán)格“辨證”進(jìn)行精準(zhǔn)化診療，往往可取得事半功倍的效果。

5 小結(jié)

KOA是老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的進(jìn)展，KOA的發(fā)病率將呈持續(xù)上升態(tài)勢(shì)，由此帶來(lái)的社會(huì)及家庭的經(jīng)濟(jì)等方面的負(fù)擔(dān)亦將隨之增加，如何降低KOA的發(fā)病率、延緩KOA的進(jìn)展是當(dāng)今骨傷科臨床面臨的挑戰(zhàn)之一。劉軍教授在多年的KOA臨床診療實(shí)踐中，綜合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果、膝骨關(guān)節(jié)炎病理進(jìn)程及中西醫(yī)診療手段適應(yīng)癥等多方面因素，創(chuàng)新性的提出了膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合階梯診療的概念，將膝骨關(guān)節(jié)炎分為“五期”進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合階梯治療，該分期充分強(qiáng)調(diào)“治未病”理念，提倡進(jìn)行“未病先防”，通過(guò)充分發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，指導(dǎo)KOA高風(fēng)險(xiǎn)患者通過(guò)改善生活方式、避免危險(xiǎn)因素刺激等來(lái)預(yù)防KOA的發(fā)生；當(dāng)KOA發(fā)生時(shí)，則強(qiáng)調(diào)個(gè)體化辨證治療，綜合患者臨床、影像學(xué)等表現(xiàn)進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合階梯治療，充分發(fā)揮中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)，阻止或延緩膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。劉軍教授認(rèn)為，“保膝”(關(guān)節(jié)鏡、HTO、UKA)與“換膝”(TKA)并不矛盾，兩者之間相輔相成，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病變特點(diǎn)，循序進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合階梯治療，嚴(yán)格把握各種手術(shù)適應(yīng)癥，靈活選用，在各分期的KOA診療過(guò)程中，各種中醫(yī)特色療法療效確切，可貫穿治療全程。

膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合階梯診療方案是基于中醫(yī)“治未病”理念，在綜合既往KOA臨床及基礎(chǔ)研究、國(guó)內(nèi)外診療指南等的基礎(chǔ)上，根據(jù)KOA病理發(fā)展進(jìn)程特點(diǎn)，充分整合中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)，并經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期骨傷科臨床實(shí)踐總結(jié)出來(lái)的，具有較好的臨床實(shí)用性和創(chuàng)新性，診療方案中各種中西醫(yī)診療手段均具有較好的療效及安全性，適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展使用。