蔡瀚 方文華 林金秀

［摘?????????? 要］? 目的：探究融合現(xiàn)代介入影像技術教學在繼發(fā)性高血壓教學中的實際效果，為高血壓的教學模式提供參考依據(jù)。方法：選擇2023年1月至2023年6月在福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內科實習的58名醫(yī)學生為研究對象，采用隨機數(shù)字法分為兩組。對照組采用PBL聯(lián)合CBL教學法。實驗組在對照組基礎上加用現(xiàn)代介入影像技術教學。通過比較兩組醫(yī)學生出科考核成績觀察兩組教學方法的成果。出科考核分為理論知識、體格檢查、病案分析、教學評價四個維度，每個部分占25分。結果：與對照組相比，實驗組在出科考核總成績、病案分析、教學評價維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。結論：在繼發(fā)性高血壓教學中，在目前廣泛應用于臨床的PBL聯(lián)合CBL教學法基礎上，加用現(xiàn)代介入影像技術能提高學生對該章節(jié)知識的掌握應用程度和教學滿意度。

［關??? 鍵?? 詞］? 現(xiàn)代介入影像技術；創(chuàng)新教學方法；繼發(fā)性高血壓

［中圖分類號］? G642?????????????????? ［文獻標志碼］? A???????? ??;??? ?????????［文章編號］? 2096-0603（2023）30-0０８５-04

繼發(fā)性高血壓是一種病因復雜的高血壓，是繼發(fā)于其他疾病的血壓升高。在我國，繼發(fā)性高血壓約占高血壓人群的20%～30%。繼發(fā)性高血壓由于病因復雜、癥狀隱匿、診斷困難，容易被醫(yī)生和患者忽視。目前國內關于繼發(fā)性高血壓教學存在很多不足。國內大學本科醫(yī)學教育中的心血管專業(yè)是臨床醫(yī)學的一個分支，其主要職責是為學生提供心血管疾病相關知識和技能。在本科教學中，應著重培養(yǎng)學生對心血管疾病的整體認識，使他們能夠熟練掌握診斷、治療和并發(fā)癥處理等方面的知識和技能。高血壓作為最常見的心血管病，其教學模式的改革可作為重要試點。

高血壓病是最常見的慢性病之一，與心血管病風險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關關系，良好的血壓控制能夠減少心、腦血管不良事件產生[1-2]。原發(fā)性高血壓的教學目標是讓學生全面認識高血壓的病因、臨床表現(xiàn)、診療，使他們能夠在日后工作中更好地治療高血壓患者。但對于繼發(fā)性高血壓來說，他們需要學習的不僅僅是控制血壓，更要從病因和病理生理學角度了解其發(fā)生發(fā)展的全過程。在教學過程中，教師要著重培養(yǎng)學生對高血壓的綜合認識，尤其是要讓學生學習病因、發(fā)病機制和病理生理學特點等方面的知識。在對繼發(fā)性高血壓進行教學時，不僅要向學生講解高血壓相關知識，還要向他們講解高血壓與其他疾病之間的關系，使他們能夠更全面地理解繼發(fā)性高血壓的相關概念和機制。教師應該利用各種教學方法和技術來激發(fā)學生學習繼發(fā)性高血壓的興趣。如果學生對繼發(fā)性高血壓的相關知識有了一定程度的理解和掌握，就可以更好地進行臨床實踐。

我國高血壓現(xiàn)狀是：（1）知曉率、達標率、治療率均不足45%。（2）占高血壓20%～30%的繼發(fā)性高血壓患者絕大多數(shù)未被篩查、治療，這導致了高血壓高致殘率、高死亡率，極大增加了國家醫(yī)保支出與社會負擔[3]。這種社會現(xiàn)象的原因是多方面的，其中，醫(yī)生和患者對繼發(fā)性高血壓認識不足是重要的一個因素。傳統(tǒng)的教學方法，如講授法、案例教學法、啟發(fā)式教學法和問題式教學法等，可以為學生提供更好的學習環(huán)境，但不利于學生主動思考，從而無法提高學生的學習興趣。為了彌補傳統(tǒng)教學方法存在的不足，提高學生的學習興趣，學者們提出了基于創(chuàng)新教學方法的新概念。

創(chuàng)新教學方法是指一種新的教學方法，它注重培養(yǎng)學生在實際生活中發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。學者們將創(chuàng)新教學方法應用于臨床實踐中，以提高學生的臨床技能和綜合素質。目前國內很多醫(yī)院已開始嘗試使用創(chuàng)新教學方法進行臨床實踐，以提高患者的治療效果。在心血管領域，繼發(fā)性高血壓是一種常見疾病，由于病因復雜，治療難度大，我們需要不斷地進行臨床實踐，探索新的治療方法并將這些創(chuàng)新的方法教給學生。

近年來，通過介入微創(chuàng)的方式精準篩查并治療繼發(fā)性高血壓患者已廣泛應用于臨床。因此，新形勢下的高血壓教學方式須考慮在傳統(tǒng)模式基礎上融合介入影像，才能迎合高血壓篩查、治療模式的巨大轉變。

目前廣泛應用于臨床并得到充分肯定的高血壓教學模式，是問題式教學法（Problem-based Learning，PBL）、聯(lián)合案例教學法（Case-based Learning，CBL），注重以典型病例為基礎元素，通過提出臨床問題，引導學生探尋解決方案[4-5]。但繼發(fā)性高血壓不同于原發(fā)性高血壓，它是一類有明確病因，去除病因后作為繼發(fā)表現(xiàn)的血壓升高，能夠被極大緩解或治療。繼發(fā)性高血壓具有發(fā)病年齡輕、病程短即可出現(xiàn)嚴重心血管損害、易漏診誤診、可通過介入微創(chuàng)治療的特點[2]。因此，通過教學方式的改進，在介入影像下讓學生身臨其境地認識繼發(fā)性高血壓的危害、篩查、治療，以改進現(xiàn)階段PBL聯(lián)合CBL的高血壓教學方式，是具有實際意義的教學方式的改良與創(chuàng)新。

一、研究對象與方案

（一）研究對象

選擇2023年1月至2023年6月在福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內科實習的58名醫(yī)學生為研究對象，采用隨機數(shù)字法分為兩組。每組29名醫(yī)學生。

（二）研究方法

對照組采用PBL聯(lián)合CBL教學法。（1）根據(jù)教學大綱講解各類繼發(fā)性高血壓的病因、分類、高危人群、臨床表現(xiàn)、最具意義的輔助檢查、鑒別診斷、篩查方式、治療方法。重點是讓學生充分認識到繼發(fā)性高血壓與原發(fā)性高血壓最大的區(qū)別是繼發(fā)性高血壓指某些疾病或病因導致的血壓升高。這些病因可能包括腎臟疾病、腎上腺疾病、心血管疾病、藥物反應等。針對繼發(fā)性的病因進行治療，包括手術治療、藥物治療、改善生活習慣等，繼發(fā)表現(xiàn)的血壓升高能得到極大的緩解或治愈，從而減少心血管事件、改善患者的預后。難點是繼發(fā)性高血壓病因多、分類多，臨床表現(xiàn)隱匿、復雜，需要結合檢驗、檢查指標進行邏輯推理與分析。（2）選擇病房中兩名繼發(fā)性高血壓患者，圍繞帶教老師提出的3～5道思考題，學生分為若干小組，通過查閱文獻、復習理論知識，制作PPT并匯報。（3）學生對繼發(fā)性高血壓患者進行血壓測量、問診和體格檢查，帶教老師床邊指導。具體內容包括：測量診室血壓和心率，測定立臥位血壓和四肢血壓；注意選擇符合計量標準的水銀柱血壓計，使用大小合適的氣囊袖帶，氣囊至少應包裹80%上臂。受試者應至少坐位安靜休息5分鐘，30分鐘內禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。測量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍；觀察有無庫欣面容、甲狀腺功能亢進性突眼征或下肢水腫；聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音；觸診甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟增大（多囊腎）或腫塊，檢查四肢動脈搏動和神經系統(tǒng)體征。（4）學生總結病例特點，提出診斷和鑒別診斷思路，制訂下一步檢查、治療方案，帶教老師結合現(xiàn)階段國內外最新指南和臨床研究，補充、糾正學生回答問題中的不足之處。具體教授病例屬于哪一種疾病所致的繼發(fā)性高血壓，及其特征性臨床表現(xiàn)、篩查方案、診療特點。

實驗組在對照組基礎上加用現(xiàn)代介入影像技術教學。在學生床邊體格檢查后，帶教老師帶領學生進入介入手術室。帶教老師針對不同患者在繼發(fā)性高血壓篩查、治療中采用的介入技術，引導學生認識該介入影像技術的原理和對繼發(fā)性高血壓診療的指導價值。

（三）評價方法

通過比較兩組醫(yī)學生出科考核成績觀察兩組教學方法的應用效果。出科考核分為理論知識、體格檢查、病案分析、教學評價四個維度，每個部分占25分。出科考核采用閉卷形式，兩組學生采用相同的試卷，由同一帶教老師命題。

（四）統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，所有指標符合正態(tài)分布，計量資料用（±s）表示，計數(shù)資料用例數(shù)（%）表示。計量資料組間比較采用兩樣本獨立t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

實驗組29名醫(yī)學生，平均年齡（21.59±0.73）歲，男性15人（51.72%），對照組29名醫(yī)學生，平均年齡（21.55±0.99）歲，男性17人（58.62%）。與對照組相比，實驗組在出科考核總成績、病案分析、教學評價維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。理論知識、體格檢查與對照組無明顯差異。

三、討論

PBL聯(lián)合CBL教學法是一種以問題為導向、學生為主體、教師為引導的學習方式，它充分結合課堂教學和臨床實踐，能讓醫(yī)學生掌握基本理論、基本知識、基本技能，被認為是激發(fā)學生學習興趣、培養(yǎng)解決問題能力、提高臨床思維能力和提高團隊協(xié)作能力的重要手段。這種主流教學方式已廣泛應用于各類臨床教學，具有問題導向學習、團隊協(xié)作、跨學科知識拓展、創(chuàng)新思維、分析推理能力、自我管理、主動學習、時間靈活等優(yōu)點，值得充分肯定。PBL教學法需要學生投入更多的時間和精力進行主動學習和團隊協(xié)作，缺點是會增加學生的學習負擔。如果學習任務過多或難度過高，可能會導致學生過度疲勞和學習壓力過大。為了減輕學生的學習負擔，教師需要合理安排學習任務和時間，避免學生因負擔過重而影響學習效果。同時，教師還需要關注學生的身心健康和個人興趣愛好，鼓勵學生在學習中適當放松自己。本文根據(jù)特殊的疾病類型，將現(xiàn)代介入影像技術教學融合于目前主流教學方式，是教學上的一次革新。醫(yī)學技術的更新與發(fā)展，高血壓尤其是繼發(fā)性高血壓教學需要不斷跟進最新的研究成果和技術進展。這需要教師和學生具備持續(xù)學習和更新的能力，以適應快速變化的環(huán)境。

近5～10年來已應用于臨床的繼發(fā)性高血壓介入微創(chuàng)診療有：（1）腎上腺靜脈采血術、巖下竇靜脈采血術應用于原醛癥和庫欣綜合征的分型診斷[3]，圖1A、B。（2）腎上腺動脈栓塞、腎上腺微波消融應用于醛固酮瘤的治療[6]，圖1C、D。（3）腎靜脈采血應用于腎動脈狹窄嚴重程度的評價。（4）腎動脈去神經術治療腎性難治性高血壓[7]，圖1E。（5）腎動脈支架治療腎動脈狹窄等。這些介入微創(chuàng)診療技術在教科書中僅一筆帶過或未曾出現(xiàn)，但卻是繼發(fā)性高血壓篩查、診療的重要、終末環(huán)節(jié)?？梢?，對于繼發(fā)性高血壓的介入微創(chuàng)診療，教科書和臨床實踐有5～10年的差距。如果教師無法將這些最新的臨床診療技術教授給學生，學生在畢業(yè)后的臨床工作中很難正確發(fā)現(xiàn)、篩查、診療這一類患者。那么關于“2030健康中國”對高血壓所期望的目標：規(guī)范管理率不低于70%、治理率和控制率持續(xù)提高，則很難實現(xiàn)。

本研究結果顯示實驗組在出科考核總成績、病案分析、教學評價維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），理論知識、體格檢查與對照組無明顯差異。首先，我們的研究說明將現(xiàn)代介入影像技術教學融合于目前主流教學方式，主要提高了學生對于具體病案的理論聯(lián)系實踐能力，亦提高了學生的教學感受。解決具體病案的能力一直是臨床教學中的薄弱環(huán)節(jié)。教師需通過不同的教學方式培養(yǎng)醫(yī)學生將扎實的醫(yī)學基礎知識轉化為診療患者的能力。在本研究中融合現(xiàn)代介入影像技術教學，能夠讓學生身臨其境分析病例，提出假設，進行推理和驗證，快速而準確地判斷病情并采取適當?shù)拇胧┙鉀Q臨床問題。其次，我們的研究說明在總教學時間不變的情況下，雖然教學內容有所改變，但基礎理論知識、基礎體格檢查這些臨床基本理論、技能的教學成果幾乎未受到影響。

誠然，我們新的教學方法和現(xiàn)代介入影像技術的應用也面臨一些挑戰(zhàn)：（1）學生的適應性：新的教學方法和現(xiàn)代技術的應用可能對學生的傳統(tǒng)學習習慣產生影響。需要關注學生的適應性，并采取適當?shù)拇胧椭麄冞m應變革。（2）教育資源的均衡分配：繼發(fā)性高血壓介入微創(chuàng)診療僅在全國為數(shù)不多的醫(yī)院開展，不同地區(qū)和學校之間的教育資源分配存在差異，這可能影響新教學方法和技術的普及和應用。（3）沒有統(tǒng)一的教學標準：部分繼發(fā)性高血壓介入微創(chuàng)診療臨床上尚沒有得到廣泛認可的指南、教科書，不同醫(yī)院的開展方式也不盡相同，不同地區(qū)和學校的教育異質性就會很大。

總之，隨著醫(yī)學科技的飛速發(fā)展，繼發(fā)性高血壓教學面臨新的機遇和挑戰(zhàn)。目前國內關于繼發(fā)性高血壓教學的方法有很多種，但傳統(tǒng)的教學方法存在一定的局限性，在某些方面已經不能滿足現(xiàn)代教學的需求。因此，探索新的教學方法和技術，如何更好地提高教學質量，使學生更好地掌握理論知識，已成為當務之急。因此，在醫(yī)學教育中，需要結合多種教學方法和現(xiàn)代技術，將創(chuàng)新教學方法與現(xiàn)代技術相結合，在教學過程中實現(xiàn)創(chuàng)新和突破。同時，我們還需要不斷提高教師的專業(yè)素質，提升教師的教學水平。只有這樣，才能真正提高教學質量，提高學生的學習積極性。本文將現(xiàn)代介入影像技術教學融合于目前主流教學方式，為繼發(fā)性高血壓教學改革提供科學依據(jù)，推動繼發(fā)性高血壓教學的創(chuàng)新與發(fā)展。通過持續(xù)更新和創(chuàng)新教學方法，我們可以培養(yǎng)出更多具有高素質的醫(yī)學人才，為人民的健康事業(yè)做出更大的貢獻，也是完成“2030健康中國”對高血壓所期望的目標：規(guī)范管理率不低于70%、治理率和控制率持續(xù)提高的重要舉措。

參考文獻：

［1］中國高血壓防治指南修訂委員會高血壓聯(lián)盟（中國），中華醫(yī)學會心血管病學分會，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會，等.中國高血壓防治指南（2018年修訂版）［J］.中國心血管雜志，2019，24（1）：24-56.

［2］Pierdomenico SD，Lapenna D，Bucci A，et al. Cardiovascular outcome in treated hypertensive patients with responder，masked，false resistant，and true resistant hypertension［J］. Am J Hypertens，2005，18（11）：1422.

［3］楊德業(yè)，趙連友，李玉明，等.中國繼發(fā)性高血壓臨床篩查多學科專家共識（2023）［J］.心腦血管病防治，2023，23（1）：1-24.

［4］孫希鵬，范振興，劉志，等.PBL聯(lián)合CBL教學法在高血壓教學中的應用［J］.中國病案，2022，23（7）：96-99.

［5］縱靜，李芳芳，錢文浩，等.PBL教學法聯(lián)合CBL教學法在心血管內科學見習中的應用效果［J］.中國醫(yī)藥導報，2020，17（34）：94-97.

［6］祝之明.經導管腎上腺消融術治療原發(fā)性醛固酮增多癥相關高血壓：現(xiàn)狀與展望［J］.中國介入心臟病學雜志，2022，30（7）：503-507.

［7］文叢，徐瑞.難治性高血壓的診療進展［J］.臨床內科雜志，2023，40（4）：217-220.