王猛，呂彤，陳德鵬，殷霜霜，郝喬

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，河南 南陽 473000）

腦動脈瘤是中老年群體多發(fā)腦血管疾病，極易誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，導(dǎo)致患者驟然意識障礙，嚴(yán)重者可致休克，致死率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全［1-2］。復(fù)雜性動脈瘤是腦動脈瘤常見類型，治療難度較大［3］。血管介入治療是復(fù)雜性動脈瘤目前常見的治療手段，具有創(chuàng)傷輕微、安全性高、治療周期短等特點(diǎn)［4］。近年隨著外科技術(shù)迅速發(fā)展，伴隨支架血管介入治療已成為腦動脈瘤一線治療方案，其通過支架提升瘤頸覆蓋率，抑制彈簧圈脫落，增強(qiáng)動脈瘤栓塞程度，促進(jìn)血管內(nèi)皮纖維化，改善局部微循環(huán)，在復(fù)雜動脈瘤的臨床治療中發(fā)揮了良好作用［5］。LEO 支架與Solitaire 支架是常用的支架類型，但關(guān)于兩種支架效果的比較，臨床報(bào)道較少。本研究收集本院98 例腦復(fù)雜動脈瘤患者的臨床資料，分析LEO 支架與Solitaire支架應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2020 年1 月至2022 年1 月南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院98 例腦復(fù)雜動脈瘤患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中支架類型將患者分為對照組和觀察組，各49 例。觀察組男28 例，女21 例；年齡43～73 歲，平均（58.77±7.52）歲；體重指數(shù)（BMI）18.9～25.8 kg/m2，平均（22.54±1.73）kg/m2；腫瘤類型：巨大動脈瘤12例，寬頸動脈瘤13 例，夾層動脈瘤15 例，梭形動脈瘤9 例；腫瘤最大直徑2～14 mm，平均（8.31±2.37）mm；合并癥：糖尿病5 例，高血壓12 例。對照組男26 例，女23 例；年齡44～75 歲，平均（59.22±7.81）歲；BMI 19.2～26.3 kg/m2，平均（22.86±1.64）kg/m2；腫瘤類型：巨大動脈瘤10 例，寬頸動脈瘤12 例，夾層動脈瘤16 例，梭形動脈瘤11 例；腫瘤最大直徑1～15 mm，平均（8.05±2.44）mm；合并癥：糖尿病3 例，高血壓9 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像CTA、數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查確診，無新發(fā)梗阻情況，載瘤動脈無動脈粥樣硬化狹窄；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：血管內(nèi)聯(lián)合治療者；心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者；復(fù)發(fā)性動脈瘤或血管內(nèi)介入治療史；合并顱內(nèi)血腫者；患者存在凝血功能障礙；合并癥控制效果不佳患者。

1.3 方法

術(shù)前準(zhǔn)備。常規(guī)檢查：心電圖、甲狀腺功能、凝血功能、肝腎功能及血常規(guī)等項(xiàng)目。影像檢查：顱腦CTA 血管檢查、DSA，建立三維空間關(guān)系結(jié)構(gòu)。對癥干預(yù)：進(jìn)行硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片雙抗負(fù)荷治療，全身進(jìn)行肝素化治療，結(jié)合體重微量泵注替羅非班。

手術(shù)方法。患者仰臥，氣管插管予以全身麻醉。以Seldinger 技術(shù)進(jìn)行右側(cè)股動脈穿刺，留置6F 動脈鞘管，行主動脈與顱內(nèi)動脈造影，針對動脈瘤位置、大小、形態(tài)選擇最佳路圖。神經(jīng)微導(dǎo)絲將支架導(dǎo)管置入瘤腔內(nèi)適當(dāng)位置選擇合適電解脫彈簧圈，緩慢釋放但暫不解脫，當(dāng)微導(dǎo)管經(jīng)瘤頸至載瘤動脈血管遠(yuǎn)端，推送與釋放支架，解脫彈簧圈。多次釋放彈簧圈，每次釋放后均行造影，直至動脈瘤致完全填塞或瘤頸部分顯影，完全釋放支架，撤出微導(dǎo)管。觀察組采用LEO 支架（Balt Extrusion SAS），對照組采用Solitaire 支架（美國Medtronic Inc.）

1.4 觀察指標(biāo)

①栓塞程度：以Raymond 分級［6］評估栓塞程度，完全栓塞為Ⅰ級，瘤頸殘余為Ⅱ級，瘤體殘余為Ⅲ級。②神經(jīng)損傷指標(biāo)：采集患者術(shù)前、術(shù)后14 d、1 個月外周靜脈血3～5 mL，室溫凝固，3 000 r/min 離心10 min 分離血清。以膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）水平，試劑盒購自上?；葜猩锟萍加邢薰荆灰源盼⒘；瘜W(xué)發(fā)光法檢測血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平，試劑盒購自北京利德曼生化股份有限公司。均由本院高年資檢驗(yàn)科醫(yī)師按照試劑盒說明書完成。③預(yù)后優(yōu)良率：采用改良Rankin量表［7］（mRS）評估患者術(shù)后6 個月預(yù)后，0 分：無癥狀；1 分：輕微癥狀，不影響日常生活；2 分：輕度殘疾，獨(dú)立照顧自己；3 分：中度殘疾，能獨(dú)立行走，日常生活需幫助；4 分：中重度殘疾，行走及日常生活均需幫助；5 分：重度殘疾，臥床，生活完全依賴他人；6 分：死亡。0～2 分計(jì)為預(yù)后良好。④并發(fā)癥情況：腦出血、支架內(nèi)血栓、血管痙攣、彈簧脫出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；等級資料采用Ridit 分析，以U檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者栓塞程度比較

觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后3 個月Raymond 分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后即刻與術(shù)后3 個月Raymond 分級比較 ［n=49,n(%)］

2.2 兩組患者神經(jīng)損傷指標(biāo)水平比較

兩組術(shù)前MMP-9、NSE 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后14 d、1 個月MMP-9、NSE 低于術(shù)前，且觀察組上述指標(biāo)水平下降幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后血清神經(jīng)損傷指標(biāo)水平比較（n=49,）

表2 兩組患者手術(shù)前后血清神經(jīng)損傷指標(biāo)水平比較（n=49,）

注：?與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后6 個月預(yù)后情況比較

術(shù)后6 個月觀察組預(yù)后良好率為85.71%，與對照組（81.63%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.299,P=0.585）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后6 個月mRS 評分比較 ［n=49,n(%)］

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，觀察組為8.16%，對照組為12.24%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.446，P=0.505）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n=49,n(%)］

3 討論

復(fù)雜性動脈瘤會增加蛛網(wǎng)膜出血風(fēng)險(xiǎn)，致死率高達(dá)40%，預(yù)防動脈瘤破裂是臨床治療的關(guān)鍵［8］。手術(shù)是目前主要治療方式，隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，血管介入治療成為顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的首選治療方案，其創(chuàng)傷輕微，術(shù)后恢復(fù)迅速。近年血管支架的應(yīng)用彌補(bǔ)常規(guī)彈簧圈填塞不足，能導(dǎo)向血流，抑制動脈瘤內(nèi)血栓形成，同時增強(qiáng)瘤腔栓塞效果，減少并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)。

Solitaire 支架與LEO 支架是動脈瘤介入治療中常用的輔助支架，其中Solitaire 支架可部分重疊，支架打開貼壁性好，但網(wǎng)眼較大，可視性不佳［9］。而LEO 支架經(jīng)導(dǎo)管實(shí)施，不會影響血管壁，且具有可回收性，但金屬率高，網(wǎng)孔密集，存在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［10］。呂志舉［11］的研究中，對腦動脈瘤患者分別使用Solitaire AB 支架與LEO 支架治療，結(jié)果顯示兩組臨床療效與患者預(yù)后均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，認(rèn)為兩種支架均能獲得滿意效果。而本研究顯示，觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后3 個月Raymond 分級優(yōu)于對照組（P＜0.05），這可能與LEO 支架金屬覆蓋率高，能為瘤頸血管內(nèi)皮提供支撐，促進(jìn)血管內(nèi)皮化，進(jìn)而提高動脈瘤栓塞程度，但與上述研究［11］結(jié)果不一致，可能與本研究樣本量有關(guān)。大腦是人體的運(yùn)動中樞，也是機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)較為集中部位。腦復(fù)雜動脈瘤手術(shù)操作不當(dāng)，極易誘發(fā)并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。因此在血管支架輔助治療期間，應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作，合理使用器械，避免操作不當(dāng)造成損傷。本研究顯示，術(shù)后6 個月兩組預(yù)后優(yōu)良率與并發(fā)癥總發(fā)生率間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種支架輔助治療是動脈瘤可靠安全的治療手段。

MMP-9 屬于明膠酶，能降解血管壁細(xì)胞外基質(zhì)，可維持細(xì)胞外基質(zhì)降解、重塑動態(tài)平衡［12］。顱內(nèi)動脈瘤患者腦組織處于缺血缺氧狀態(tài)，會促使MMP-9 過度激活，加速動脈瘤細(xì)胞外基質(zhì)降解。相關(guān)研究［13］表明，血清MMP-9 水平越高，動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)越大。NSE 存在于神經(jīng)元細(xì)胞質(zhì)中，腦組織缺血缺氧會導(dǎo)致神經(jīng)中樞損傷，NSE經(jīng)細(xì)胞間隙釋放至血液，導(dǎo)致血清NSE 濃度升高，且升高幅度與腦組織損傷程度呈正相關(guān)［14-15］。本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)后14 d、1 個月MMP-9、NSE 水平持續(xù)下降（P＜0.05），表明兩組支架輔助治療均能減輕腦組織損傷，促進(jìn)病情恢復(fù)，但觀察組上述指標(biāo)水平明顯低于對照組（P＜0.05），考慮原因可能是：LEO 支架網(wǎng)眼小，更有利于血流導(dǎo)向，改善患者血液微循環(huán)，緩解腦組織缺血缺氧狀態(tài)，同時經(jīng)導(dǎo)管操作，避免置入過程與血管摩擦，減輕對血管刺激。

綜上所述，LEO 支架與Solitaire 支架輔助治療腦復(fù)雜動脈瘤均能取得理想的臨床療效，且具有較高安全性，但前者在近期效果方面更具優(yōu)勢，能減輕腦組織損傷，臨床值得推廣應(yīng)用。但本研究存在局限性，如樣本量較小或?qū)е卵芯拷Y(jié)果出現(xiàn)偏倚，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。