李亞昌

（大方縣中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州畢節(jié) 551600）

肝硬化（LC）是由一種或多種原因引起的長(zhǎng)期或反復(fù)的彌漫性肝損害， 早期肝硬化患者無慢性癥狀，或有乏力、食欲減退、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，隨著病情持續(xù)進(jìn)展， 會(huì)引起諸多并發(fā)癥， 以上消化道出血（UGH）最為常見，危及患者的生命安全[1]。 目前，臨床治療LG-UGH 患者以快速止血為原則， 內(nèi)鏡下套扎術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高，且在止血方面具有一定效果[2-3]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)， 經(jīng)手術(shù)治療后患者仍會(huì)發(fā)生再出血，故為加強(qiáng)臨床治療效果，術(shù)后需輔以藥物治療。生長(zhǎng)抑素可抑制生長(zhǎng)激素、胰島素、胰高血糖素的分泌，還可抑制胃酸分泌， 阻礙胃蛋白酶和胃泌素的釋放，臨床上常將其用于上消化道系統(tǒng)疾病的治療[4]。 普萘洛爾為β 腎上腺素受體拮抗藥，能有效減慢心率，抑制心肌收縮，減慢傳導(dǎo)，減少循環(huán)血量，達(dá)到降低心肌耗氧量的作用。 基于此，本研究選取2021 年12 月—2022 年12 月大方縣中醫(yī)醫(yī)院收治的LG-UGH 患者80 例為對(duì)象， 分析普萘洛爾聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎及生長(zhǎng)抑素治療的具體效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取大方縣中醫(yī)醫(yī)院收治的80 例LG-UGH 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝硬化食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡診斷治療——從指南到臨床實(shí)踐》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合內(nèi)鏡下套扎治療原則；認(rèn)知正常，溝通正常；對(duì)本研究知情，并簽署同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重感染性疾病者；存在凝血功能異常者；患有惡性腫瘤者；存在免疫力缺陷者；合并胃底靜脈曲張者；存在精神異常者。 本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。 按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組及觀察組，每組40 例。對(duì)照組男25 例，女15 例；年齡31～57 歲，平均年齡（45.18±5.21）歲；肝硬化病程1～8 年，平均病程（4.31±0.51）年。觀察組男23 例，女17 例；年齡32～58 歲，平均年齡（45.25±5.26）歲；肝硬化病程1～9 年，平均病程（4.34±0.58）年。 兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均接受基礎(chǔ)治療，包括體征監(jiān)護(hù)、呼吸支持、血容量補(bǔ)充等。術(shù)后均接受抑制酸、抗感染等對(duì)癥支持治療，并于術(shù)后2 周進(jìn)行復(fù)查。

1.2.1 對(duì)照組

采用內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療。 （1）內(nèi)鏡下套扎術(shù)：術(shù)前，監(jiān)護(hù)心電，建立靜脈通道，局麻，在胃鏡引導(dǎo)下，觀察食管靜脈曲張及出血情況，定位出血點(diǎn)，退鏡后，安裝套扎裝置，再次入鏡，以螺旋式套扎法自上而下進(jìn)行靜脈套扎（套扎環(huán)次為6～12 環(huán)，環(huán)間距為2 cm）于距離食管齒狀線約3 cm 處。完成套扎后，觀察出血情況，退鏡。 （2）注射用生長(zhǎng)抑素：給予患者注射用生長(zhǎng)抑素（福安藥業(yè)集團(tuán)湖北人民制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20233244，規(guī)格：3 mg）3 mg，配備夠使用12 h 的藥液溶劑， 即5%葡萄糖溶液或0.9%生理鹽水60 mL， 微泵注入，5 mL/h， 輸液量調(diào)節(jié)為0.25 mg/h，據(jù)患者病情及耐受程度，調(diào)整劑量，最大劑量5 mg/d。使其心率下降20%～25%或恢復(fù)至55次/min。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用普萘洛爾治療。給予患者鹽酸普萘洛爾片（陜西孫思邈高新制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61020344，規(guī)格：10 mg/片）口服，20 mg/次，3次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血流動(dòng)力學(xué)：治療前及治療5 d 后，采用彩超檢查患者的門靜脈、脾靜脈血流，以及門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑。 （2）應(yīng)激反應(yīng)及肝功能：治療前及治療5 d 后，采集患者空腹靜脈血，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者的皮質(zhì)醇（Cor）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）水平。 （3）不良反應(yīng)：包括頭暈、心動(dòng)過緩、胸骨后疼痛、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 Cor水平等計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不良反應(yīng)發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

治療前， 兩組的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的門靜脈血流、脾靜脈血流慢于對(duì)照組，門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組LG-UGH 患者血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

組別門靜脈血流（mL/min）治療前治療后脾靜脈血流（mL/min）治療前治療后門靜脈內(nèi)徑（mmL）治療前治療后脾靜脈內(nèi)徑（mmL）治療前治療后對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值785.11±72.63 785.21±72.68 0.006 0.995 592.24±55.86 546.63±50.58 3.828 0.000 384.61±63.28 384.71±63.32 0.007 0.994 268.62±54.81 203.35±50.33 5.548 0.000 11.41±1.15 11.52±1.19 0.420 0.675 9.13±1.19 7.22±1.01 7.739 0.000 7.23±1.02 7.32±1.05 0.389 0.699 6.13±0.95 4.08±0.81 10.385 0.000

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

治療前， 兩組的各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 治療后， 觀察組的Cor、MDA 水平均低于對(duì)照組，SOD 水平高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組LG-UGH 患者應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表2 兩組LG-UGH 患者應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

組別Cor（μg/L）治療前治療后SOD（U/mL）治療前治療后MDA（U/mL）治療前治療后對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值362.33±32.57 360.48±31.58 0.258 0.797 294.51±23.71 278.61±21.28 3.156 0.002 70.31±11.82 70.42±11.89 0.042 0.967 74.36±11.65 83.44±14.59 3.076 0.003 7.83±1.15 7.73±1.24 0.374 0.709 6.63±1.09 5.68±0.62 4.791 0.000

2.3 兩組肝功能比較

治療前，兩組的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的ALT、AST、TBIL 水平均低于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組LG-UGH 患者肝功能比較（±s）

表3 兩組LG-UGH 患者肝功能比較（±s）

組別ALT（U/L）治療前治療后AST（U/L）治療前治療后TBIL（μmol/L）治療前治療后對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值36.78±7.85 35.96±6.92 0.496 0.622 27.24±8.14 20.12±9.32 3.639 0.000 48.48±13.75 48.39±13.61 0.029 0.977 40.61±8.15 33.62±7.67 3.950 0.000 32.74±5.63 32.81±5.71 0.055 0.956 23.44±5.68 19.52±4.43 3.442 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組出現(xiàn)頭暈、心動(dòng)過緩、低血壓各1 例，胸骨后疼痛2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%（5/40）；觀察組出現(xiàn)頭暈2 例、心動(dòng)過緩1 例、胸骨后疼痛3 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%（6/40）。 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.105，P=0.745）

3 討 論

LC 引起的UGH 多是由食管胃底靜脈曲張破裂造成，患者的主要臨床癥狀為嘔血或黑便，出血量大者會(huì)出現(xiàn)便血， 甚有失血嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)失血性休克等，嚴(yán)重威脅患者生命[6-7]。 因此，臨床治療應(yīng)以提高止血成功率、降低疾病死亡率為原則。

現(xiàn)階段， 臨床治療LG-UGH 的主要方法是內(nèi)鏡下套扎，該術(shù)式是在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，觀察曲張的靜脈根部并用彈性橡膠圈結(jié)扎，以致其缺血、壞死，起到止血作用并有效預(yù)防再次出血。該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、安全性高等特點(diǎn)[8]。但套扎后，靜脈周圍黏膜下的側(cè)支循環(huán)無明顯改善，可能會(huì)破壞已結(jié)扎的曲張靜脈，導(dǎo)致再出血現(xiàn)象發(fā)生，影響預(yù)后。生長(zhǎng)抑素能抑制甲狀腺激素及生長(zhǎng)激素的分泌，降低曲張靜脈的血流量與壓力，可直接收縮內(nèi)臟血管平滑肌，從而達(dá)到止血目的[9-10]。同時(shí)，該藥還會(huì)影響胃腸道的吸收、動(dòng)力、內(nèi)臟血流及營(yíng)養(yǎng)功能，有效調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)及肝臟功能。 本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的門靜脈血流、脾靜脈血流、門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑水平均低于對(duì)照組，Cor、MDA 水平均低于對(duì)照組，SOD 水平高于對(duì)照組，ALT、AST、TBIL水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示采用內(nèi)鏡下套扎與生長(zhǎng)抑素聯(lián)合普萘洛爾治療LG-UGH 患者的止血效果良好，可改善其血液流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及肝功能，降低應(yīng)激反應(yīng)水平。分析原因，普萘洛爾是一種非選擇性β 受體阻滯劑， 可對(duì)心肌β 受體起到抑制作用，有利于減少心輸出量，使內(nèi)臟循環(huán)血容量相對(duì)減少，從而降低門靜脈壓力，改善血液流動(dòng)力。 同時(shí)，普萘洛爾還可阻斷內(nèi)臟血管β2-受體，反射性增加內(nèi)臟血管α 受體活性，促進(jìn)內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，降低肝竇內(nèi)壓，從而降低門靜脈高壓，預(yù)防曲張靜脈出血。在內(nèi)鏡下套扎與生長(zhǎng)抑素治療的基礎(chǔ)上加用普萘洛爾能發(fā)揮協(xié)同作用，改善患者的炎癥反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步增強(qiáng)臨床治療效果。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明聯(lián)合用藥不增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，LG-UGH 患者采用內(nèi)鏡下套扎與生長(zhǎng)抑素聯(lián)合普萘洛爾治療能更好地改善肝功能與血流動(dòng)力學(xué)，調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)，止血效果好，且安全性高，值得臨床推廣使用。