柳 鑫 郭銀樹

由于宮腔鏡手術(shù)技能培訓(xùn)需要特定的宮腔鏡器械、技能和手術(shù)環(huán)境,因此,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在宮腔鏡技能方面的教育和培訓(xùn)面臨著諸多挑戰(zhàn)。宮腔鏡手術(shù)雖然相對(duì)安全,但患者的病情多樣化、多變性決定了宮腔鏡手術(shù)仍有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,例如與手術(shù)技能相關(guān)的子宮穿孔,因手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致患者吸收過多液體從而引起經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(trans urethral resection prostate,TURP)綜合征等,進(jìn)而危及患者的生命[1,2]。現(xiàn)代臨床醫(yī)療工作中的倫理要求影響了傳統(tǒng)的通過真實(shí)患者學(xué)習(xí)的學(xué)徒模式,虛擬宮腔鏡技能培訓(xùn)的出現(xiàn)可以解決上述矛盾,幫助住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生完成從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變[3,4]。本研究通過介紹虛擬仿真宮腔鏡對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生提高宮腔鏡臨床理論知識(shí)和技能學(xué)習(xí)的有效性,來探討其在婦科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的潛在應(yīng)用價(jià)值[5]。

一、虛擬仿真宮腔鏡培訓(xùn)內(nèi)容

虛擬仿真宮腔鏡模擬培訓(xùn)一般通過開展婦科技能學(xué)習(xí)班為媒介,在實(shí)驗(yàn)設(shè)置場(chǎng)景中以介紹性講座及模擬演示方式進(jìn)行培訓(xùn),同時(shí)為特定的臨床手術(shù)技能培訓(xùn)任務(wù)建模。隨后進(jìn)行宮腔鏡檢查模擬訓(xùn)練及特定疾病的手術(shù)操作模擬訓(xùn)練。模擬訓(xùn)練的技能包括:鏡頭導(dǎo)航、定位、定向活檢和切除病灶、模擬子宮穿孔和并發(fā)癥等。通過培訓(xùn)除了可以獲得宮腔鏡手術(shù)技能提升外,還能夠掌握關(guān)于宮腔鏡儀器組裝的理論及實(shí)踐知識(shí),從而增加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生勝任宮腔鏡手術(shù)操作技能的信心[6～8]。

二、虛擬仿真宮腔鏡模型種類

已經(jīng)報(bào)道的幾種類型的宮腔鏡模擬模型中只有1個(gè)模型報(bào)告了用激光對(duì)活體動(dòng)物模型(一只新西蘭白兔的陰道)的模擬。其他模型涉及被切除的動(dòng)物器官:牛的子宮和膀胱、豬心臟(可用于導(dǎo)航和電切技能訓(xùn)練)、豬膀胱(尿道有子宮頸樣褶皺,表現(xiàn)為括約肌,膀胱壁可擴(kuò)張,輸尿管孔模擬輸卵管口,尿路上皮可以作為模擬子宮內(nèi)膜切除的模型),上述動(dòng)物器官均適合用模擬宮腔鏡手術(shù)高級(jí)技能訓(xùn)練,例如模擬子宮內(nèi)膜切除和子宮中隔切除。也有在植物果肉和種子上使用微剪刀和抓鉗進(jìn)行電外科切除培訓(xùn)的報(bào)道[6]。

由乳膠或其他合成材料制作的子宮模型,可用于宮腔鏡模擬切除等技能訓(xùn)練。有研究顯示,接受培訓(xùn)的學(xué)生認(rèn)為這種模擬培訓(xùn)在宮腔鏡手術(shù)理論和實(shí)踐感知整合方面均有顯著效果。由歐洲婦科外科學(xué)會(huì)開發(fā)的一種簡(jiǎn)化的合成模型,已被用于訓(xùn)練虛擬宮腔鏡手術(shù)技能培訓(xùn)和測(cè)試宮腔鏡技能培訓(xùn)的效果[6]。

目前,最先進(jìn)的宮腔鏡模型是虛擬現(xiàn)實(shí)模擬器,名為HystSim的模擬系統(tǒng),在培訓(xùn)能力和實(shí)用性方面均獲得了專家的認(rèn)同。另一名為EssureSim模擬系統(tǒng)的擴(kuò)展模塊,經(jīng)過權(quán)威認(rèn)證,在仿真效果、訓(xùn)練技術(shù)能力方面得到了專家的高度認(rèn)同。

隨著時(shí)代的發(fā)展,使用三維虛擬現(xiàn)實(shí)模擬器進(jìn)行外科訓(xùn)練已成為醫(yī)學(xué)教育中一個(gè)重要的常規(guī)模式。近年來研究指出,基于宮腔鏡手術(shù)操作中跳躍的簡(jiǎn)單性和低成本的特點(diǎn),它是控制虛擬手術(shù)儀器的一個(gè)令人興奮的界面。之前評(píng)估3D跳躍運(yùn)動(dòng)模擬器,對(duì)于提高外科手術(shù)技能應(yīng)用的研究只評(píng)估了整個(gè)手的運(yùn)動(dòng)效果,而沒有考慮在操作手術(shù)器械過程中單個(gè)手指的運(yùn)動(dòng)對(duì)模擬手術(shù)操作的效果。另有一項(xiàng)研究使用3D打印宮腔鏡模型用于模擬宮腔鏡檢查及手術(shù),使用跳躍運(yùn)動(dòng)捕捉手和手指運(yùn)動(dòng)的效果來評(píng)價(jià)3D虛擬宮腔鏡對(duì)技能的培訓(xùn)功能。研究者創(chuàng)建了一個(gè)虛擬的模擬子宮環(huán)境,其中包含宮腔鏡,宮腔鏡操作可以由被培訓(xùn)者在3D打印模型宮腔鏡上驅(qū)動(dòng)的手和手指的運(yùn)動(dòng)來控制。模型宮腔鏡被放置在一個(gè)樞軸上,允許捕捉以下基本運(yùn)動(dòng)的虛擬效果:向左/向右、向上/向下、向前/向后和虛擬切除環(huán)的擠壓/收縮(它依賴于虛擬切除鏡的末端)。結(jié)果表明,虛擬仿真系統(tǒng)高效地模擬了宮腔鏡左右平面和上下運(yùn)動(dòng)的弧形路徑。此外,向前/向后的軌跡是一條直線;當(dāng)增加其與跳躍動(dòng)作的交互框的距離時(shí),夾縮手勢(shì)會(huì)降低其精度。與之前的研究比較,使用3D跳躍運(yùn)動(dòng)手柄評(píng)估手術(shù)技能,可以增加虛擬現(xiàn)實(shí)的真實(shí)感受與虛擬手術(shù)技能產(chǎn)生的虛擬效果,結(jié)果令人滿意[13]。

三、評(píng)價(jià)虛擬宮腔鏡培訓(xùn)效能的評(píng)估量表

1.技術(shù)客觀結(jié)構(gòu)化評(píng)估量表:目前報(bào)道中,一種評(píng)估醫(yī)師技能的量表--技術(shù)客觀結(jié)構(gòu)化評(píng)估量表(objective structured assessment of technical skills,OSATS,表1),正在廣泛用于評(píng)估接受虛擬宮腔鏡培訓(xùn)的初級(jí)醫(yī)生。在OSATS中,評(píng)估專家使用此表中量化標(biāo)準(zhǔn),來評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)效果[14]。

表1 宮腔鏡技能評(píng)估表

2.全球評(píng)分量表:宮腔鏡技能評(píng)估也可以通過全球評(píng)分量表(表2)來評(píng)估。該模擬器可以直接測(cè)量變量,如性能時(shí)間(完成任務(wù)的時(shí)間)、路徑長(zhǎng)度(即在手術(shù)過程中宮腔鏡所遵循的路徑長(zhǎng)度),或?qū)m腔鏡與子宮壁的接觸次數(shù)。其他變量可以通過結(jié)合直接指標(biāo)來計(jì)算。例如,一個(gè)“患者舒適度”指標(biāo),可以結(jié)合有關(guān)創(chuàng)傷和腔內(nèi)壓力的數(shù)據(jù)來體現(xiàn)。每次培訓(xùn)課程結(jié)束后均可給評(píng)估者提供被培訓(xùn)者評(píng)估報(bào)告[14]。

表2 全球評(píng)分量表

3.婦科內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)與考核體系:目前婦科內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)與考核體系是來源于歐洲內(nèi)鏡學(xué)會(huì)開發(fā)的,已在歐洲獲得認(rèn)可及在內(nèi)鏡培訓(xùn)考核中用來評(píng)價(jià)學(xué)院的培訓(xùn)效果,具體內(nèi)容包括腹腔鏡模塊及宮腔鏡模塊,通過不同項(xiàng)目模塊的專業(yè)練習(xí)進(jìn)而得到手眼協(xié)調(diào)技能及各項(xiàng)宮腔鏡手術(shù)操作技能的培訓(xùn)[4]。

有研究通過多次重復(fù)或延遲學(xué)習(xí)來評(píng)估學(xué)習(xí)曲線和知識(shí)/技能的保留情況。如某研究結(jié)果顯示,初學(xué)者的表現(xiàn)在5次重復(fù)后有所改善,在中斷2周后僅略有下降,并在隨訪期間繼續(xù)改善。當(dāng)接觸到9次重復(fù)的導(dǎo)航練習(xí)時(shí),初學(xué)者達(dá)到了專家的水平[13]。

Rackow等[14]觀察到19名經(jīng)過模擬練習(xí)的初級(jí)住院醫(yī)師在儀器組裝和息肉切除術(shù)方面明顯優(yōu)于18名未經(jīng)訓(xùn)練的高級(jí)住院醫(yī)師。Bajka等[14]研究發(fā)現(xiàn),在24名初學(xué)者和12名進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)練習(xí)的專家總體得分和可視化得分相似。專家在人體工程學(xué)方面,在測(cè)量?jī)?nèi)窺鏡與子宮壁的接觸時(shí)間時(shí),得分更高,而新手的安全性得分更高。研究者認(rèn)為,專家可能會(huì)忽視鍛煉規(guī)則,或因缺乏模擬實(shí)踐反饋所誤導(dǎo)。

四、討 論

本研究系統(tǒng)介紹了虛擬仿真宮腔鏡模擬訓(xùn)練和評(píng)估可行的幾種模型。培訓(xùn)的共同點(diǎn)是在初步的演示之后在不同的評(píng)估者監(jiān)督下進(jìn)行模擬實(shí)踐評(píng)估。評(píng)估通常是基于專家觀察者或虛擬現(xiàn)實(shí)機(jī)設(shè)定的分?jǐn)?shù)。物理模型如蔬菜、動(dòng)物或合成模型提供更真實(shí)的觸覺反饋,而虛擬模型優(yōu)勢(shì)在于可以提供重復(fù)訓(xùn)練和重復(fù)自動(dòng)評(píng)估。在宮腔鏡模擬培訓(xùn)后,被培訓(xùn)者宮腔鏡臨床理論知識(shí)和技術(shù)技能有望得到提高,也觀察到被培訓(xùn)者對(duì)手術(shù)的自信和舒適度的改善。增加練習(xí)的次數(shù)會(huì)提高評(píng)估分值,會(huì)促進(jìn)初學(xué)者進(jìn)行重復(fù)訓(xùn)練。

虛擬宮腔鏡技術(shù)評(píng)價(jià)可以通過OSATS表格或機(jī)器記錄的指標(biāo)來進(jìn)行,虛擬系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生自動(dòng)評(píng)分,提高模擬宮腔鏡專業(yè)知識(shí)評(píng)估的有效性。從教學(xué)的角度來看,通過分析學(xué)習(xí)過程及其理論基礎(chǔ),可以對(duì)模擬如何促進(jìn)學(xué)習(xí)有更深入的理解。虛擬宮腔鏡在我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中尚處于摸索積累經(jīng)驗(yàn)階段,完善的宮腔鏡技能培訓(xùn)評(píng)分體系對(duì)提高住院醫(yī)師技能具有重要意義[9,10]。虛擬宮腔鏡技術(shù)培訓(xùn)不足之處是不能對(duì)技術(shù)外的技能同時(shí)進(jìn)行培訓(xùn),如文獻(xiàn)查詢、對(duì)患者管理能力、組織能力、交流能力、醫(yī)護(hù)配合能力等[11,12]。

綜上所述,宮腔鏡模擬對(duì)初學(xué)者的技術(shù)技能培訓(xùn)的結(jié)果是令人鼓舞的。此外,非技術(shù)領(lǐng)域,如溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、領(lǐng)導(dǎo)力、自主學(xué)習(xí)和專業(yè)精神,是住院醫(yī)師能力的構(gòu)成不可忽視的部分,在未來的婦科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中,把虛擬宮腔鏡培訓(xùn)與以病例為導(dǎo)向(case-based learning,CBL)的教學(xué)模式相結(jié)合,增加非技術(shù)層面的考評(píng)指標(biāo),形成新的評(píng)估體系,使臨床思維訓(xùn)練與手術(shù)技能培訓(xùn)以及人文關(guān)懷和社交能力相結(jié)合,從多圍角度綜合培養(yǎng)初級(jí)醫(yī)師的能力是未來住院醫(yī)師的發(fā)展方向[15～17]。以模擬3D宮腔鏡手術(shù)培訓(xùn)結(jié)合CBL教學(xué)法的聯(lián)合方式對(duì)婦科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生開展臨床教學(xué),兩者聯(lián)合實(shí)施將有助于提高教學(xué)水平,培養(yǎng)規(guī)培住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)及綜合學(xué)習(xí)的能力,提高婦科專科規(guī)培住院醫(yī)師的臨床思維及宮腔鏡手術(shù)操作勝任力,為臨床提供優(yōu)秀的后備力量。