李佳萍,朱云霞,楊 璨,朱 宇

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展,癌癥病人生存率不斷升高,同時(shí)疼痛的發(fā)生率也不斷增加[1]。癌痛主要表現(xiàn)為身體部位的疼痛和心理的不愉快。據(jù)調(diào)查,70%的癌癥病人會(huì)遭受癌痛的折磨[2],在癌癥初期和中期有35%～45%的病人經(jīng)歷著中度或重度的疼痛,在疾病進(jìn)展期有75%的病人經(jīng)歷著不同程度的疼痛[3]。癌痛可發(fā)生在癌癥的各個(gè)階段,口服止痛藥是癌痛治療的重要方式,正確用藥可使90%的疼痛得到有效緩解。然而在諸多原因影響下,服藥依從性低是比較普遍的問(wèn)題,容易導(dǎo)致疼痛治療不足,進(jìn)而降低生活質(zhì)量[4]?；诖?本文對(duì)癌痛病人服藥依從性現(xiàn)狀及干預(yù)策略進(jìn)行綜述,旨在提高癌痛病人服藥依從性、減輕病人痛苦、提高生活質(zhì)量,同時(shí)為臨床干預(yù)實(shí)施提供參考依據(jù)。

1 癌痛病人服藥依從性現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外研究顯示,癌痛病人普遍存在服藥依從性不理想,且住院病人和居家病人的服藥依從性存在一定差異。意大利一項(xiàng)對(duì)姑息治療單位的研究發(fā)現(xiàn),分別有17.3%和42.3%接受慢性阿片類(lèi)藥物治療的晚期癌癥病人對(duì)藥物副作用和態(tài)度存在問(wèn)題,導(dǎo)致依從性差[5]。而馬來(lái)西亞的一項(xiàng)對(duì)住院癌癥病人的研究表明,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的服藥依從性評(píng)分為52～100分,總體依從性水平較高[6]。耿雅瓊[7]采用中文版的Morisky藥物依從性量表(MMAS-8)對(duì)腫瘤科住院肺癌病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查后得出,33.3%的病人服藥依從性差。而在居家病人中美國(guó)的一項(xiàng)對(duì)大西洋地區(qū)的腫瘤診所中癌癥病人的調(diào)查結(jié)果顯示,51%的居家病人存在服藥不依從的行為,其中有意不依從的占67.7%[8]。付玲等[9]應(yīng)用Morisky服藥依從性自我報(bào)告問(wèn)卷評(píng)估了居家的143例中重度癌癥病人,其用藥依從性為55.2%。因此,無(wú)論是住院還是居家,止痛治療的依從性低已成為癌痛管理的重要障礙,提高病人的服藥依從性是醫(yī)護(hù)人員急需解決的問(wèn)題。

2 癌痛病人服藥依從性評(píng)估工具

2.1 主觀評(píng)估法

2.1.1 Morisky藥物依從性量表(MMAS-8)

MMAS-8在MMAS-4的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái),是目前一種廣泛運(yùn)用的依從性評(píng)價(jià)量表,最初由Morisky等人編制,該量表包括8個(gè)條目,增加了有意和無(wú)意依從性維度。前7個(gè)條目中除第5個(gè)條目外,計(jì)分均為“是”計(jì)0分,“否”計(jì)1分;第5個(gè)條目采取反向計(jì)分;第8個(gè)條目采用Likert5級(jí)評(píng)分法,“從不”計(jì)1分,“偶爾”計(jì)0.75分,“有時(shí)”計(jì)0.50分,“經(jīng)?！庇?jì)0.25分,“總是”計(jì)0分,總分0～8分,具有較好的信度和效度水平。得分<6分表明病人藥物依從性低,得分6～7分表明病人藥物依從性中等,得分為8分表明病人藥物依從性高[10]。

2.1.2 藥物依從性評(píng)定量表(MARS-5)

MARS-5是MARS-10的簡(jiǎn)化版,包括5個(gè)條目,在心理測(cè)量屬性方面更具優(yōu)勢(shì),各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,通常總分≥23分表示病人藥物依從性高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.67～0.89,重測(cè)信度為0.97[11]。

2.1.3 簡(jiǎn)明服藥問(wèn)卷(BMQ)

BMQ是由英國(guó)的Horne提出的廣泛用于評(píng)估各種慢性疾病病人服藥信念的工具[12],包括特異性問(wèn)卷(BMQ-Specific)和普適性問(wèn)卷(BMQ-Specific)兩部分,分別評(píng)估病人對(duì)疾病服藥的特異性信念和一般信念,分?jǐn)?shù)越高表明病人對(duì)藥物必要性的信念越強(qiáng)[13]。

2.2 客觀評(píng)估法

客觀評(píng)估方法主要采用電子藥瓶監(jiān)測(cè)系統(tǒng),是一種帶有微處理器的藥瓶,可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)藥瓶的開(kāi)口情況[14],雖然該方法不易受到個(gè)人偏見(jiàn)的影響,但容器的打開(kāi)不代表藥物攝入,且存在價(jià)格、倫理等方面的問(wèn)題,目前國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有推廣使用。

3 癌痛病人服藥依從性的影響因素

3.1 人口學(xué)因素

研究表明,癌痛病人的人口學(xué)因素可影響病人的服藥依從性[14-17]。在一項(xiàng)約旦的研究中表明,癌痛病人的年齡及受教育程度與服藥依從性相關(guān),病人年齡越大越擔(dān)心藥物的副作用,受教育低的病人有較明顯的宿命論信念,從而影響服藥信念[15]。另一項(xiàng)比較非裔美國(guó)人和白人服藥依從性的研究中發(fā)現(xiàn),非裔美國(guó)人的癌痛藥物依從性為34%～63%,低于白人的服藥依從性(55%～78%)[14],與Yeager等[16]研究結(jié)果一致。Shangguan等[17]的研究表明經(jīng)濟(jì)收入是影響癌痛病人服藥依從性的重要預(yù)測(cè)因素,Logistic多元回歸分析發(fā)現(xiàn),與家庭年平均收入≤20 000元的病人相比,>20 000元的病人有更好的服藥依從性。所以癌痛病人的服藥依從性與病人的年齡、種族、受教育程度及經(jīng)濟(jì)收入等人口學(xué)因素密切相關(guān)。

3.2 知識(shí)

癌癥病人知識(shí)缺乏是影響服藥依從性的重要因素。研究顯示,癌癥病人對(duì)癌痛藥物普遍存在錯(cuò)誤認(rèn)知[17-18]。首先表現(xiàn)在對(duì)藥物存在認(rèn)知誤區(qū),目前緩解癌癥病人疼痛多采用阿片類(lèi)制劑治療,很多病人會(huì)被“成癮性”傳統(tǒng)觀念影響,在一項(xiàng)對(duì)中國(guó)7所三級(jí)醫(yī)院的研究中發(fā)現(xiàn),48.2%的病人擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥成癮,56.4%的病人擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)[17];其次表現(xiàn)在對(duì)疼痛存在認(rèn)知誤區(qū),歐娜等[18]對(duì)居家癌痛病人的研究中發(fā)現(xiàn),病人存在先治癌再治痛、得癌必痛的錯(cuò)誤觀念,導(dǎo)致病人對(duì)癌痛不重視而不服用鎮(zhèn)痛藥物。這些錯(cuò)誤認(rèn)知導(dǎo)致病人減少劑量或者自行停藥,嚴(yán)重影響了用藥效果及依從性。

3.3 信念

錯(cuò)誤的信念和態(tài)度也是影響服藥意愿的重要因素之一[6,18]。歐娜等[18]在12例癌痛病人的質(zhì)性訪談中發(fā)現(xiàn)部分病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的治療持消極態(tài)度,認(rèn)為藥物服用與抗癌關(guān)系不大,藥物對(duì)治療疼痛無(wú)效的錯(cuò)誤服藥信念,導(dǎo)致病人服藥依從性欠佳。Kan等[6]認(rèn)為負(fù)效應(yīng)信念和疼痛耐受信念是影響服藥依從性的重要因素,研究發(fā)現(xiàn)35.8%的病人認(rèn)為阿片類(lèi)物質(zhì)的使用表明疾病已到晚期,34.3%的病人擔(dān)憂藥物成癮性,30.6%的病人有較強(qiáng)的耐受疼痛的信念。

3.4 行為

病人的行為方式最終決定其是否遵照醫(yī)囑服用藥物。宋健等[19]研究認(rèn)為,行為對(duì)服藥依從性影響較大,大部分服藥依從性差的病人服藥行為均存在較大隨意性。Meghani等[8]的一項(xiàng)對(duì)腫瘤門(mén)診病人的研究中發(fā)現(xiàn),老年癌痛病人因?qū)λ幬锍杀?、?zhèn)痛藥物與其他藥物相互作用的擔(dān)憂而存在有意不依從行為,25%的病人因遺忘存在無(wú)意不依從行為。目前對(duì)癌痛病人的有意和無(wú)意服藥依從性行為研究較少,未來(lái)研究需了解有意和無(wú)意不依從的相關(guān)因素,以及它們是否與病人的實(shí)際鎮(zhèn)痛行為和疼痛治療結(jié)果有關(guān)。

4 癌痛病人服藥依從性干預(yù)策略

4.1 實(shí)施以理論為基礎(chǔ)的健康教育

有效的健康教育模式直接影響病人的認(rèn)知水平。張如霞[20]采用賦能教育模式通過(guò)明確問(wèn)題、表達(dá)情感、設(shè)定目標(biāo)、制訂計(jì)劃與實(shí)施、效果評(píng)估、鞏固總結(jié)這6個(gè)步驟,提升腫瘤病人對(duì)癌痛知識(shí)的認(rèn)知,使病人參與治療決策,提高病人的治療積極性,堅(jiān)定病人堅(jiān)持服藥的信心。杜碧麗等[21]以行為轉(zhuǎn)變理論為指導(dǎo),通過(guò)針對(duì)癌痛病人行為轉(zhuǎn)變的5個(gè)階段的心理行為特點(diǎn)制訂個(gè)性化的健康教育方案,提高病人治療參與度和自我管理能力,從而提高了服藥依從性。黃利寧等[22]采用回饋教學(xué)的健康教育模式,營(yíng)造輕松的交流氛圍,通過(guò)病人及家屬對(duì)健康教育知識(shí)的復(fù)述、護(hù)士糾正誤區(qū)和鞏固信息,提高癌痛病人的認(rèn)知程度,增強(qiáng)病人對(duì)癌痛治療的信心,從而提高病人的服藥依從性。不管是賦能教育模式,還是以行為轉(zhuǎn)變?yōu)橹笇?dǎo)、回饋教學(xué)的健康教育模式都擺脫了傳統(tǒng)的教育方式,重視病人的行為能動(dòng)性,堅(jiān)持以病人為主體的思想,以提高病人的知、信、行為目標(biāo),從根本上提高了癌痛病人的服藥依從性。

4.2 給予支持性心理干預(yù)

對(duì)于大多數(shù)存在心理障礙的癌痛病人,提高服藥依從性的關(guān)鍵是先解決病人的心理問(wèn)題。Zhao等[23]研究表明,服藥依從性與情緒密切相關(guān)。醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)識(shí)到情緒的重要性,幫助他們保持良好的情緒狀態(tài)。黃裴等[24]根據(jù)病人的心理狀態(tài)將其分為焦慮恐懼型、消沉抑郁型、悲觀絕望型,并對(duì)干預(yù)組的肺癌病人采用個(gè)性化心理護(hù)理,給予針對(duì)性地疏導(dǎo),結(jié)果顯示干預(yù)組的癌痛緩解有效率和服藥依從性提高。張曉霞等[25]研究認(rèn)為,正念減壓療法可提升癌痛病人正念水平,建立積極情緒及壓力管理,充分發(fā)揮病人在癌痛管理中的積極主動(dòng)性。面對(duì)心理障礙的病人還可以采用音樂(lè)療法、認(rèn)知行為療法和情感表達(dá)等心理干預(yù)方法,緩解癌痛病人抑郁、焦慮等不良情緒,從而提高服藥依從性[26]。

4.3 構(gòu)建完善的院內(nèi)疼痛管理模式

呂維維[27]研究表明,無(wú)痛示范病房規(guī)范化的護(hù)理模式在提高護(hù)理人員的職業(yè)能力和改善癌痛病人的治療依從性方面具有較好的效果。吳曉燕等[28]應(yīng)用醫(yī)藥護(hù)一體化的模式,通過(guò)以醫(yī)生為主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作,為病人提供了整體、個(gè)性化的癌痛管理,在提高病人遵醫(yī)行為方面發(fā)揮著重要作用。翟艷慧等[29]采用策劃—實(shí)施—檢查—評(píng)價(jià)(plan-do-check-action,PDCA)循環(huán)管理模式,對(duì)住院的癌痛病人進(jìn)行規(guī)范化的全面管理,通過(guò)這4個(gè)環(huán)節(jié)的循環(huán)糾正其中的不足和問(wèn)題,提高了病人的癌痛知曉率和服藥依從性。桑楠等[30]研究指出,該模式可提高病人服藥依從性,同時(shí)也可提高護(hù)理人員對(duì)癌痛評(píng)估的準(zhǔn)確率、動(dòng)態(tài)評(píng)估率,進(jìn)而提升癌痛治療效果。上海一所醫(yī)院為提升癌痛病人就醫(yī)質(zhì)量,借鑒國(guó)外整合門(mén)診的管理運(yùn)營(yíng)模式提出了癌痛整合門(mén)診[31],樊嘉欣等[32]研究也證明,該門(mén)診管理模式為病人提供個(gè)性化的用藥指導(dǎo)和一站式的診療服務(wù),有效提升了病人的服藥依從性和就醫(yī)滿意度。近幾年,我國(guó)為了推進(jìn)癌癥的疼痛管理,推廣無(wú)痛示范病房,并在此基礎(chǔ)上提出規(guī)范化疼痛管理(GPM)模式病房,聯(lián)合醫(yī)護(hù)藥一體化、PDCA循環(huán)管理、癌痛整合門(mén)診的管理模式,有效推動(dòng)了癌癥病房的疼痛管理,從而實(shí)現(xiàn)最佳的疼痛控制[33]。

4.4 發(fā)展多元化居家護(hù)理模式

4.4.1 建立一體化護(hù)理服務(wù)體系

癌癥作為一種慢性病,家庭成為癌癥疼痛的主要場(chǎng)所,醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化模式成為癌癥病人新型的護(hù)理服務(wù)體系。吳喻等[34]應(yīng)用三元聯(lián)動(dòng)模式,通過(guò)成立癌痛專(zhuān)科小組,加強(qiáng)出院病人管理,定期評(píng)估、重視社區(qū)和家庭照護(hù)等干預(yù),提高居家病人的服藥依從性,從而提升病人生活質(zhì)量。研究表明,“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動(dòng)癌痛模式在提高居家癌痛病人的知識(shí)掌握、改善病人的遵醫(yī)行為、緩解病人的不良情緒方面發(fā)揮了重要作用[35]。但是目前社區(qū)護(hù)理人員對(duì)癌痛知識(shí)掌握較薄弱[36],因此要不斷加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)培訓(xùn),促進(jìn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化護(hù)理服務(wù)的發(fā)展。

4.4.2 建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的護(hù)理模式(MDT)

我國(guó)腫瘤護(hù)理的MDT模式主要成員包括腫瘤科醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)員、康復(fù)醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員等[37]。Liu等[38]提出將藥劑師納入到癌痛管理團(tuán)隊(duì)中,在Zheng等[39]的研究中也強(qiáng)調(diào)重視藥劑師的作用,能有效提高癌痛病人的服藥依從性,減少阿片類(lèi)藥物不良事件的發(fā)生。蔡賽紅等[40]采用MDT模式,對(duì)出院的癌痛病人分階段實(shí)施延續(xù)護(hù)理,增強(qiáng)了病人疼痛控制的信心,從而提高其服藥依從性。王小建等[41]研究中組建了由麻醉疼痛專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)、麻醉醫(yī)生及胃腸外科醫(yī)生共同參與的居家鎮(zhèn)痛管理團(tuán)隊(duì),提高了胃癌晚期癌痛病人鎮(zhèn)痛治療依從性和自我管理能力。隨著疼痛管理的發(fā)展,我國(guó)不斷完善癌痛管理團(tuán)隊(duì),重視專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng),鼓勵(lì)專(zhuān)科護(hù)士在團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮主導(dǎo)作用,參與多學(xué)科協(xié)作的決策,明確專(zhuān)科護(hù)士職責(zé),將多學(xué)科合作與延續(xù)護(hù)理相結(jié)合,為居家癌痛病人提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)[42]。

4.4.3 開(kāi)展以移動(dòng)技術(shù)為媒介的延續(xù)性護(hù)理

移動(dòng)技術(shù)作為健康促進(jìn)的工具,也是延續(xù)性護(hù)理的載體,可以通過(guò)移動(dòng)電話、應(yīng)用軟件、短信、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)等為病人提供延續(xù)性護(hù)理。Cazeau[43]通過(guò)篩選得到的11篇文章中發(fā)現(xiàn),通過(guò)移動(dòng)技術(shù)對(duì)居家癌癥病人進(jìn)行干預(yù)提高了其服藥依從性,審查的結(jié)果顯示,使用針對(duì)病人需求量身定制的移動(dòng)健康干預(yù)措施,并采用多樣化的方法對(duì)提高服藥依從性效果更好。Yang等[44]運(yùn)用一款名為疼痛衛(wèi)士的App對(duì)居家癌痛病人提供了全方位的服務(wù),通過(guò)自我評(píng)估、實(shí)時(shí)藥物咨詢等9個(gè)模塊的設(shè)計(jì),提升了病人對(duì)藥物的認(rèn)知和重視度,從而提高了其治療依從性。但在Qiao等[45]的研究中發(fā)現(xiàn),僅電話隨訪對(duì)病人的服藥依從性影響不大,癌痛管理效果不佳,可能是因?yàn)殡娫掚S訪已不能滿足病人的信息需求,所以要為居家癌痛病人提供多樣化的移動(dòng)信息平臺(tái),滿足病人多方面的需求,從而提高服藥依從性。

5 小結(jié)

目前口服鎮(zhèn)痛藥仍然是癌痛病人廣泛使用的治療途徑[46],服藥依從性直接決定鎮(zhèn)痛效果,對(duì)提高病人生存質(zhì)量具有重要意義。因此,在癌痛病人管理中醫(yī)護(hù)人員要以健全、規(guī)范的癌痛管理模式為推動(dòng)力,采用健康教育、心理支持等方式,提高病人對(duì)癌痛治療的認(rèn)知,鼓勵(lì)其樹(shù)立信念,從而改善其服藥行為。同時(shí)充分發(fā)揮醫(yī)院、社區(qū)、家庭的聯(lián)動(dòng)作用和應(yīng)用移動(dòng)載體實(shí)施居家管理及延續(xù)性護(hù)理,提高病人服藥依從性,提升癌痛管理效果。