郝政燾，牛杏果，李錦繡

［河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院（鄭州人民醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003］

膿毒癥是一種嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，多由感染因素引起，常伴有發(fā)熱或低溫、咳嗽、意識(shí)障礙等癥狀，是臨床危重癥患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。若不及時(shí)診治，可導(dǎo)致凝血功能異常和電解質(zhì)紊亂，甚至發(fā)展為感染性休克，引起器官功能障礙或循環(huán)障礙，危及患者生命安全［2-3］。然而由于膿毒癥患者癥狀表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，臨床診療膿毒癥存在一定難題，及時(shí)診療膿毒癥成為臨床備受關(guān)注的問(wèn)題［4］。目前認(rèn)為，膿毒癥患者存在一定程度的細(xì)胞免疫功能紊亂或損害，因感染所致的免疫功能異常，會(huì)導(dǎo)致特異性或非特異性免疫應(yīng)答［5］。本研究從膿毒癥患者電解質(zhì)平衡、炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)等角度出發(fā)，分別選擇血鉀、可溶性白細(xì)胞分化抗原14 亞型（soluble leukocyte differentiation antigen 14 subtype,sCD14-ST，又稱Presepsin）、中性粒細(xì)胞CD64 作為臨床觀察指標(biāo)。其中Presepsin 是一種新型膿毒癥生物標(biāo)志物，常用于細(xì)菌感染早期的炎癥診斷［6］。為分析膿毒癥患者血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 變化情況，及其與早期預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析河南省鄭州人民醫(yī)院2019 年7 月至2022 年7 月收治的76 例膿毒癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；年齡在60 歲以下；患者臨床資料完整，且均進(jìn)行膿毒癥血清標(biāo)志物檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎器質(zhì)性損傷患者；膿毒癥休克患者；惡性腫瘤患者；長(zhǎng)期免疫抑制劑、激素使用者。

1.2 檢測(cè)方法

血鉀、Presepsin 檢測(cè)：于入院當(dāng)天抽取患者靜脈血3 mL，至抗凝管中，血常規(guī)檢查患者血鉀水平，2 500 r/min 離心20 mL，分離血清，采用雙抗體一步夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，檢測(cè)血清Presepsin 水平。

中性粒細(xì)胞CD64 檢測(cè)：取外周血標(biāo)本50 μL，加入20 μL 的抗CD64 抗體進(jìn)行充分混勻，避光放置在室溫下15 min 后加入2 mL 的溶血素，再避光放置在室溫下1 h 制作成樣本，使用上流式細(xì)胞儀對(duì)CD64 進(jìn)行測(cè)定，每個(gè)樣本計(jì)數(shù)1 萬(wàn)個(gè)細(xì)胞，采取陽(yáng)性百分率表示結(jié)果，參考范圍是67%～300%。

1.3 觀察指標(biāo)

①根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度分為嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒癥組，比較兩組患者血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 水平。②再根據(jù)患者預(yù)后情況分為生存組（生存期≥28 d）和死亡組（生存期＜28 d），比較兩組患者血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64水平。③分析患者血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 變化水平與病情嚴(yán)重程度、早期預(yù)后的相關(guān)性。④采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 變化對(duì)膿毒癥患者早期預(yù)后的預(yù)測(cè)效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件MedCalc 18.2 繪制ROC 曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較

兩組一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），嚴(yán)重膿毒癥組患者急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ）評(píng)分高于膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 不同病情患者血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 變化水平比較

嚴(yán)重膿毒癥組患者血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 水平均高于膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同病情患者血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64變化水平比較（）

2.3 不同預(yù)后患者血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 變化水平比較

生存組患者血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 水平均低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同預(yù)后患者血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64變化水平比較（）

表3 不同預(yù)后患者血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64變化水平比較（）

2.4 相關(guān)性分析

患者血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 水平與膿毒癥病情呈正相關(guān)（P＜0.05），與早期預(yù)后呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 患者血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 變化水平與膿毒癥病情、早期預(yù)后的相關(guān)性

2.5 預(yù)測(cè)效能

血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 曲線的曲線下面積（AUC）明顯大于參考線（P＜0.05），其cut-off 值分別為 4.68 mmol/L、675.00 pg/mL、58.64%，見(jiàn)圖1、表5。

圖1 血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 變化水平預(yù)測(cè)膿毒癥早期預(yù)后的ROC 曲線

表5 血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 變化水平預(yù)測(cè)膿毒癥早期預(yù)后的ROC 曲線參數(shù)

3 討論

膿毒癥是臨床急危重癥患者主要的死亡原因，其病情進(jìn)展快，若不及時(shí)糾正患者病情，極易出現(xiàn)呼吸衰竭、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全。但由于膿毒癥所致的反應(yīng)是一個(gè)復(fù)雜的連鎖過(guò)程，涉及促炎、抗炎、體液、細(xì)胞等反應(yīng)以及血流動(dòng)力學(xué)異常，臨床救治工作較困難，病死率高，及時(shí)采取有效的治療措施對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要［8］。

血鉀作為維持細(xì)胞生理活動(dòng)的主要離子之一，在保證機(jī)體正常滲透壓、酸堿平衡以及糖蛋白質(zhì)代謝中起著非常重要的作用［9］。Presepsin 作為一種新型膿毒癥生物標(biāo)志物，常在細(xì)菌感染時(shí)產(chǎn)生，有研究指出，Presepsin 能有效區(qū)分是細(xì)菌感染還是非細(xì)菌感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，同時(shí)還能反應(yīng)膿毒癥的嚴(yán)重程度［10］。CD64 則是一種免疫球蛋白，受到細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)而表達(dá)，通過(guò)對(duì)中性粒細(xì)胞CD64 定量分析，能早期鑒別細(xì)菌感染［11］。本研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重膿毒癥組患者血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 水平均高于膿毒癥組，且患者血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 水平與膿毒癥病情呈正相關(guān)。分析其原因，膿毒癥患者早期因微循環(huán)功能障礙，酸中毒，腎功能受損，同時(shí)合并各種類型的電解質(zhì)紊亂，常會(huì)伴有高鉀血癥。而Presepsin 是CD14 的N 端片段，CD14 是脂多糖和脂多糖結(jié)合蛋白復(fù)合體的特異性受體，表達(dá)與單核-巨噬細(xì)胞表面，主要參與介導(dǎo)內(nèi)毒素細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)換；然而目前Presepsin 發(fā)生發(fā)展機(jī)制不明，可能是因?yàn)楫?dāng)患者機(jī)體出現(xiàn)感染時(shí)，細(xì)胞膜上的膜結(jié)合CD14 借助Toll 樣受體-4將內(nèi)毒素信號(hào)下傳，激活下游的酪氨酸蛋白激酶和絲裂原活化蛋白激酶，引起機(jī)體全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)激活凝血和纖溶系統(tǒng)，進(jìn)而引起膿毒癥、膿毒性休克情況的發(fā)生［12］。CD64 則主要參與細(xì)胞免疫與體液免疫，分布于樹(shù)突細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞表面，在中性粒細(xì)胞表面低水平表達(dá)，但受到γ-干擾素、細(xì)菌脂多糖等因子刺激后，可在中性粒細(xì)胞表面大量表達(dá)，以促使中性粒細(xì)胞活化；當(dāng)感染發(fā)生時(shí)，CD64 可促進(jìn)抗體依賴的細(xì)胞毒作用、細(xì)胞吞噬作用、免疫復(fù)合物清除作用［13］。

現(xiàn)有研究報(bào)道，已將降鈣素原、凝血功能、Presepsin 等用于評(píng)估患者病情及預(yù)后［14-15］。但由于膿毒癥引起的全身炎性反應(yīng)較復(fù)雜，目前還沒(méi)有理想指標(biāo)能準(zhǔn)確評(píng)估患者早期預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，生存組患者血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 水平均低于死亡組，且患者血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 水平與早期預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，這提示血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 均可作為反映膿毒癥預(yù)后的可靠指標(biāo)。但經(jīng)ROC 曲線分析所得，血鉀、中性粒細(xì)胞CD64 其特異度均較低，而Presepsin 靈敏度、特異度均較高，這說(shuō)明Presepsin 在評(píng)估膿毒癥早期預(yù)后上具有一定優(yōu)勢(shì)，可作為其靈敏度指標(biāo)，也可能是因?yàn)楸敬窝芯繕颖玖窟^(guò)少，其計(jì)算所得出靈敏度、特異度相對(duì)片面，無(wú)法做為臨床大規(guī)模數(shù)據(jù)參考，還可能與血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 的測(cè)量時(shí)間有關(guān)，因血鉀離子易隨藥物使用而發(fā)生改變，故需擴(kuò)大樣本量或多時(shí)間檢測(cè)，以確定血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 的臨床有效性。

綜上所述，膿毒癥患者血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 水平與其病情、預(yù)后具有一定相關(guān)性，臨床可根據(jù)血鉀、Presepsin、中性粒細(xì)胞CD64 水平評(píng)估病情及預(yù)后，以便提前采取相應(yīng)治療措施。