徐嘉莉,沈旭慧,陳海勤,張 娜,馬立新

精神科主要收治患有抑郁癥、躁狂癥、精神分裂癥等精神疾病的病人,病癥的發(fā)生與社會(huì)環(huán)境、家庭環(huán)境、病人心理等諸多因素有關(guān)[1]。目前國(guó)內(nèi)精神疾病病人的治療主要通過(guò)一些保守的方法,比如口服藥物等達(dá)到調(diào)節(jié)及控制情緒的目的。在治療中,病人對(duì)于疾病治療的積極性不高、缺乏信心,導(dǎo)致疾病治療效果較差[2]。Lee等[3]研究表明,在開(kāi)展基本治療工作的基礎(chǔ)上,增加有效的護(hù)理管理措施,能幫助病人提升病情控制效果,提高其生活質(zhì)量。臨床決策支持系統(tǒng)的引入可以輔助臨床護(hù)士針對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)的患病人群進(jìn)行早期預(yù)警、護(hù)理評(píng)估、制訂和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃等[4]。本文旨在對(duì)臨床決策支持系統(tǒng)的概念、必要性以及在精神科護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)行綜述,以期為未來(lái)開(kāi)發(fā)更加智能的精神科決策支持系統(tǒng)提供方向。

1 臨床決策支持系統(tǒng)的概念

臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support system,CDSS)是指運(yùn)用專家系統(tǒng)的設(shè)計(jì)原理和方法,模擬醫(yī)學(xué)專家診斷和治療疾病的思維過(guò)程,幫助醫(yī)生和護(hù)士解決復(fù)雜的臨床問(wèn)題、開(kāi)展診療,并為護(hù)理工作提供決策支持的計(jì)算機(jī)系統(tǒng),是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理的輔助工具[5]。護(hù)理臨床決策是指由護(hù)士從系統(tǒng)里多個(gè)決策中選出的與病人健康狀況直接相關(guān)的護(hù)理決策[6]。

2 護(hù)理決策支持系統(tǒng)的必要性

21世紀(jì)以來(lái),護(hù)理信息化水平大幅提升,信息化系統(tǒng)的運(yùn)用改變了傳統(tǒng)護(hù)理,明顯提高了護(hù)理人員的工作效率[7]。在臨床工作中,暴力沖動(dòng)事件在精神科病房中十分常見(jiàn),暴露于工作場(chǎng)所的暴力會(huì)影響護(hù)士的倦怠水平[8]。陳琳霞等[9]研究發(fā)現(xiàn),處于急性期的病人可能會(huì)出現(xiàn)針對(duì)自身或護(hù)理人員的暴力行為。因此,醫(yī)院管理者需要高度重視護(hù)士的心理困擾。運(yùn)用護(hù)理決策支持系統(tǒng)可以有效幫助護(hù)士進(jìn)行早期病情識(shí)別、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的自傷或傷他行為、保障病人以及護(hù)理人員的安全。因此,將護(hù)理決策支持系統(tǒng)運(yùn)用在精神科病人護(hù)理中十分重要。目前國(guó)外的決策支持系統(tǒng)研究涉及護(hù)理程序、智能風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、健康教育、疾病治療篩查等諸多方面,系統(tǒng)已相對(duì)成熟,能夠優(yōu)化護(hù)理決策、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,值得借鑒,但國(guó)內(nèi)對(duì)于精神科決策支持系統(tǒng)的應(yīng)用研究較少。未來(lái)國(guó)內(nèi)精神科護(hù)士可開(kāi)展跨學(xué)科合作,開(kāi)發(fā)出一套適合臨床工作實(shí)際需求、科學(xué)智能的精神科護(hù)理決策支持系統(tǒng)。

3 決策支持系統(tǒng)在精神科護(hù)理中的應(yīng)用

3.1 決策支持系統(tǒng)在精神科護(hù)理流程中的應(yīng)用

精神科的護(hù)理評(píng)估具有特殊性,需要重點(diǎn)關(guān)注病人的情緒變化以及日常行為,從細(xì)節(jié)中進(jìn)行評(píng)估。Ho等[10]開(kāi)發(fā)了一個(gè)基于精神病學(xué)知識(shí)的臨床決策支持系統(tǒng)(Psy-KBCDSS)進(jìn)行精神科的?？谱o(hù)理評(píng)估,幫助精神科護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人情感變化,準(zhǔn)確做好病人病情評(píng)估,臨床經(jīng)驗(yàn)不足的年輕護(hù)士也可以做好評(píng)估工作。Fortney等[11]開(kāi)發(fā)了一款針對(duì)抑郁癥的系統(tǒng)NetDSS,這是一個(gè)基于網(wǎng)絡(luò)的決策支持系統(tǒng),具有病人登記、臨床結(jié)果監(jiān)測(cè)等多種功能?；诰窨骗h(huán)境封閉、病人管理集中、護(hù)士工作量大等特點(diǎn),迫切需要開(kāi)發(fā)一個(gè)高效的系統(tǒng)協(xié)助護(hù)士工作。Diogo等[12]研究顯示,決策支持系統(tǒng)有助于缺乏經(jīng)驗(yàn)的人在診斷過(guò)程中進(jìn)行決策。國(guó)內(nèi)精神科病房可借鑒此系統(tǒng),為精神科新護(hù)士提供必要的決策支持,為不同病人做出個(gè)性化決策。

3.2 決策支持系統(tǒng)在精神科健康教育中的應(yīng)用

Gamble[13]認(rèn)為,人工智能(artificial intelligence,AI)可以在精神保健領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。人們對(duì)精神保健的需求不斷增長(zhǎng),可供使用的移動(dòng)應(yīng)用程序和聊天機(jī)器人的種類和數(shù)量也在持續(xù)增長(zhǎng),如通過(guò)精神保健移動(dòng)應(yīng)用程序(MHapps)提供的人工智能聊天的機(jī)器人,是一種通過(guò)移動(dòng)App為個(gè)體提供獨(dú)特心理健康教育的工具,為有焦慮癥狀和抑郁癥狀的病人提供幫助,引導(dǎo)他們正確認(rèn)識(shí)疾病。一項(xiàng)針對(duì)兒童和青少年心理健康障礙的個(gè)性化數(shù)字決策輔助系統(tǒng)(IDDEAS)為患有持久精神健康障礙的兒童和青少年提供疾病知識(shí)教育后改善了治療效果[14]。建議今后可開(kāi)展應(yīng)用決策支持系統(tǒng)進(jìn)行健康教育的研究,以便觀察對(duì)疾病預(yù)后的影響。

3.3 決策支持系統(tǒng)在精神科智能風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的應(yīng)用

Carli等[15]開(kāi)發(fā)了一套實(shí)時(shí)決策支持系統(tǒng)(NEVERMIND),根據(jù)病人的生理數(shù)據(jù)、身體運(yùn)動(dòng)、社會(huì)互動(dòng)、健康狀況進(jìn)行建模,預(yù)測(cè)其抑郁癥狀的嚴(yán)重程度和發(fā)作情況。Svensson等[16]研究發(fā)現(xiàn),有關(guān)病人就診模式和死亡風(fēng)險(xiǎn)的知識(shí)可用于通過(guò)與電子醫(yī)療記錄集成的決策支持工具來(lái)提前預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn),保證病人安全。Patel等[17]評(píng)估了在二級(jí)精神衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)實(shí)施電子臨床決策支持系統(tǒng)(eCDSS),以確保嚴(yán)重精神疾病病人血糖異常和糖尿病管理的技術(shù)可行性,eCDSS能夠根據(jù)糖尿病管理指南監(jiān)測(cè)和提醒高危病人。AI技術(shù)可協(xié)助收集病人病史、醫(yī)學(xué)圖像以及其他細(xì)節(jié)數(shù)據(jù),建立早期病情識(shí)別模型,幫助臨床醫(yī)生及時(shí)、有效地識(shí)別精神障礙的早期癥狀[18],早期干預(yù)也是防止精神障礙加重的最佳方式[19]。機(jī)器學(xué)習(xí)模型通過(guò)分析社交媒體內(nèi)容中的語(yǔ)言特征,可以提前判斷個(gè)人的心理健康狀況[20]。建立智能化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控系統(tǒng),需要整合電子病歷,優(yōu)化界面與功能,選擇合適的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)、評(píng)估工具、評(píng)估指引,其中包含一系列針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)種類和級(jí)別的防控措施,并且提高護(hù)士預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)的能力和管理風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí),以此降低不良事件發(fā)生率,保障病人安全[21]。有研究開(kāi)發(fā)了一款供護(hù)理人員使用的具有完整、低成本、靈活和全自動(dòng)特點(diǎn)的監(jiān)測(cè)系統(tǒng),深入分析收集到的數(shù)據(jù),在檢測(cè)到任何嚴(yán)重情況時(shí)及時(shí)向護(hù)理人員發(fā)出警報(bào),提示護(hù)士在必要時(shí)采取一定的行動(dòng),試圖減輕護(hù)理任務(wù)[22]。

精神科病人情緒變化快,預(yù)警系統(tǒng)對(duì)精神科護(hù)士能夠起到重要的提示作用,護(hù)士可借鑒此類系統(tǒng),構(gòu)建適合精神科環(huán)境的病情識(shí)別與預(yù)警系統(tǒng)模塊。

3.4 決策支持系統(tǒng)在精神科疾病診斷篩查中的應(yīng)用

John等[23]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),基于個(gè)人數(shù)字助理(PDA)的決策支持系統(tǒng)被兒科高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(APN)用于篩查8～18歲的抑郁癥兒童,提出了教育、研究和干預(yù)的建議,加快了護(hù)士在決策過(guò)程中收集病人信息的進(jìn)度,提高了護(hù)理決策匹配精準(zhǔn)度,提升了精神科護(hù)理人員的決策水平。目前該篩查方式在國(guó)外僅被應(yīng)用于兒童抑郁病人的篩查,因此在我國(guó)進(jìn)行推廣時(shí),其篩查方式和效果有待進(jìn)一步探討。一項(xiàng)研究利用高級(jí)分析和人工智能開(kāi)發(fā)的決策支持系統(tǒng)可以在沒(méi)有任何人工輸入的情況下,僅使用28個(gè)問(wèn)題自動(dòng)診斷精神障礙疾病,準(zhǔn)確率達(dá)到89%,并且保證了更高的參與率和完成率,一定程度上節(jié)約了人力[24],但試驗(yàn)的樣本量較少,是否能在國(guó)內(nèi)應(yīng)用有待進(jìn)一步驗(yàn)證。Clausen等[25]開(kāi)發(fā)了一款用于診斷和治療兒童和青少年心理健康障礙的決策支持系統(tǒng)(idideas),可以整合各種臨床數(shù)據(jù),以便更早、更全面地識(shí)別兒童和青少年的心理健康需求,具有提高護(hù)理質(zhì)量和效率的潛力。Dalia等[26]為基于生理測(cè)量的應(yīng)力預(yù)測(cè)中使用的可解釋人工智能提供了一種新的設(shè)計(jì),用戶和醫(yī)生可以確定除了任何與健康有關(guān)的異常行為之外,哪些生物特征對(duì)預(yù)測(cè)壓力影響最大,獲得了足夠的觀察結(jié)果,可進(jìn)行更好地分析,得到更準(zhǔn)確的結(jié)果。Van Venrooij等[27]研究發(fā)現(xiàn),易于使用且質(zhì)量良好的臨床決策支持方法,可為發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診患有精神健康障礙的兒童和青少年專業(yè)服務(wù)者提供寶貴意見(jiàn),但需要對(duì)基于計(jì)算機(jī)的方法和電信的結(jié)合進(jìn)行有效的多中心研究。Popescu等[28]進(jìn)行了一項(xiàng)可行性研究,發(fā)現(xiàn)人工智能驅(qū)動(dòng)的基于網(wǎng)絡(luò)的臨床決策支持系統(tǒng)治療成人抑郁癥具有臨床可行性。Barnes等[29]研究開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證了一種基于電子健康病例(EHR)的預(yù)測(cè)工具,以識(shí)別未被識(shí)別的阿爾茨海默病高危病人,稱之為EHR阿爾茨海默病和癡呆風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)則(eRADAR),使用現(xiàn)有的電子病歷數(shù)據(jù)來(lái)篩查可能患有但未被識(shí)別的阿爾茨海默病病人準(zhǔn)確率很高。Lee等[30]研究表明,一個(gè)有效的、非侵入性的決策支持系統(tǒng)可進(jìn)行抑郁癥的早期診斷。Benrimoh等[31]研究顯示,一款用于臨床抑郁癥治療的決策支持軟件Aifred,可用于治療重度抑郁癥。精神疾病會(huì)使醫(yī)療決策變得復(fù)雜[32],開(kāi)發(fā)精神科決策支持系統(tǒng)對(duì)疾病早期篩查和準(zhǔn)確診斷十分重要。

4 小結(jié)

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)指出:精神衛(wèi)生領(lǐng)域同樣需尊重病人的偏好及價(jià)值觀,要堅(jiān)持“以病人為中心”的護(hù)理[33]。病人必須能夠在其護(hù)理過(guò)程中系統(tǒng)地了解智能技術(shù)設(shè)備的使用情況,并對(duì)其使用和收集的不同類型的數(shù)據(jù)表示同意和授權(quán),系統(tǒng)獲得的數(shù)據(jù)使用需要在法律框架下進(jìn)行監(jiān)管[34]。一個(gè)功能齊全的、智能的決策支持系統(tǒng)有可能成為臨床醫(yī)生早期識(shí)別精神障礙風(fēng)險(xiǎn)的重要支持,并有助于改進(jìn)對(duì)精神疾病病人的治療和護(hù)理。因此,需要開(kāi)展跨學(xué)科的工作,將科學(xué)家、臨床工作者和信息技術(shù)專家聚集在一起,以成功地開(kāi)發(fā)決策支持系統(tǒng)。未來(lái)可以從以下3個(gè)方面進(jìn)行研究:1)在未來(lái)的工作中,多階段臨床決策支持系統(tǒng)應(yīng)該得到優(yōu)先考慮。2)精神科藥物存在致肥胖的副作用,運(yùn)用決策支持系統(tǒng)為病人構(gòu)建個(gè)性化的體重管理處方,觀察是否能提高病人的治療依從性及生活質(zhì)量。3)針對(duì)不同亞型的抑郁癥病人,開(kāi)發(fā)不同類型決策支持算法,滿足個(gè)性化需求。