于鴻，洪云飛，范琦，裴少新，杜志軍

（鄭州市骨科醫(yī)院 創(chuàng)傷外科，河南 鄭州 450000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見的骨折種類之一，隨著老齡化進展，已成為亟待解決的社會公共衛(wèi)生問題，通常因各種間接或直接暴力引起，治療主要以恢復(fù)、維持并穩(wěn)定患者關(guān)節(jié)面的平整以及正常解剖位置，最大程度恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能為主［1-2］。目前主要分為手術(shù)與保守治療兩類，保守治療能最大程度降低手術(shù)風(fēng)險，但是可能造成復(fù)位不滿意，有一定風(fēng)險影響患者預(yù)后，手術(shù)復(fù)位效果更好，但是因年齡、基礎(chǔ)疾病等諸多因素導(dǎo)致手術(shù)耐受性不佳，目前難以評估何種治療方式有絕對優(yōu)勢。一般認(rèn)為老年患者更適合保守治療，但是老年患者因骨質(zhì)疏松及鈣元素缺乏，保守治療骨折愈合質(zhì)量往往不理想，造成骨不愈合或愈合畸形等問題，鎖定加壓鋼板固定常用于骨質(zhì)疏松骨折，應(yīng)力作用下穩(wěn)定性較高，故針對老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者較為適用，或能獲得更好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市骨科醫(yī)院2020 年3 月至2022 年9月收治的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者84 例，隨機分為支架組和鋼板組。支架組42 例，男19 例，女23例；年齡60～80 歲，平均（69.56±7.94）歲；患側(cè)：左15 例，右27 例；AO 分型：C1（6 例），C2（3 例），B2（8 例），A2（14 例），A3（11例）。鋼板組42 例，男18 例，女24 例；年齡60～79 歲，平均（69.04±8.06）歲；患側(cè)：左17 例，右25 例；AO 分型：C1（8 例），C2（4 例），B2（9 例），A2（13 例），A3（8 例）。兩組性別、年齡、患側(cè)及骨折分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)X 線、CT 等影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀體征確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折，受傷至固定時間≤1 周；②年齡≥60 歲；③單側(cè)閉合型骨折；④簽署相關(guān)知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在患側(cè)肌腱、神經(jīng)及血管損傷；②合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)、嚴(yán)重心、腦、腎功能疾??；③多發(fā)性骨折、軟組織缺損、感染者；④陳舊性骨折或接受過其他方式治療。

1.4 方法

所有患者均取仰臥位，給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，并予上臂止血帶止血。支架組在橈骨中段以及第二掌骨近段打入兩枚外固定針，連接外固定支架進行手法復(fù)位。在C 形臂機透視下，術(shù)者與助手對抗?fàn)恳?，分別握住患者的拇指、食指與肘關(guān)節(jié)，沿前臂進行軸向牽引，糾正骨折端畸形，閉合復(fù)位鎖緊近段連接夾，調(diào)整解剖角度，使關(guān)節(jié)面盡量恢復(fù)光滑平整，效果良好后擰緊螺母，固定支架，再次確認(rèn)支架牢固以及骨折端復(fù)位滿意后縫合釘?shù)啦Ｈ绻休^大塊骨折患者手法復(fù)位不滿意，可用克氏針協(xié)助，前臂若有短縮者，則延長撐開外固定支架并以其中立位或背伸功能位固定，以維持復(fù)位。鋼板組腕部橈掌側(cè)緣切口入路，做8 cm S 行切口，從分離的橈側(cè)腕屈肌腱、橈動脈之間進入，暴露骨折端，充分清除斷端血凝塊及嵌插的軟組織，之后在透視下復(fù)位骨折端，將合適的鎖定加壓鋼板置入掌側(cè)橈骨遠(yuǎn)端，確定骨折與鋼板位置，確認(rèn)后置入鎖定螺絲固定，并用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，縫合切口，術(shù)后以石膏托進行外固定。術(shù)后兩組常規(guī)靜滴抗生素預(yù)防感染。兩組患者典型病例術(shù)前、術(shù)后X 光片見圖1～圖4。

圖1 患者1，術(shù)前X 光正側(cè)位片

圖2 患者1，橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定術(shù)后1 個月X 光正側(cè)位片

圖3 患者2，術(shù)前X 光正側(cè)位片

圖4 患者2，外固定架固定術(shù)后1 個月X 光正側(cè)位片

1.5 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時間、總住院時間和骨愈合時間。②腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率：采用兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后6 個月Cooney 腕關(guān)節(jié)評分量表評分，總分100 分。分為＜65 分、65～79分、80～89 分、90～100 分，差、可、良、優(yōu)四個階段，分?jǐn)?shù)越低代表功能越差。優(yōu)良率＝（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③影像學(xué)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)前、手術(shù)后6 個月患者X 線檢查指標(biāo)：橈骨縮短長度、尺偏角以及掌傾角。④骨代謝指標(biāo)：手術(shù)前、手術(shù)后6 個月酶聯(lián)免疫吸附法檢測抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRACP-5b）、血清骨堿性磷酸酶（BALP）水平，骨密度儀測定患側(cè)橈骨骨密度。⑤并發(fā)癥：骨折畸形愈合、神經(jīng)受損、麻痹及腕管綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 27.0 統(tǒng)計學(xué)軟件行數(shù)據(jù)處理，影像學(xué)指標(biāo)等計量資料符合正態(tài)分布，應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組間比較方法：獨立t檢驗，組內(nèi)比較方法：配對t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率、腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率等計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

鋼板組手術(shù)時間較支架組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；住院時間、骨愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（n=42,）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（n=42,）

2.2 兩組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率情況

鋼板組手術(shù)后6 個月腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于支架組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.604,P=0.010）。見表2。

表2 兩組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 ［n=42,n(%)］

2.3 兩組影像學(xué)檢查指標(biāo)比較

鋼板組手術(shù)后6 個月橈骨縮短長度低于支架組，尺偏角以及掌傾角大于支架組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較（n=42,）

表3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較（n=42,）

注：?與手術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組骨代謝指標(biāo)水平比較

鋼板組手術(shù)后6 個月TRACP-5b 低于支架組，BALP 高于支架組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；骨密度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組TRACP-5b、BALP 水平以及骨密度水平比較（n=42,）

表4 兩組TRACP-5b、BALP 水平以及骨密度水平比較（n=42,）

注：?與手術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率

支架組出現(xiàn)腕管綜合征1 例，畸形愈合2 例，神經(jīng)支配區(qū)麻痹1 例；鋼板組出現(xiàn)腕管綜合征1 例，尺神經(jīng)損傷1 例。支架組總并發(fā)癥發(fā)生率9.52%（4/42），鋼板組并發(fā)癥總發(fā)生率4.76%（2/42），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.180,P=0.672）。

3 討論

外固定支架與復(fù)位內(nèi)固定是治療本病較常用的兩種方式，外固定支架操作簡便，能遠(yuǎn)離骨折端進行固定，創(chuàng)傷小，但對于沒有韌帶附著的骨折塊復(fù)位效果有所欠缺，掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定在手術(shù)復(fù)位中應(yīng)用較廣，雖然操作較復(fù)雜，但能提高穩(wěn)定性，最大程度復(fù)位解剖位置、確保關(guān)節(jié)面完整，保證遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)活動。此外，鎖定鋼板具有降低骨丟失風(fēng)險與改善骨折區(qū)血流灌注的效果，故本研究從骨代謝與功能恢復(fù)層面上進一步探討其療效［3］。

結(jié)果顯示鋼板組手術(shù)時間較支架組長，住院時間、骨愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于支架組，影像學(xué)參數(shù)優(yōu)于支架組，說明鋼板組操作較支架組時間長，但不延長住院時間及骨折愈合時間，腕關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于支架組。外固定支架對骨折端進行撐開并提供加壓力量，受力直接，利用杠桿力、約束力形成空間固定效果，從而有效維持并提高復(fù)位效果，利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且與肢體貼合良好，不影響血液回流［4］。鎖定加壓鋼板固定采用掌側(cè)入路，更充分暴露骨折塊，便于手術(shù)操作，其將傳統(tǒng)鋼板接骨術(shù)與橋接鋼板接骨術(shù)有效結(jié)合，更利于骨折塊固定與支撐，本方式因操作較為復(fù)雜手術(shù)時間被相應(yīng)延長，但是比之單純的牽引能更有效直接地進行復(fù)位與固定，通過螺紋固定鋼板間，形成一個完整的力學(xué)支架系統(tǒng)，縱向應(yīng)力呈現(xiàn)鎖定狀態(tài)，防止骨折部位位移，加強角穩(wěn)定性，保證復(fù)位骨折后不會再次位移［5］。

骨密度具有增強成骨細(xì)胞功能的作用，與骨骼強度呈正比，TRACP-5b 是反應(yīng)骨吸收水平的標(biāo)志物，由破骨細(xì)胞分泌，參與到骨基質(zhì)鈣磷礦化底物的降解過程，與骨密度呈負(fù)相關(guān)，其升高時，骨吸收增加；BALP 由成骨細(xì)胞產(chǎn)生，參與骨形成過程，能促進基質(zhì)礦化［6］。結(jié)果示鋼板組TRACP-5b 低于支架組，BALP 高于支架組，骨密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示鋼板組提升骨代謝效果優(yōu)于支架組，但改善骨密度效果相當(dāng)。外固定支架能通過增強肢體的穩(wěn)定性，改善骨結(jié)構(gòu)，保證血液循環(huán)，促進骨愈合，減少骨吸收，增加骨質(zhì)中的鈣含量，從而增加骨密度，調(diào)節(jié)骨形成，進一步調(diào)節(jié)骨代謝水平。鎖定加壓鋼板固定經(jīng)掌側(cè)入路有更豐富的肌肉組織，解剖也能清晰地觀察到其組織層次，將鋼板對神經(jīng)、肌肉等組織損傷風(fēng)險降到最小，因此兩組間術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也證明了其不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，鋼板能使置入骨緊密填充，加之安放并不需要對骨折處的骨膜進行削除，保證了骨折部位良好的血液循環(huán)狀態(tài)，從而調(diào)節(jié)骨吸收與骨形成狀態(tài)，促進骨愈合［7］；炎癥反應(yīng)在骨形成及骨吸收平衡狀態(tài)調(diào)控中起重要作用，影響血液循環(huán)中骨代謝標(biāo)志物含量，而切開復(fù)位內(nèi)固定在直視下完成手術(shù)，精準(zhǔn)對位對線，最大程度減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，從而間接改善骨代謝水平［8］。骨密度水平內(nèi)固定并無明顯優(yōu)勢，且并發(fā)癥出現(xiàn)腕管綜合征與尺神經(jīng)損傷，因橈骨遠(yuǎn)端骨折部分患者腕關(guān)節(jié)處神經(jīng)、血管解剖位置位移較大，切開復(fù)位時需要剝離的軟組織較多，反復(fù)牽拉也造成了醫(yī)源性損傷的風(fēng)險，且切開后掌側(cè)骨折塊失去軟組織牽張力，復(fù)位作用喪失，這也是影響骨愈合的因素，日后或可進一步尋求更加有效的治療方式。

綜上，在老年橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中，外固定支架有利于縮短手術(shù)時間，經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定在骨愈合質(zhì)量上具有優(yōu)勢，能有效提高腕關(guān)節(jié)功能，促進影像學(xué)參數(shù)恢復(fù)，一定程度上改善骨代謝，但骨愈合時間、骨密度及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險兩種方式效果相當(dāng)，臨床中可根據(jù)患者實際情況，選擇最合適的治療方式。