熊亞玲,錢惠玉,李紅燕

失禁相關性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)是指失禁病人皮膚長期或反復暴露于尿液或(和)糞便中而引起的一種刺激性皮炎[1]。IAD造成的皮膚損傷會導致病人出現(xiàn)不適和疼痛,增加并發(fā)癥的發(fā)生風險,如壓力性損傷,還會加重病人的經(jīng)濟負擔,目前IAD已成為全球緊迫的皮膚健康問題[2]。本文將對IAD皮膚護理的研究進展進行綜述,以期為臨床護理工作提供參考。

1 IAD概述

1.1 定義

IAD是指由于暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷,是一種發(fā)生在大小便失禁病人身上的接觸性刺激性皮炎,任何年齡階段均可發(fā)生,其影響的范圍不限于會陰部位[3]。IAD是潮濕相關性皮膚損傷(moisture-associated skin damage,MASD)的一種,臨床癥狀包括持續(xù)的紅腫/紅斑、疼痛和/或皮膚脫落、伴或不伴感染體征[4],在嚴重情況下還會出現(xiàn)腫脹和水皰。

1.2 流行病學

據(jù)統(tǒng)計,IAD的患病率為5.2%～50%,發(fā)病率為3.4%～25%[5]。IAD流行病學特征因國家的衛(wèi)生政策、預防措施、調查方法等因素而不同[6]。挪威一項調查表明,失禁的患病率為16.5%,IAD的患病率為7.6%[7]。我國一項多中心橫斷面調研顯示,住院病人IAD的現(xiàn)患率為0.84%[8]。長期老年護理機構中心IAD的患病率為3%～23%,急診護理機構為15%～40%[9]。失禁病人在急診護理機構中的發(fā)生率更高。在澳大利亞一所醫(yī)院,尿失禁或大便失禁的患病率為24%,其中42%的失禁病人發(fā)生IAD[10]。重癥機構IAD發(fā)生率更高,研究表明重癥病人IAD的患病率為7.0%～50.0%[11]。

2 IAD識別

IAD好發(fā)于暴露尿液、糞便或二者的解剖部位,如會陰、肛周和臀部。然而,如果刺激物(尿液或糞便,或二者都有)與皮膚接觸,皮膚損傷的區(qū)域可以延伸到臀部、臀褶、尾骨、直腸區(qū)域、腹股溝、下腹部和大腿上部[12]。IAD最初的癥狀是皮膚紅斑,紅斑通常沒有清晰的界限,可以是不完整的斑塊,也可以是連續(xù)的一大片,通常呈鏡面效應,左右對稱[3]。發(fā)生IAD的部位病人會感到燒灼、瘙癢、刺痛,增加了壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風險[13]。IAD多為部分皮層損傷,即表皮和真皮受到侵蝕,較為表淺;當合并有摩擦力時,則會出現(xiàn)表皮和/或真皮的剝脫[14]。

3 IAD的病因與風險因素

3.1 病因

正常健康的皮膚會通過脂質和角質層細胞形成“磚墻結構”,提供保護屏障。IAD破壞這一屏障結構的機制被認為是多因素的,主要因素是pH值變化和濕度增加[15]。健康皮膚表面呈酸性,pH值為4～6,能確保皮膚屏障功能達到最佳狀態(tài)[16]。糞便或尿液中的細菌可通過脲酶反應將尿素轉化為氨,從而將pH值提高到堿性水平,一旦皮膚pH值升高到堿性范圍,酸性環(huán)境受到破壞,皮膚脂質就會改變,進而損傷皮膚[17]。失禁發(fā)生時,糞便或尿液中的水分進入角質層細胞,導致表皮水分過多、角化細胞腫脹、皮膚浸漬,最終導致皮膚損傷[18]。此外,不合理的皮膚處理方式,比如頻繁地清潔、過度地摩擦可能是導致IAD發(fā)生的外部因素[19]。

3.2 風險因素

IAD發(fā)生的直接風險因素是尿失禁、大便失禁或雙重失禁。除直接因素外,IAD發(fā)生還存在許多相關風險因素。Kayser等[20]研究發(fā)現(xiàn)糞便管理系統(tǒng)、較高的體重、活動能力下降、較長的住院時間和較低的Braden壓力性損傷評分與IAD發(fā)生風險有關。蔣琪霞等[21]調查發(fā)現(xiàn),皮膚干燥、失禁類型和近1個月內用藥情況為老年住院病人發(fā)生IAD的影響因素。Rodriguez-Palma等[22]通過開展范圍審查發(fā)現(xiàn),皮膚狀況差、吸收性產品的不正確使用、不適當?shù)钠つw護理、肥胖、組織氧合障礙、認知障礙、健康狀況受損和藥物使用是IAD發(fā)生的8個危險因素。識別和觀察IAD的危險因素有助于制訂預防性護理干預措施。IAD實踐原則不建議再為IAD設計專門的風險評估量表,只要存在尿失禁或大便失禁的情況,即使沒有其他危險因素,都應該啟動IAD的預防措施。

4 IAD的皮膚護理

4.1 處理失禁

使失禁刺激物遠離皮膚,減少皮膚暴露于與尿失禁和/或大便失禁相關的濕度和pH值變化的環(huán)境,從而預防IAD發(fā)生[23]。控制失禁應首先查明失禁原因,積極治療導致失禁的病因。如果無法治療尿失禁和/或大便失禁,則必須使用合適的失禁護理用品,并根據(jù)需要更換失禁護理用品[24]。失禁護理用品主要包括收集性用品和吸收性用品。收集性用品包括導尿管、肛管等,大便失禁病人可以使用糞便收集裝置來降低IAD的發(fā)生率[13]。如果病人有感染或出血的危險,則不能使用這些設備。吸收性產品在臨床實踐中可以減少失禁導致的皮膚暴露,并避免皮膚過度水合。比如紙尿褲、一次性尿墊等,其中一些產品已經(jīng)進行了改良,包括在產品上應用高透氣材料或高吸水性材料[25],可以有效預防或管理IAD。由于不可避免的閉塞條件,這些產品可能會導致IAD的發(fā)展或惡化。目前臨床失禁護理用品眾多,需要更多研究來探索在預防與管理IAD中效果更好的產品。

4.2 皮膚評估

在患有尿失禁或大便失禁的病人中,應每天至少系統(tǒng)評估1次IAD病人的皮膚。比如皮膚皺襞,包括會陰和會陰區(qū)、臀部、腰部、下腹部和大腿,觀察是否有脫皮、浸漬、紅斑、損傷和感染癥狀。其中紅斑是由皮膚血管擴張引起的,被認為是IAD的關鍵臨床癥狀[4]。當護士發(fā)現(xiàn)皮膚損傷的早期癥狀時,應及時進行干預。但是在臨床中能準確識別病情并將其與其他皮膚損傷(如淺表壓力性損傷)區(qū)分開來具有一定的復雜性,使用有效和可靠的工具來評估IAD是至關重要的。有多種工具可以協(xié)助護士進行IAD的評估,具體如下。

1)失禁性皮炎嚴重程度評估量表(Incontinence-Associated Dermatitis and Its Severity,IADS)用于識別IAD的嚴重程度,共14個條目,各條目采用Likert 5級評分法,總分0～56分,分值越高表明病人局部皮膚損傷越嚴重[26]。王春雨等[27]研究結果顯示該量表信度、效度較好,適合我國臨床病人,但是該量表不適合做重測信度分析,缺少了量表跨時間的驗證。2)失禁相關性皮炎皮膚狀態(tài)評估工具(IAD Shin Condition Assessment Tool,SAT)從皮膚破損范圍、皮膚發(fā)紅程度、糜爛情況3個方面賦予相應的分值進行評估,根據(jù)所有的總得分判斷IAD病人的嚴重程度[28]。3)2018年Beeckman等編制了根特全球IAD分類工具(GLOBIAD)[29],通過對受損的皮膚區(qū)域進行肉眼檢查,并以此為依據(jù)對IAD的嚴重程度進行分類。該量表區(qū)分了持續(xù)發(fā)紅的存在(類別1)和皮膚脫落(類別2),并根據(jù)感染臨床癥狀的缺失(類別A)和存在(類別B)進行細分[30]。為了使其評估結果更為準確和廣泛,還對大水皰、糜爛、表皮脫落、浸漬等術語進行精確定義,以保證其準確性。目前國內GLOBIAD分類工具臨床應用很少,相關研究也在起步階段。

4.3 結構化皮膚護理方案

2015年全球IAD專家小組提出實施結構化皮膚護理方案,包含清潔、保濕、保護,是預防和管理IAD的關鍵[31]。盡管IAD的推薦指南中提出了結構化皮膚護理方案,但并沒有關于方案的具體指導。王玲玲等[32]將結構化失禁皮膚護理方案中推薦使用的皮膚清洗液、保濕產品及皮膚保護劑3種產品改良為只使用嬰兒濕巾及鞣酸軟膏2種產品,簡化了原有護理方案,減少了病人的刺激頻次。Zhang等[33]構建的結構化皮膚保護方案采用非離子表面活性劑進行皮膚清潔,根據(jù)IAD嚴重程度選擇不同的皮膚保護劑,降低了IAD的發(fā)生率和嚴重程度。

4.4 皮膚清潔劑

保持皮膚清潔、干燥是IAD皮膚護理的基本原則。通常情況下,病人皮膚上的失禁物質可以用肥皂、水或一次性身體濕巾清洗,然而,目前的證據(jù)更偏向于在清潔過程中使用專門的皮膚清潔劑,即pH平衡、含表面活性劑、免沖洗和低致敏性[34]。張曉雪等[35]探討了免沖洗皮膚清潔劑在IAD預防與護理中的應用效果,結果發(fā)現(xiàn)免沖洗皮膚清潔劑可以降低IAD患病率、縮短皮膚清潔的護理時間、減少護理人員工作量。張瑩等[36]改良了皮膚清潔方式,借助于噴壺實施噴洗法來清潔肛周皮膚,皮膚的清洗更徹底,并且能避免皮膚摩擦,有效保護皮膚的完整性。頻繁地清洗也會增加IAD的發(fā)生風險,有研究表明,皮膚清潔劑可以每6 h或每12 h使用1次[37]。皮膚清洗頻率應依據(jù)失禁的程度而定,建議至少1 d 1次或每次大便失禁之后清洗皮膚[38]。清潔以后應使用柔和的方式使皮膚變干,比如輕拍或輕壓使皮膚變干,勿暴力揉搓或吹干。

4.5 皮膚保護劑

皮膚保護劑可以在皮膚角質層和尿液或糞便之間形成屏障,減少進一步的刺激,從而預防IAD的發(fā)生,促進皮膚恢復和愈合。此外,現(xiàn)代皮膚保護劑通常還含有保濕劑,有助于補充皮膚上的脂質屏障[39]。2015年的IAD專家共識強調對所有接觸或可能接觸刺激物的皮膚區(qū)域均需要涂抹皮膚保護劑[40]。皮膚保護劑主要分為2大類,在皮膚表面建立保護層的成膜產品,包括聚合物,如二甲硅油、硅氧烷、氰基丙烯酸酯;以及在皮膚表面形成疏水物理屏障的親脂性免洗產品,包括凡士林、蠟、液狀石蠟[41]。這些產品可以配制成面霜、洗劑、軟膏、糊劑或膜劑[15]。沒有一種皮膚保護劑能提供全面的保護,各有優(yōu)缺點。一篇Meta分析結果顯示,跟常規(guī)護理方法相比,造口粉聯(lián)合皮膚保護膜能有效預防和治療IAD,縮短病人IAD愈合時間,降低復發(fā)率[42]。一項動物實驗發(fā)現(xiàn)氧化鋅、無痛皮膚保護膜和硅膠敷料可以改善IAD動物模型的嚴重程度,并且硅膠敷料具有最佳的治療效果[43]。對于皮膚保護劑的使用時間沒有確切的標準,但有研究表明皮膚保護劑每12 h使用1次,可以有效地預防IAD的發(fā)生[44]。

4.6 潤膚劑

潤膚劑可以保持皮膚保護層的完整性[3]。潤膚劑會在皮膚表面留下一層非生理性脂質或油脂,如凡士林或礦物油,從而減少角質層的水分流失,一些潤膚劑會含有神經(jīng)酰胺、膽固醇和游離脂肪酸等物質,可以補充和恢復細胞間脂質基質,幫助修復皮膚屏障[45]。對于皮膚干燥的病人來說,潤膚劑更是十分有必要。萬娟等[46]研究證明在IAD病人中聯(lián)合應用抗菌凝膠和液體敷料有利于病人損傷皮膚修復,縮短治愈時間。在外用中藥方面,康復新液可以縮小老年腦卒中IAD并發(fā)感染病人的皮膚病面積、降低皮膚損傷的嚴重程度[47]。

5 小結與展望

IAD是大小便失禁引起的接觸性刺激性皮炎,給病人帶來了不適和痛苦,增加了病人的負擔,嚴重影響病人的生活質量。作為護理人員,需要了解IAD的病理生理,識別IAD風險因素,在IAD發(fā)生之后進行正確的評估和護理。臨床上有多種評估工具可以幫助護理人員進行IAD的皮膚評估,但是評估工具都有自己的局限性,因此需要結合臨床實際情況選擇合適的評估工具。根據(jù)皮膚評估的結果落實預防與皮膚護理的措施。結構化皮膚護理方案是預防和管理IAD的關鍵,目前在這方面已經(jīng)開展了許多研究,今后可以進一步優(yōu)化,擴大樣本量,并選擇在不同的醫(yī)療機構中開展結構化皮膚護理方案,為IAD高危人群和已經(jīng)發(fā)生IAD的病人選擇適宜的皮膚清潔劑、皮膚保護劑和潤膚劑,降低IAD的發(fā)生率和嚴重程度。