李 增,歐玉蘭,李 麗,李 敏,陳 瓊,李詠妮,董 玲

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)為危重病人提供關(guān)鍵生命支持,治療過程中有創(chuàng)性或無創(chuàng)性的操作都需要粘膠產(chǎn)品,如醫(yī)療器械和導(dǎo)管裝置的固定、傷口常規(guī)保護(hù)性粘合。研究發(fā)現(xiàn)ICU中醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury,MARSI)發(fā)生率為10%～25%[1-2],皮膚完整性是預(yù)防感染的首要屏障,MARSI導(dǎo)致感染風(fēng)險增加、傷口愈合延遲和非必要傷口護(hù)理費(fèi)用支出[3],甚至導(dǎo)致護(hù)理滿意度的下降和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。目前國內(nèi)對MARSI認(rèn)識尚在探索中,本文將對MARSI定義和分類、現(xiàn)況、評估工具和影響因素進(jìn)行綜述,為提高醫(yī)護(hù)人員對MARSI認(rèn)知和構(gòu)建管理方案做好準(zhǔn)備。

1 MARSI定義及分類

2013年多名醫(yī)療領(lǐng)域的專家達(dá)成共識,將醫(yī)用粘膠產(chǎn)品引起的皮膚損傷作出定義[4]：MARSI是醫(yī)療人員在移除醫(yī)用粘膠后30 min甚至更長時間后,粘貼處皮膚出現(xiàn)持續(xù)性紅斑伴或不伴水皰、糜爛或撕裂傷等皮膚異常的癥狀。主要分為以下4類:1)機(jī)械性損傷,包括表皮剝脫﹑皮膚撕裂傷、張力性損傷或水皰皮炎。機(jī)械性損傷是由于撕脫粘膠時,粘膠和皮膚之間的緊密性大于皮膚之間的黏附強(qiáng)度,即使在皮膚表面沒有撕脫痕跡,但在微觀環(huán)境中上皮細(xì)胞組織已明顯受損。機(jī)械性損傷表現(xiàn)為形狀不規(guī)則的皮層發(fā)紅,并伴有紅色斑塊出現(xiàn),嚴(yán)重時表皮和真皮組織部分或完全分離。危重病人中MARSI大部分為機(jī)械性損傷[2,5]。2)皮炎,包括接觸性皮炎和過敏性皮炎。皮炎是由于粘膠劑或背襯中的化學(xué)成分引起免疫應(yīng)答,接觸性皮炎和過敏性皮炎主要區(qū)別為前者持續(xù)時間較短,及時祛除粘膠即可恢復(fù)。而過敏性皮炎持續(xù)時間長,可達(dá)1周以上。3)浸漬,粘膠產(chǎn)品使皮膚間形成密閉環(huán)境,水分長期滯留在表面,使得皮膚產(chǎn)生褶皺并發(fā)白,多見于反復(fù)發(fā)熱的危重病人。4)毛囊炎,由于皮膚表面毛囊發(fā)生炎性反應(yīng),表現(xiàn)為毛囊周圍有明顯紅腫,在危重病人中少見[5]。

2 危重病人MARSI現(xiàn)況

2.1 危重病人MARSI發(fā)生率

國內(nèi)某三級甲等醫(yī)院前瞻性調(diào)查356例ICU住院病人MARSI發(fā)生情況,結(jié)果顯示MARSI現(xiàn)患率為11.86%[6]。國內(nèi)研究對5個重癥科室588例病人進(jìn)行調(diào)查,MARSI發(fā)生率為18.64%[7]。巴西進(jìn)行一項(xiàng)2個月的前瞻性隊(duì)列研究,對150例ICU病人置入的439根管道(中心靜脈導(dǎo)管、鼻胃管、鼻腔腸管、尿管)進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示MARSI現(xiàn)患率達(dá)到42%[8],遠(yuǎn)高于ICU中壓力性損傷的發(fā)生率[9]。可見ICU中MARSI較普遍,但因不同地區(qū)、研究對象和研究方法的不同其發(fā)生率有差異。分析原因?yàn)椴∪艘蛭Ｖ丶膊』蝻L(fēng)險較高的手術(shù)術(shù)后入住ICU,需要各類醫(yī)療設(shè)備輔助治療和維持生命體征。醫(yī)用粘膠使用數(shù)量多、頻率高,而自身器質(zhì)性疾病、后續(xù)治療(各類管道通路置入和血管抑制劑使用)和管理(臥床和保護(hù)性約束)都可能導(dǎo)致病人有皮膚完整性受損的風(fēng)險。因此,ICU病人是MARSI的高危人群。

2.2 MARSI好發(fā)部位和類型

Gao等[10]對55例發(fā)生MARSI的ICU病人回顧性分析發(fā)現(xiàn)臉頰部、腹股溝和上肢處是最常發(fā)生的部位。Zhang等[6]發(fā)現(xiàn)病人頭頸部、胸部和上肢處MARSI發(fā)生率依次為30.8%、25.6%、17.9%。Alcntara等[11]研究發(fā)現(xiàn),頸部MARSI發(fā)生率最高(25.1%)。因此,ICU病人MARSI好發(fā)部位為侵入性管道的置入處,分析原因可能為ICU中病人通常需要機(jī)械通氣,腸內(nèi)、外營養(yǎng)維持和血液凈化進(jìn)行置管。上述管道的固定都需要定期維護(hù)和更換,提示護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注置入部位皮膚狀態(tài)變化并及時采取預(yù)防性措施。在MARSI發(fā)生類型方面,皮膚撕裂傷和表皮剝脫最常見[6-8],其次是接觸性皮炎[7]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),中心靜脈導(dǎo)管、鼻胃管、心電監(jiān)護(hù)所用的電極片是引起MARSI主要原因[7-8]。另外,有研究發(fā)現(xiàn)因心電監(jiān)護(hù)電極片所引起MARSI不容忽略,危重病人因使用電極片所致MARSI發(fā)生率可達(dá)5.6%～18.8%[12-13],目前已開展一系列針對電極片引起MARSI相關(guān)預(yù)防和預(yù)后的研究[13-14]。心電監(jiān)護(hù)電極片是危重病人檢測生命體征必要的粘膠用物。但危重病人皮膚屏障功能減弱、易損性增加、感知力下降,應(yīng)用電極片時易導(dǎo)致接觸性皮炎。

3 危重病人MARSI評估工具

3.1 風(fēng)險評估工具—成人ICU病人MARSI風(fēng)險評估量表

由李海英[7]編制的面向成人ICU病人MARSI風(fēng)險評估量表,包括年齡、貧血、過敏體質(zhì)、皮膚潮濕、皮膚干燥、皮膚腫脹、皮膚薄如紙、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、放化療、急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)、意識、發(fā)熱、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、營養(yǎng)攝取能力、血清前白蛋白15個條目,評分26～42分,26～30分為低危、31～41分為中危、>41分為高危。量表Cronbach′s α為0.723,受試者工作特征(ROC)曲線下面積為0.828。本評估工具的優(yōu)點(diǎn):1)該量表針對性強(qiáng)且評估條目較為全面,為國內(nèi)首個針對成人ICU病人MARSI風(fēng)險評估量表;2)條目中包含對皮膚多個維度的評估,并涉及ICU中病人的病情特點(diǎn),如ICU病人常處于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)失衡和應(yīng)用激素抗炎抗休克等狀態(tài)。但研究時間和范圍不夠,樣本量較少,未來可增加樣本量進(jìn)行驗(yàn)證和推廣。該量表樣本來源包含綜合ICU、神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科等?？艻CU,考慮到ICU中病人疾病特點(diǎn)多樣且基礎(chǔ)性疾病都會影響MARSI的發(fā)生[15-16]。Pires-Júnior等[8]針對腫瘤醫(yī)院的ICU病人構(gòu)建MARSI風(fēng)險預(yù)測模型。黃賽艷等[17]根據(jù)結(jié)腸癌化療病人的特點(diǎn),開發(fā)了MARSI的風(fēng)險評分模型。因此,后續(xù)可針對各專科ICU疾病特點(diǎn)開發(fā)具有針對性的MARSI風(fēng)險評估量表,為危重病人?？苹つw管理提供更為精準(zhǔn)的評估和針對性的護(hù)理。此外,在國內(nèi)針對MARSI其他人群的風(fēng)險評估工具已逐步完善,在嬰幼兒[18-20]、經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)病人[21]、腫瘤病人[22]中均得到有效開發(fā)和驗(yàn)證,同時具有較好信效度。

3.2 嚴(yán)重程度評估工具

3.2.1 三項(xiàng)嚴(yán)重程度評分(Three-Item Severity Score,TIS)

TIS作為一類簡要方便的評分系統(tǒng),主要聚焦在紅斑(紅腫)、水腫、脫皮3種主要特征,該評分工具分為輕、中、重度,輕度<3分,中度3～6分,重度≥6分,評分范圍為0～9分。TIS評分對病人進(jìn)行MARSI風(fēng)險預(yù)測或快捷評估有重要臨床價值。TIS的優(yōu)勢為簡單、快速和方便等,適用于日常及經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)護(hù)人員,目前TIS評分工具已廣泛應(yīng)用于臨床。

3.2.2 醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮炎評分表(Scoring Medical Ahesive Related Dermatitis,SMARD)

由于危重病人自主活動能力降低且皮膚狀態(tài)脆弱極易導(dǎo)致接觸性皮炎,危重病人MARSI類型中接觸性皮炎排名前3位[23]。因此,有必要對危重病人因MARSI引起的接觸性皮炎進(jìn)行評估。趙慧函等[24]在前期研究發(fā)現(xiàn)TIS在MARSI評估中信效度并不理想,于是在TIS基礎(chǔ)上開發(fā)針對MARSI所引起皮炎的評估工具[25]。該量表共包括皮膚形態(tài)表現(xiàn)、客觀指標(biāo)、主觀指標(biāo)3個維度,共7個條目(紅斑、丘疹、水皰或大皰、腫脹或硬結(jié)、滲出、面積、瘙癢),各條目采用Likert 4級評分法,0～5分為輕度,6～11分為中度,12～21分為重度,總分最高為21分。Cronbach′s α系數(shù)為0.742。該量表為普適性的評估工具,條目數(shù)較少,使用簡單快捷,符合臨床實(shí)踐需要。可為危重病人評估MARSI嚴(yán)重程度。后續(xù)可進(jìn)行臨床應(yīng)用研究,驗(yàn)證其臨床實(shí)用度。

3.2.3 皮膚撕裂傷評估工具

郭艷俠[25]通過多中心、大樣本調(diào)研發(fā)現(xiàn)引起皮膚撕裂傷最常見的原因是移除醫(yī)用粘膠,在ICU、神經(jīng)內(nèi)科、老年科等科室多見。而移除醫(yī)用粘膠導(dǎo)致皮膚撕裂傷與醫(yī)護(hù)人員自身操作密切相關(guān),因此應(yīng)針對移除醫(yī)用粘膠所引起的皮膚撕裂傷進(jìn)行評估。國際皮膚撕裂咨詢小組(International Skin Tear Advisory Panel,ISTAP)開發(fā)皮膚撕裂傷嚴(yán)重程度評估工具[26]。將皮膚撕裂程度分為3種:Ⅰ型(皮膚和皮瓣無缺損)、Ⅱ型(皮膚或皮瓣部分缺失)和Ⅲ型(皮膚或皮瓣全部缺失)。此評估工具優(yōu)點(diǎn):1)評估工具簡單易懂,符合臨床實(shí)際;2)基于三階段改良德爾菲專家函詢法所編制,具有科學(xué)性和實(shí)用性,在臨床中廣泛應(yīng)用[27]。此外,皮膚撕裂傷審計(jì)研究評估工具(Skin Tears Audit Research,STAR)也在臨床中廣泛應(yīng)用,STAR將損傷程度分為5種等級,增加對皮膚和皮瓣在顏色上的判別[28]。危重病人MARSI中皮膚撕裂傷多見,護(hù)理人員可借助工具為病人評估嚴(yán)重程度,同時遵循傷口處理原則,在控制出血基礎(chǔ)上進(jìn)行清創(chuàng)和控制感染,在敷料選擇上,推薦使用含硅酮的泡沫敷料,而薄膜、水膠體和紗布可加重皮膚撕裂傷的程度,臨床上不推薦使用[29]。

4 危重病人MARSI影響因素

4.1 病人因素

4.1.1 年齡

年齡是MARSI發(fā)生的重要危險因素,老年和嬰幼兒病人是高風(fēng)險人群,兩者皮膚特點(diǎn)和正常成人有很大區(qū)別,研究發(fā)現(xiàn)ICU中這兩類人群的MARSI發(fā)生率高達(dá)10.03%和13.70%[2,30]。從發(fā)生機(jī)制分析,老年病人伴隨著衰老導(dǎo)致皮膚機(jī)能下降,嬰幼兒因皮膚發(fā)育不完善,其皮膚強(qiáng)度和韌性不足。ICU病人在疾病和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物作用下,自主活動能力下降和對外界敏感性降低[6],MARSI受損風(fēng)險明顯提高。年齡是皮膚管理中的不可控因素,因此在護(hù)理老年和嬰幼兒病人時要加強(qiáng)對皮膚評估的同時使用較為溫和的粘膠產(chǎn)品。

4.1.2 水腫

危重病人常因水鈉潴留、貧血、低蛋白血癥、炎癥和液體超載等異常狀態(tài)導(dǎo)致水腫發(fā)生[2]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明,水腫是危重病人MARSI發(fā)生的獨(dú)立危險因素[5,6,11]。分析原因可能是水腫削弱皮膚之間的循環(huán),影響皮膚的營養(yǎng)供應(yīng),同時水腫引起穿刺部位液體滲出需要頻繁更換粘膠[10]。賴永明星[21]發(fā)現(xiàn),皮膚水腫病人MARSI發(fā)生率是非水腫病人的3.93倍。另外,當(dāng)危重病人病情控制水腫逐漸消退時,粘膠對皮膚產(chǎn)生方向相反的剪切力,此時MARSI風(fēng)險顯著提高。水腫是危重病人應(yīng)激反應(yīng)中較為明顯的特征,因此對于ICU危重病人的MARSI預(yù)防,病人的水腫狀態(tài)檢測和防治是不可忽視的環(huán)節(jié)。

4.1.3 Braden量表

Braden量表是臨床中常見的壓力性損傷風(fēng)險評估量表,其簡便易學(xué)、操作性強(qiáng)[31]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),危重病人Braden得分是MARSI獨(dú)立危險因素,評估分?jǐn)?shù)越低,病人發(fā)生MARSI概率越大[5,6,8],與Konya等[32]研究結(jié)果一致。付秀云等[33]單獨(dú)使用Braden-Q量表對危重患兒MARSI發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測,結(jié)果顯示Braden-Q量表有一定預(yù)測能力。張宇等[34]基于Braden量表和營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具2002(NRS-2002)對ICU病人MARSI進(jìn)行預(yù)測效果的評價,發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合使用時預(yù)測效果最好,說明MARSI和壓力性損傷有著共同的危險因素。因此,當(dāng)危重病人Braden分?jǐn)?shù)較低時,護(hù)理人員在進(jìn)行預(yù)防壓力性損傷護(hù)理同時還應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)用粘膠觀察和評估。雖然MARSI和壓力性損傷都屬于皮膚損傷,但兩者有其獨(dú)特的危險因素,特別是對于病情變化快的危重病人,臨床上應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員重視。

4.2 醫(yī)用粘膠相關(guān)因素

危重病人應(yīng)用的粘膠產(chǎn)品眾多且需要定期維護(hù)和更換。ICU中供給性、排出性、檢測性、診療性管道和持續(xù)生命體征檢測常用到布膠布、透明敷貼、透明膠帶和電極片。布膠布主要粘膠成分為天然橡膠,對皮膚刺激較大;透明敷貼和膠帶的粘膠成分為聚氨酯類材料,這類產(chǎn)品易觀察皮膚和管道情況,但因吸水性較差,可導(dǎo)致滲液和汗液的聚集刺激皮膚[35];電極片主要成分為丙烯酸醇,具有成本較低、溫和、透氣和致敏性低的特點(diǎn),但穩(wěn)定性較差,移除中容易造成皮膚損傷。目前相關(guān)研究探討各類粘膠產(chǎn)品對皮膚的應(yīng)用效果,Waring等[36]比較6種類型敷料對皮膚角質(zhì)層損傷影響,方法是將染色劑應(yīng)用于皮膚,并在重復(fù)應(yīng)用和去除一系列不同類型的粘合劑后測量該染色劑的強(qiáng)度。同時采用傳統(tǒng)方法經(jīng)皮水分丟失率(trans-tpidermal water loss,TEWL)測量皮膚屏障損傷并與染色方法進(jìn)行比較。結(jié)果表明硅酮膠粘劑對皮膚造成的創(chuàng)傷最小。De-Paula等[37]開展隨機(jī)對照試驗(yàn)分析透明膠帶和硅酮膠帶對ICU留置導(dǎo)尿管的留置效果,發(fā)現(xiàn)透明膠帶在固定性和粘合效果方面有優(yōu)勢,更具臨床實(shí)用性。因此,在科室現(xiàn)有條件下選擇合適粘膠產(chǎn)品對病人皮膚管理尤為重要。理想的粘膠產(chǎn)品應(yīng)具有生物相容性、非致敏性、無刺激性和無細(xì)胞毒性。護(hù)士在對危重病人進(jìn)行粘貼固定前應(yīng)在全面了解病人皮膚狀態(tài)基礎(chǔ)上對粘膠產(chǎn)品進(jìn)行必要的評估,如管道的類型、是否關(guān)鍵設(shè)備固定、粘貼的時長(短期用塑料膠布、長期用布膠布)和是否需要反復(fù)粘貼[38]。

4.3 護(hù)理相關(guān)因素

4.3.1 護(hù)理人員認(rèn)識不足

由于缺少M(fèi)ARSI相關(guān)知識,醫(yī)護(hù)人員對其認(rèn)知缺乏,危重病人MARSI常被認(rèn)定為普通的壓力性損傷。Ousey等[39]通過網(wǎng)絡(luò)問卷形式調(diào)查918名醫(yī)護(hù)人員對MARSI的看法,結(jié)果顯示只有31.3%的受訪者聽說過MARSI是一種描述醫(yī)療粘合劑引起的皮膚損傷形式。周瑛等[40]發(fā)現(xiàn)ICU護(hù)士MARSI知信行總體呈中等水平,其認(rèn)識有待加強(qiáng)。與兒科ICU、手術(shù)室等科室中對護(hù)士MARSI知信行水平調(diào)查研究結(jié)果一致[41-42],這表明目前醫(yī)護(hù)人員未充分認(rèn)識MARSI的危害。分析原因可能是MARSI定義和分類近幾年才逐漸完善,國內(nèi)外相關(guān)研究起步較晚[4]。護(hù)理人員應(yīng)學(xué)習(xí)粘膠基本知識和正確移除手法,可通過成立MARSI專項(xiàng)防控小組和開展專題講座等方式,加強(qiáng)對皮膚管理知識的學(xué)習(xí)以提高對MARSI的認(rèn)識。

4.3.2 缺少相應(yīng)MARSI護(hù)理規(guī)范

國外研究發(fā)現(xiàn)大部分醫(yī)護(hù)人員未使用損傷登記系統(tǒng)和評估工具來管理MARSI[32]。ICU因工作強(qiáng)度高和應(yīng)急突發(fā)事件頻繁,缺少危重病人相應(yīng)MARSI管理方案。MARSI發(fā)生是多因素的結(jié)果,所以臨床中MARSI的管理需要綜合考慮。汪曉虹等[43]通過成立專項(xiàng)質(zhì)量控制小組,制訂ICU病人MARSI管理流程細(xì)則,應(yīng)用實(shí)施后有效降低MARSI發(fā)生率并保護(hù)其高發(fā)部位,同時被訪談ICU醫(yī)護(hù)人員均肯定該管理流程的臨床實(shí)用性。顧夢倩等[44]通過循證方法總結(jié)MARSI預(yù)防與管理的最佳證據(jù),為醫(yī)護(hù)人員和決策者提供實(shí)踐依據(jù)。陳淑萍等[45]應(yīng)用新型敷料有效降低MARSI損傷程度。因此,MARSI可防可控,制訂其護(hù)理規(guī)范能有效促進(jìn)病人安全,上述研究可為危重病人構(gòu)建科學(xué)的MARSI管理方案提供借鑒經(jīng)驗(yàn)。

5 小結(jié)

危重病人是MARSI的高發(fā)人群,需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行科學(xué)的管理。但I(xiàn)CU中護(hù)理人員工作繁忙,易忽視對病人皮膚的照護(hù),因此后續(xù)研究可基于危重病人MARSI風(fēng)險因素和評估工具開發(fā)相關(guān)預(yù)測模型,以列線圖、網(wǎng)頁計(jì)算器、App等形式呈現(xiàn),對危重病人MARSI風(fēng)險準(zhǔn)確識別和干預(yù),同時還可提高ICU護(hù)士的工作效率。此外,在臨床實(shí)踐中護(hù)理人員還應(yīng)提升對MARSI認(rèn)識和加強(qiáng)自身專業(yè)能力培養(yǎng)。