李雪剛 鄧洪 李春梅 王志 余嵐 徐艷 蘇麗 楊安強

宜賓市第一人民醫(yī)院1麻醉科，3神經外二科（四川宜賓 644000）；2四川省骨科醫(yī)院麻醉科（成都 610041）

高血壓腦出血患者，術后在NICU需長時間帶管監(jiān)護，但帶管刺激所帶來的一系列危害如嗆管、劇烈躁動、循環(huán)劇烈波動等確是相當大的，處理不及時可能引發(fā)嚴重的心腦血管意外，導致二次開顱或猝死的風險，可能與咽喉部神經豐富，患者對氣管導管引起的各種應激反應比較強烈有關［1］。為減少帶管相關不良事件發(fā)生率，臨床上常通過泵注大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、降壓藥物等措施來控制血壓，維持患者在一個較深的鎮(zhèn)靜水平，然而不恰當的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可導致呼吸抑制、血壓下降、胃腸蠕動減弱等不良反應，且長期大劑量使用還可造成藥物成癮等風險，嚴重影響患者的預后［2-3］。近年來，研究報道［4-7］超聲引導下雙側喉上神經喉內支阻滯能有效減輕氣管導管對咽喉部的刺激，提高患者對氣管導管的耐受性，臨床廣泛應用于清醒氣管插管、減輕術后咽喉痛等；也有報道［8］氣管內噴灑利多卡因、導管涂抹達克羅寧膠漿等可減輕氣管導管的刺激，減少氣管插管并發(fā)癥。目前國內外關于術畢帶管患者的研究主要趨向于大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥或單純表麻的使用，方法單一，弊端甚多，效果差，關于區(qū)域阻滯在該類患者的相關研究較少，因此為更好地增加患者對氣管導管的耐受性，本研究通過聯(lián)合使用超聲引導下雙側喉上神經喉內支阻滯和氣管內表麻的方式用于高血壓腦出血患者，對聲門上下黏膜感覺進行完全阻滯，并觀察患者術后在NICU帶管期間的血流動力學變化，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究通過宜賓市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準（倫理號：202111241837000084760），家屬或委托人簽署知情同意書。選擇2021年10月至2023年4月就診于我院的100例急診高血壓腦出血手術患者，按照隨機數字表分為4組，每組25例，分別為：U組術畢予以超聲引導下進行雙側喉上神經喉內支阻滯聯(lián)合氣管內表麻，C1組術畢僅進行超聲引導下雙側喉上神經喉內支阻滯，C2組僅進行氣管內表麻，C3組術畢未進行任何相關操作。納入標準為：符合高血壓性腦出血診斷標準，行急診開顱血腫清除術的術畢帶管患者；排除標準包括：深度昏迷（GCS＜3分）或腦疝患者，解剖困難者，穿刺部位感染者，嚴重凝血功能障礙者，對局麻藥過敏者等。

1.2 方法

1.2.1 操作方法患者入室后常規(guī)監(jiān)護HR、ECG、NIBP、SpO2和BIS值，開放靜脈通道，行有創(chuàng)動靜脈穿刺置管測壓。4組患者麻醉方式均采用靜吸復合氣管插管全身麻醉，麻醉誘導和維持方式、給藥方式和劑量大體相同。麻醉誘導：咪達唑侖2 mg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，必要時追加丙泊酚1～2 mg/kg輔助誘導；麻醉維持：丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15～0.2 μg/（kg·min），右美托咪定0.4～0.7 μg/（kg·h），吸入七氟烷1%～2%，間斷追加肌松藥；術中維持BIS值40～60，控制血壓在基線水平±20%以內。

術畢維持BIS值40～60，常規(guī)給予咪達唑侖2 mg、地佐辛5 mg進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，排除HGB＜90 g/L、需泵注血管活性物質維持血壓的患者，對納入的患者進行相關操作，U組操作要點如下：（1）喉上神經喉內支阻滯要點：患者取仰臥位，肩部墊高，采用長軸入路技術，超聲下識別舌骨與甲狀軟骨之間的甲舌膜，在其內部找到喉上動脈，喉上神經喉內支伴隨其周圍，采用平面外進針，在神經周圍注射0.33%的羅哌卡因3 mL并局部壓迫觀察有無出血及血腫，以同法阻滯對側。（2）氣管內表麻要點：直接經氣管導管噴灑2%的利多卡因5 mL，并迅速擠壓呼吸囊3～5次。C1組和C2組操作要點同上，C3組術畢不進行任何操作（見圖1）。

圖1 超聲引導下喉上神經喉內支阻滯示意圖Fig.1 Ultrasound-guided internal branch of superior laryngeal nerve internal branch block

待自主呼吸恢復滿意，生命體征平穩(wěn)后帶管送回NICU?；胤亢缶Ｒ?guī)監(jiān)護并吸氧2～3 L/min，維持SpO2在94%～100%；持續(xù)靜脈泵注右美托咪定0.4～0.7 μg/（kg·h）（200 μg/50 mL）鎮(zhèn)靜（必要時單次推注0.5～1 μg/kg），地佐辛2 mg/h（50 mg/50 mL）鎮(zhèn)痛，烏拉地爾2～10 mL/h（125 mg/50 mL）控制血壓，控制不佳時改換硝普鈉泵注。

1.2.2 觀察指標收集患者的性別、年齡、體質量、麻醉時間、GCS評分等一般信息。術畢進行操作前（時間記為Tb）的BIS值、血流動力學指標（MAP、HR、SpO2）；術畢帶管期間不同時間點血流動力學的變化（回NICU即刻、術后1、2、4、6、8和10 h，分別標記為T0、T1、T2、T3、T4、T5和T6），主要指HR、MAP和SpO2；記錄術后10 h躁動次數（注：當出現劇烈嗆管或體動時記為躁動1次）、右美托咪定用量、烏拉地爾用量、創(chuàng)腔引流量及管床護士的滿意度（注：采用數字分級法，對管床護士進行問卷調查，0～3分為差，4～7分為良，7～10分為優(yōu)）。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計量數據用M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal Wallis H秩和檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用Kruskal WallisH秩和檢驗；重復測量數據比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料本研究共納入100例患者，按隨機數字表隨機分為四組，每組25例，均順利完成研究。4組患者性別、年齡、體質量、麻醉時間、GCS評分等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 四組患者一般情況的比較Tab.1 Comparison of general conditions among four groups ±s

表1 四組患者一般情況的比較Tab.1 Comparison of general conditions among four groups ±s

組別性別（男/女）年齡（歲）體質量（kg）麻醉時間（h）GCS評分（分）Tb時BIS Tb時MAP（mmHg）Tb時HR（bpm）Tb時SpO2（%）U組（n=25）17/8 60.48 ± 8.83 64.64 ± 9.72 3.42 ± 0.66 7.68 ± 1.18 50.08 ± 5.24 93.76 ± 6.58 68.80 ± 5.92 98.96 ± 0.84 C1組（n=25）15/10 63.36 ± 11.49 62.64 ± 8.03 3.48 ± 0.99 7.68 ± 0.90 50.72 ± 5.83 93.92 ± 8.06 71.40 ± 5.91 98.64 ± 0.76 C2組（n=25）18/7 59.76 ± 12.12 65.40 ± 12.90 3.64 ± 0.87 7.48 ± 1.01 49.08 ± 6.39 90.64 ± 9.34 70.00 ± 5.81 99.16 ± 0.75 C3（n=25）18/7 60.96 ± 13.21 65.92 ± 12.00 3.89 ± 0.91 7.52 ± 0.96 51.92 ± 6.20 91.24 ± 5.70 69.16 ± 5.01 98.80 ± 0.65 F/H值1.103 0.458 0.441 1.501 0.267 1.007 1.258 1.036 2.195 P值0.776 0.712 0.724 0.219 0.849 0.443 0.293 0.380 0.094

2.2 主要結局指標：血流動力學

2.2.1 HR重復測量方差分析結果顯示：F時間=10.643，P時間＜0.001，F組別=3.23，P組別=0.026，F時間*組別=3.281，P時間*分組＜0.001。四組組內比較結果顯示，U組不同時間點HR差異無統(tǒng)計學意義（F=1.225，P=0.301），其余三組組內比較差異均有統(tǒng)計學意義；組間比較顯示，T3-T6組間比較差異有統(tǒng)計學意義，與C3組相比，U組T3-T6時HR顯著較低（P＜0.05），C1組T3-T4時HR顯著低于C3組（P＜0.05）。見表2。

表2 四組患者不同時間點HR比較Tab.2 Comparison of HR at different time among four groups ±s

表2 四組患者不同時間點HR比較Tab.2 Comparison of HR at different time among four groups ±s

注：與C3組比較，*P＜0.05；與T0比較，#P＜0.05

項目T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 F值P值U組（n=25）74.72 ± 10.49 73.16 ± 10.50#73.00 ± 10.76#72.80 ± 10.52*#73.20 ± 11.01*#73.70 ± 10.99*#73.40 ± 10.19*#1.225 0.301 C1組（n=25）75.52 ± 6.99 72.60 ± 7.81 74.32 ± 7.50 72.88 ± 8.37*73.60 ± 8.92*76.96 ± 4.56 79.48 ± 5.29 7.23＜0.001 C2組（n=25）73.44 ± 7.77 73.12 ± 8.31 75.12 ± 7.54 78.92 ± 11.47 79.44 ± 11.38 77.88 ± 9.10 80.80 ± 9.96 5.154＜0.001 C3組（n=25）75.36 ± 11.33 76.32 ± 10.85 78.08 ± 9.64 83.32 ± 12.93 81.56 ± 10.02 82.48 ± 9.01 82.88 ± 6.68 6.220＜0.001 F值0.257 0.807 1.440 5.438 4.082 4.281 6.024 P值0.856 0.493 0.236 0.002 0.009 0.007 0.001

2.2.2 MAP重復測量方差分析結果顯示：F時間=11.528，P時間＜0.001，F組別=23.093，P組別＜0.001，F時間*組別=5.709，P時間*分組＜0.001。四組組內比較結果顯示，U組不同時間點 MAP差異無統(tǒng)計學意義（F=1.989，P=0.075），其余三組組內比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較顯示，不同時間點組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），事后比較結果顯示所有時間點U組MAP均顯著低于C2組及C3組（P＜0.05），與C1組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；C1組T2-T4及T6時MAP低于C3組（P＜0.05）。見表3。

表3 四組患者不同時間點MAP比較Tab.3 Comparison of MAP at different time among four groups ±s

表3 四組患者不同時間點MAP比較Tab.3 Comparison of MAP at different time among four groups ±s

注：與U組比較，*P＜0.05；與C1組比較，△P＜0.05；與T0比較，▲P＜0.05

時間T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 F值P值U組（n=25）87.92 ± 6.49 87.92 ± 6.79 86.32 ± 6.91 88.20 ± 6.54 90.00 ± 7.10 91.08 ± 6.13 91.68 ± 6.48 1.989 0.075 C1組（n=25）94.64 ± 7.18 91.28 ± 7.66▲89.04 ± 6.46▲89.80 ± 6.58 94.00 ± 13.15 98.28 ± 10.97 94.60 ± 8.49 6.425＜0.001 C2組（n=25）97.04 ± 11.36*95.80 ± 9.63*95.68 ± 11.50*108.48 ± 12.38*△▲99.48 ± 9.41*100.32 ± 12.42*99.12 ± 8.51*7.531＜0.001 C3組（n=25）95.8 ± 10.09a 98.2 ± 9.76*△▲105.00 ± 11.12*△▲109.56 ± 10.13*△▲104.48 ± 7.48*△▲104.36 ± 9.48*▲102.16 ± 6.73*△▲9.167＜0.001 F值5.114 7.207 20.015 39.254 10.881 7.691 9.373 P值0.003＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2.3 SpO2四組患者SPO2情況比較，組內比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 四組患者不同時間點SpO2比較Tab.4 Comparison of SpO2 at different time among four groups ±s

表4 四組患者不同時間點SpO2比較Tab.4 Comparison of SpO2 at different time among four groups ±s

時間T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 F值P值U組（n=25）97.96 ± 0.74 98.56 ± 0.71 98.68 ± 0.75 99.08 ± 0.57 98.96 ± 0.84 99.04 ± 0.74 98.96 ± 0.68 8.818＜0.001 C1組（n=25）97.88 ± 0.73 98.76 ± 0.72 98.96 ± 0.61 99.12 ± 0.73 99.04 ± 0.74 99.24 ± 0.60 99.20 ± 0.65 14.995＜0.001 C2組（n=25）98.20 ± 0.96 98.68 ± 0.80 98.60 ± 0.91 98.80 ± 0.91 99.08 ± 0.64 98.84 ± 0.80 98.76 ± 0.93 5.432＜0.001 C3組（n=25）98.24 ± 1.05 98.68 ± 0.75 98.72 ± 0.84 98.88 ± 0.88 98.96 ± 0.94 99.04 ± 0.79 99.08 ± 0.70 5.465＜0.001 F值1.014 0.304 0.969 0.969 0.142 1.235 1.583 P值0.390 0.822 0.411 0.411 0.934 0.301 0.198

2.3 次要結局指標

2.3.1 躁動次數U組、C1組、C2組、C3組的躁動次數依次是：2（1.5，2）、3（2，3.5）、4（3，5）、4（4，5）；與U組和C1組比較，C2組和C3組躁動次數明顯增加（P＜0.05），而C1組的躁動次數也多于U組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3.2 輔助用藥和創(chuàng)腔引流量與U組和C1組比較，C2組和C3組右美托咪定用量、烏拉地爾用量及創(chuàng)腔引流量明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 四組患者輔助用藥和創(chuàng)腔引流量比較Tab.5 Comparison of accessory drug and drainage volume among four groups ±s

表5 四組患者輔助用藥和創(chuàng)腔引流量比較Tab.5 Comparison of accessory drug and drainage volume among four groups ±s

注：與U組比較，*P＜0.05；與C1組比較，△P＜0.05；與C2組比較，▲P＜0.05

項目右美托咪定用量（μg）烏拉地爾用量（mg）創(chuàng)腔引流量（mL）P值＜0.001 0.001＜0.001 U組143.08 ± 40.15 83.58 ± 23.22 84.44 ± 11.44 C1組152.08 ± 38.75 91.50 ± 26.62 87.88 ± 13.76 C2組191.48 ± 87.45*△106.30 ± 44.65*△100.44 ± 14.04*△C3組223.84 ± 69.47*△▲124.64 ± 39.38*△▲104.80 ± 16.36*△F值9.226 6.814 12.161

2.3.3 NICU護士滿意度U組、C1組、C2組、C3組平均秩次分別為：29.06、48.7、50.08、74.16，差異有統(tǒng)計學意義（Z=34.535，P＜0.001），見表6。

表6 四組患者護士滿意度比較Tab.6 Comparison of nurse satisfaction among four groups 例

3 討論

高血壓腦出血是因腦實質小血管破裂出血造成腦組織缺血缺氧后引發(fā)腦干損傷的一種腦血管疾病，是一類發(fā)病率、致殘率及致死率均較高的疾?。?-10］。皮靜［11］研究顯示術后SBP＞200 mmHg，DBP＞120 mmHg是高血壓腦出血患者術后再次出血的高危因素，因此對該類患者維持血流動力學平穩(wěn)具有重大意義。為減少高血壓腦出血患者術后再出血、嚴重心腦血管意外甚至猝死等的發(fā)生率，需控制由疼痛刺激或氣管導管對聲門會厭等黏膜刺激所導致的躁動、嗆管、循環(huán)劇烈波動。目前臨床上常采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、區(qū)域神經阻滯、氣管內表麻等方式對氣管插管機械通氣患者進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，單一使用某種方式都具有一定局限，多模式鎮(zhèn)痛是目前鎮(zhèn)痛技術發(fā)展的重要方向。

本研究探討了聯(lián)合喉上神經喉內支阻滯及氣管內表麻對高血壓腦出血患者術后帶管期間的血流動力學影響。為減少相關因素對血壓的影響，在本研究中，對四組患者均采用了麻醉深度BIS監(jiān)測、目標導向液體治療，術畢給予地佐辛5 mg、回NICU后2 mg/h的背景劑量預防疼痛。組間比較的結果顯示：與C3組相比，U組及C1組各時間點平均動脈壓（MAP）及心率（HR）更低；組內比較結果顯示U組MAP及HR更穩(wěn)定，結果與陳怡［4］、JADHAV等［12］的研究結果相似。提示單獨或聯(lián)合使用超聲引導下喉上神經喉內支阻滯及氣管內表麻均可降低高血壓腦出血患者術后血壓及心率，原因在于通過阻滯雙側喉上神經喉內支，能阻斷舌根、會厭及聲門裂以上喉黏膜感覺傳導，從而有效抑制氣管導管等造成的氣道應激反應［13-15］；而氣管內噴灑利多卡因，通過氣管黏膜對局麻藥的吸收從而穩(wěn)定神經細胞膜，抑制咽喉部機械性刺激，抑制神經沖動的產生和傳導及交感腎上腺髓質的反應，從而降低帶管期間血壓及心率［16］。烏拉地爾用量也可從側面反映出血壓波動情況，術后10 h烏拉地爾用量比較，U組、C1組＜C2組＜C3組，U組補救性降壓藥物硝普鈉的用量最少，也證明超聲引導下雙側喉上神經喉內支阻滯可使帶管期間血壓更平穩(wěn)，且聯(lián)合使用氣管內表麻的U組效果更佳。本研究中，四組患者SpO2組間比較差異無統(tǒng)計學意義，而組內比較雖有意義，但都＞96%，無臨床實際意義。

HEYBATI等［17］研究顯示對ICU機械通氣患者，使用右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于丙泊酚；LEWIS等［18］研究也顯示右美托咪定可以降低術后譫妄、躁動的發(fā)生率，縮短機械通氣的時間。因此，本研究采用右美托咪定進行鎮(zhèn)靜，結果顯示：術后10 h右美托咪定的用量比較：U組、C1組＜C2組＜C3組，提示我們相較于氣管內表麻，超聲引導下喉上神經喉內支阻滯可提供更加有效的鎮(zhèn)靜效果，但聯(lián)合使用阻滯更完善、效果最佳。

在躁動次數和創(chuàng)腔引流量方面，術后10 h結果顯示：U組、C1組＜C2組＜C3組，U組患者更加安靜和耐管，創(chuàng)腔引流量也最少，差異有統(tǒng)計學意義，提示雙側喉上神經喉內支阻滯可提供較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，在聯(lián)合氣管內表麻下，更能增加患者對術畢帶管的耐受性，與陳怡［4］的研究結果相似。

U組護士滿意度也明顯高于另外三組，可能與U組提供了較為確切的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，使患者躁動次數減少、血流動力學更加平穩(wěn)，需要護理次數明顯減少等有關。

本研究存在一定局限性：首先，本研究是一項單中心、小樣本量試驗，未做大樣本和多中心研究進行證實；其次，本研究觀察時間有限，僅做了10h內研究，未做更長時間研究，實際意義還需更進一步證實。

綜上所述，本研究結果顯示U組、C1和C2組均可不同程度地使患者術后NICU帶管期間血流動力學更平穩(wěn)、并且減少術后躁動次數、降低鎮(zhèn)靜藥物和降壓藥物使用總量，減少創(chuàng)腔引流量及提高管床護士滿意度，聯(lián)合使用超聲引導下雙側喉上神經喉內支阻滯及氣管內表麻效果優(yōu)于單獨使用其中一項。