楊 葉,廖紅伍

主動呼吸循環(huán)技術(shù)(active cycle of breathing techniques,ACBT)是當(dāng)代全球流行的氣道廓清技術(shù),通過改變氣道動力學(xué)和胸腔壓力來促進分泌運動,是一種可以由病人自主調(diào)節(jié)的胸部彈性物理治療方法,主要作用是松動和清除過多的支氣管分泌物,可以根據(jù)每個病人氣道分泌物的情況進行個性化調(diào)整,病人可以主動完成或經(jīng)過輔助完成[1]。Pryor等[2]于1979年將“用力呼氣技術(shù)”用于囊性纖維化病人體位引流的研究中,是探討ACBT運用的開端,并于1990年對其進行相關(guān)定義,指出ACBT不僅包括用力呼氣技術(shù),還強調(diào)了胸廓擴張訓(xùn)練及呼吸控制的必要性[3]。目前,ACBT已廣泛用于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、外科術(shù)后快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery,ERAS)、新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)、長期臥床肺部感染等病人的康復(fù)治療之中。

1 ACBT的原理及方法

1.1 呼吸控制(breathing control,BC)

1.1.1 BC的原理

BC是通過腹式呼吸實現(xiàn)的控制性呼吸,腹式呼吸又稱為膈式呼吸,主要通過膈肌和腹肌的收縮來進行。腹式呼吸能擴大膈肌的活動范圍,呼氣時腹肌收縮,膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬,增加呼出潮氣量;吸氣時膈肌收縮下降,腹肌松弛,保證最大吸氣量。因此,BC可以提高呼吸每次通氣量、呼吸效率、增加動脈氧分壓,緩解呼吸困難癥狀,改善肺換氣功能[4]。

1.1.2 BC的方法

病人取舒適且穩(wěn)定的體位,坐位及高側(cè)臥位均可。治療師指導(dǎo)病人放松上胸廓和肩部,平靜呼吸,經(jīng)鼻緩慢吸氣(腹部隆起),然后經(jīng)口進行縮唇呼氣(腹部下陷),以達到1∶(2～3)的吸呼比,重復(fù)3～5次,應(yīng)盡可能多地利用下胸部及膈肌呼吸模式來完成呼吸。病人或治療師可將一只手輕放在病人的上胸廓感知訓(xùn)練效果,當(dāng)病人吸氣時,手會感覺到隨之向上向外的升起,而在呼氣時手會向下向內(nèi)下沉[5]。

1.2 胸廓擴張訓(xùn)練(thoracic expansion exercises,TEE)

1.2.1 TEE原理

TEE即深呼吸訓(xùn)練,與平靜呼吸相比,其具有主動吸氣量大的特點。吸氣后,較大的肺容量可以增加外周氣道的氣流量,也能增加呼氣時的氣流量,從而使氣道分泌物更容易松動。

1.2.2 TEE方法

治療師將手放在胸壁上,指導(dǎo)病人用鼻緩慢深吸氣,感受整個胸廓擴張,吸氣到最大時,保持屏氣3 s,然后緩慢呼氣,連續(xù)完成3次或4次,通過胸壁肌肉收縮來振動分泌物[6]。

1.3 用力呼氣技術(shù)(forced expiration technique,FET)

1.3.1 FET原理

FET有效清除呼吸道分泌物可通過胸內(nèi)等壓點概念得到解釋[2]。呼氣時胸腔內(nèi)壓力比咳嗽時產(chǎn)生的壓力低,這種較小的氣道擠壓力更有利于痰液的清除。另外,由于痰液的黏稠度呈剪切力依賴關(guān)系,呼氣產(chǎn)生的縱向剪切力可以降低痰液的黏稠度[6]。Freitag等[7]提出,在呼氣的同時氣管壁會產(chǎn)生內(nèi)在的振動,這也是松動痰液的有效機制。另外用力呼氣可減輕病人疲勞,降低誘發(fā)支氣管痙攣的可能性,從而更有效地咳嗽、咳痰。

1.3.2 FET練習(xí)方法

當(dāng)分泌物到達中央氣道時,將腹部主動有力地收回,同時打開聲門,先進行多次少量吸氣后呵氣運動,再進行1次或2次深吸氣后,最后盡最大力量地呵氣,病人還可通過上臂的快速內(nèi)收運動來擠壓胸壁加強呼氣,連續(xù)重復(fù)2次或3次。完成上述動作后,要求病人咳出殘留在深部的痰液,以促進肺擴張[8]。

2 ACBT的臨床應(yīng)用

2.1 COPD

COPD是一種多發(fā)的、可以預(yù)防和治療的慢性呼吸道疾病,其典型特征是不完全可逆的氣流受限,與肺部對香煙、煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)[9]。COPD主要累及肺臟,臨床癥狀為咳嗽、咳痰和呼吸困難,但也可引起全身不良反應(yīng),痰液黏稠的病人可能會頻繁引發(fā)COPD急性發(fā)作或發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥?！堵宰枞苑渭膊≡\治指南》建議,應(yīng)對因COPD住院的痰液過多的病人進行氣道清除[10]。廖芳蘋[11]就ACBT能夠改善COPD病人肺功能及動脈血氣指標(biāo)進行研究,選取160例COPD病人為研究對象,對照組給予呼吸科常規(guī)護理,試驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予ACBT護理,研究結(jié)果表明試驗組肺功能指標(biāo)改善情況以及動脈血氣指標(biāo)情況均明顯優(yōu)于對照組。另外,張靈等[12]關(guān)于ACBT聯(lián)合常規(guī)肺康復(fù)運動訓(xùn)練對COPD康復(fù)期病人心率變異性和肺功能的影響的研究也證實ACBT作為肺康復(fù)的關(guān)鍵組成部分,可以用作不同嚴(yán)重程度的COPD病人的重要補充治療。另外也有研究證實,ACBT和語音療法的結(jié)合程序?qū)OPD病人的療效更好,能改善病人痰液黏稠度,提高其咳痰能力以及肺功能[13]。

2.2 ERAS

ERAS理念已被大家廣泛接受,國內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)也大力推進。ERAS能明顯縮短病人住院時間、加速病人術(shù)后康復(fù),這也促使許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化[14]。近年來,ACBT在我國的關(guān)注度逐漸增加,也不斷應(yīng)用到ERAS病人群體中。在一項隨機臨床試驗研究中,研究者選擇291例食管癌術(shù)后病人,試驗組接受ACBT訓(xùn)練,對照組接受常規(guī)胸部物理治療,結(jié)果顯示,試驗組術(shù)后肺部并發(fā)癥及食管吻合口瘺發(fā)生率均低于對照組(P<0.05),術(shù)后住院時間隨著并發(fā)癥發(fā)生率的降低而縮短[15]。孫君凡等[16]將ACBT應(yīng)用于89例冠狀動脈旁路移植術(shù)病人中,對照組采取常規(guī)術(shù)后圍術(shù)期呼吸訓(xùn)練,干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上采取ACBT訓(xùn)練,結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后康復(fù)進程、呼吸肌力、運動耐量、并發(fā)癥發(fā)生率等,結(jié)果顯示干預(yù)組各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05),ACBT能加快冠狀動脈旁路移植術(shù)病人術(shù)后康復(fù)進程。另外,有學(xué)者將ACBT與Watson的人文關(guān)懷理論相結(jié)合,應(yīng)用于肺癌術(shù)后病人,分為ACBT組和常規(guī)護理組。ACBT組同時接受人文關(guān)懷護理,實施干預(yù)后比較兩組病人肺功能、6 min步行測試距離、心率、生活質(zhì)量、護理滿意度、負性情緒及術(shù)后并發(fā)癥,結(jié)果顯示ACBT組各方面都優(yōu)于常規(guī)護理組(P<0.05)。ACBT結(jié)合人文關(guān)懷理論能較好地恢復(fù)肺癌術(shù)后病人的肺功能,從而促進病人術(shù)后快速康復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[17]。黃瑩等[18]研究指出,在胸部創(chuàng)傷病人中,應(yīng)用ACBT效果明顯,可有效改善病人肺功能。王月霞等[19]的研究中還提到,ACBT聯(lián)合常規(guī)胸部物理治療及肺康復(fù),可提高肺移植術(shù)后拔除氣管插管病人的排痰質(zhì)量、降低治療后Borg呼吸困難評分。

2.3 COVID-19

COVID-19侵襲著人們的健康,大多數(shù)感染者是輕癥或無癥狀感染[20]。但研究發(fā)現(xiàn),COVID-19病人中老年病人死亡率相對較高,易發(fā)生嚴(yán)重甚至危及生命的并發(fā)癥,如急性呼吸窘迫綜合征[21]。對于入住重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)的COVID-19重癥病人,胸部呼吸理療和早期運動至關(guān)重要,能減少并發(fā)癥發(fā)生和降低死亡率[22],胸部呼吸理療包括合理使用深呼吸練習(xí)、ACBT等[23]。孟買市一項回顧性研究分析了278例COVID-19病人的護理記錄單資料,包括研究對象的人口統(tǒng)計學(xué)特征、疾病嚴(yán)重程度、氧氣需求、活動狀況、理療干預(yù)情況,結(jié)果顯示為病人提供以ACBT為主的胸部呼吸理療技術(shù)能降低病人耗氧量、增加活動耐受能力、減少并發(fā)癥的發(fā)生等[24]。

2.4 進展性纖維化性間質(zhì)性肺病(PF-ILD)

PF-ILD是一組病因各異的慢性肺纖維化疾病,與特發(fā)性肺纖維化(IPF)類似,表現(xiàn)為癥狀逐漸惡化、高分辨率計算機斷層掃描(HRCT)顯示的纖維化程度增加、肺功能進行性下降以及對免疫調(diào)節(jié)療法的抵抗,最終威脅病人生命健康[25]。為證實ACBT在PF-ILD中的有效性,閆喆[26]將48例PF-ILD病人隨機分為對照組和干預(yù)組,每組24例。對照組進行常規(guī)康復(fù)運動,干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上增加ACBT訓(xùn)練。結(jié)果顯示,在院內(nèi)指導(dǎo)階段結(jié)束時和在家庭鍛煉階段結(jié)束時,干預(yù)組肺活量占預(yù)計值的百分比、一氧化碳彌散占預(yù)計值的百分比、6 min步行試驗均優(yōu)于對照組(P<0.05),ACBT對PF-ILD病人治療效果較好。

2.5 其他

華玉平等[27]研究顯示腦卒中氣管切開術(shù)后合并肺部感染病人應(yīng)用ACBT進行康復(fù)治療,可提高肺部感染治療總有效率、改善機體炎癥反應(yīng)、有效控制肺部感染癥狀體征。陳迪等[28]研究也證實ACBT可提高呼吸衰竭病人拔管后經(jīng)鼻高流量氧療序貫通氣中的自主排痰能力、呼吸肌運動功能,縮短首次拔管平均住院日,降低再次插管率,可促進病人早期肺功能康復(fù)。

3 小結(jié)

綜上所述,ACBT是一種重要的氣道廓清技術(shù),能提高病人心肺功能、增強呼吸肌力、減少并發(fā)癥發(fā)生等,是一項促進病人康復(fù)的重要措施,物理治療師的參與及多學(xué)科合作能進一步提高康復(fù)效果,在臨床上發(fā)揮著舉足輕重的作用。然而,雖然ACBT被證實是對促進疾病康復(fù)有效的措施,能加速疾病康復(fù)進程,但在重癥氣管插管病人的應(yīng)用中很少提及,在重癥病人的干預(yù)時機上、圍術(shù)期的干預(yù)周期及在家庭康復(fù)應(yīng)用中依從性的提高上仍需進一步探索。在今后的工作中需要針對重癥病人制訂詳盡的康復(fù)鍛煉計劃及評價指標(biāo),對一般慢性病病人可構(gòu)建家屬參與式鍛煉方案,提高其鍛煉依從性,更好地促進病人康復(fù)。