邱恒 鄒俐愛 鄒言婧 廖翥 曾婕 周倩 姚奕婷

[摘要]目的 分析患者對佛山市補(bǔ)償機(jī)制改革的認(rèn)知情況，為提升患者獲得感提供依據(jù)。方法 對佛山市44家公立醫(yī)院11 043名患者進(jìn)行問謄調(diào)查。結(jié)果 45.21%的患者認(rèn)為醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕；門急診費(fèi)用和住院費(fèi)用有所降低的項目主要是藥品費(fèi)和檢查費(fèi)；患者意愿支付次均門急診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用的金額分別為51～150元和1 001～3 000元；對醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)保報銷比例的滿意度分別為84.01%和55.25%。結(jié)論 患者對補(bǔ)償機(jī)制改革效果總體評價符合預(yù)期。佛山市政府應(yīng)繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整，理順比價關(guān)系，井做好醫(yī)保支付的有效銜接，進(jìn)一步提高患者獲得感。

[關(guān)鍵詞]獲得感；補(bǔ)償機(jī)制；效果評估；佛山

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

獲得感是個體的主觀感覺，體現(xiàn)了個體獲取某種利益后產(chǎn)生的滿足感Ⅲ。在衛(wèi)生健康領(lǐng)域，患者獲得感是在醫(yī)療衛(wèi)生改革過程中，個體對醫(yī)療服務(wù)體系所提供的服務(wù)的主觀感受。提高患者改革獲得感是政府全面深化公立醫(yī)院改革的重要目標(biāo)之一。近來年，越來越多的學(xué)者重視從患者的視角評估政策的實(shí)施效果。眾所周知，補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的重要舉措，“十三五”規(guī)劃期間，佛山市出臺了一系列政策：一是，2017年7月同步取消藥品（中藥飲片除外）和醫(yī)用耗材加成，同時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。二是，2018年2月調(diào)整6歲以下兒童涉及的384項基本醫(yī)療服務(wù)項目，調(diào)價幅度為25%。同年，作為國家醫(yī)保局DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市開啟了新的支付方式改革進(jìn)程。三是，2020年10月調(diào)整92項中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項目價格及5項綜合醫(yī)療服務(wù)類，并同步調(diào)整14項6歲以下兒童基本醫(yī)療服務(wù)項目價格。上述政策的實(shí)施推動了佛山市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格的優(yōu)化與動態(tài)調(diào)整。本研究基于佛山市“十三五”期間醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策，了解患者對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格的評價，為發(fā)現(xiàn)改革中存在的問題以及提升患者獲得感提供依據(jù)。

1研究對象與方法

1.1研究對象

2021年11月15日2021年12月1日，選取佛山市5個區(qū)44家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者及其家屬作為調(diào)查對象。運(yùn)用現(xiàn)況調(diào)查樣本量計算公式，取I類錯誤a=0.05，預(yù)期知曉率b=0.5（假定患者對改革獲得感一無所知，則患者的知曉率可能為0.5），容許誤差a=0.03，同時考慮脫落率等因素，每個地區(qū)所需樣本量為1 200例，則佛山市5個區(qū)共需樣本量6 000例。結(jié)合各地區(qū)醫(yī)院實(shí)際情況，每家醫(yī)院選取260名調(diào)查對象，本研究共發(fā)放問卷11 440份，回收有效問卷11 043份，有效回收率為96.53%。其中：男性3 071例（27.81%），女性7 972例（72.19%）；年齡（37.84±12.10）歲；大專及以下學(xué)歷者5 769例（52.24%），本科學(xué)歷者4 856例（43.97%），碩士及以上者418例（3.79%）。

1.2研究方法

采用自制問卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查者的基本人口學(xué)特征和對佛山市“十三五”期間醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的效果評價。包括醫(yī)療行為的規(guī)范性、醫(yī)療服務(wù)項目的價格、患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)保銜接等內(nèi)容。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

以Epidata 3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入。使用BMI SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。缺失值以平均值替代，剔除答題時間少于90 s、所有選項相同或完成率小于80%的問卷。其中計量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；分類資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05。

2結(jié)果

2.1患者感知的醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況

與往年相比，有4 993名患者（45.21%）認(rèn)為醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，1 995名患者（18.07%）認(rèn)為醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所增加。按醫(yī)院類型分析，中醫(yī)院患者認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)有所減輕的比例最低，為39.05%，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)增加的比倒最高，為21.98%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)院患者對醫(yī)療負(fù)擔(dān)的感知與其他類型醫(yī)院患者存在差異，且具有統(tǒng)計學(xué)意義。按醫(yī)院等級分析，三級醫(yī)院患者認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用有所減輕的比例最低，為41.34%，認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用增加的比例最高，為20.07%。與二級醫(yī)院患者相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2患者感知的醫(yī)療服務(wù)項目的費(fèi)用變化情況

分析發(fā)現(xiàn)，與往年相比，患者認(rèn)為門急診費(fèi)用有所降低的前兩位項目分別是藥品費(fèi)和檢查費(fèi)，占比分別為23.32%、14.99%，排后兩位的分別是手術(shù)費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)，占比分別為4.03%和7.08%。患者認(rèn)為住院費(fèi)用有所降低的前兩位項目分別是藥品費(fèi)和檢查費(fèi)，占比分別為18.89%和12.77%，后兩位分別是床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，占比分別為2.68%和4.08%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)院類型和醫(yī)院等級，趨勢基本一致。

與往年相比，患者認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)價格整體偏高的前兩位項目分別是檢查費(fèi)和治療費(fèi)，占比分別為17.56%和10.54%；后兩位分別是床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，占比分別為1.38%和1.90%。不同醫(yī)院類型和醫(yī)院等級，趨勢基本一致。

2.3患者意愿支付費(fèi)用情況

基于可支配收入及體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的情況，患者最可接受的門急診次均費(fèi)用為51-150元，占比42.12%，第二可接受的門急診次均費(fèi)用為≤50元，占比31.94%。患者最可接受的住院次均費(fèi)用為1 001-3 000元，占比35.99%，第二可接受的住院次均費(fèi)用為3 001-5 000元，占比25.57%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)院類型和醫(yī)院等級，趨勢基本一致。見表2和表3。

2.4患者滿意度情況

分析發(fā)現(xiàn)，與往年相比，55.25%的患者對醫(yī)保報銷比例非常滿意或滿意；84.01%的患者對醫(yī)療服務(wù)水平非常滿意或滿意。見表4。

3討論

3.1患者對補(bǔ)償機(jī)制改革的獲得感符合政策目標(biāo)

控制醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障居民獲得能負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是推動與深化醫(yī)改的重要指導(dǎo)思想。為了響應(yīng)國家及廣東省政府深化公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的精神，2017年6月，佛山市取消公立醫(yī)院（中藥飲片除外）和醫(yī)用耗材加成，此后又陸續(xù)出臺了一系列政策。研究表明，與往年相比，多數(shù)患者認(rèn)為醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，與以往的研究結(jié)果一致。這可能與佛山市取消公立醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材加成、推行集中帶量采購，并試行DRG支付改革等政策有關(guān)。佛山市“十三五”期間的補(bǔ)償機(jī)制改革政策效果明顯，一方面降低了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，另一方面體現(xiàn)了醫(yī)保在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整中的有效銜接作用。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，與中醫(yī)院相比，綜合醫(yī)院、婦幼保健院以及?？漆t(yī)院的患者更能感知到醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，與李靜等的研究結(jié)果一致，這可能與中藥飲片未取消加成以及佛山市政府于2020年10月調(diào)增了92項中醫(yī)及民族醫(yī)類項目價格有關(guān)。課題組將佛山市上述92個調(diào)價項目的現(xiàn)行執(zhí)行價格與廣州市進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，佛山市均高于廣州市。這從側(cè)面反映了佛山市在促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新，完善中醫(yī)藥價格政策的效果。為了進(jìn)一步提高患者獲得感，建議政府結(jié)合中醫(yī)藥特色，完善中醫(yī)藥的醫(yī)保支付政策，提高中醫(yī)院患者的獲得感。首先，將更多的中成藥納入醫(yī)保目錄；其次，對符合國家或省市地方標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片，按規(guī)定程序及時納入醫(yī)保基金支付范圍；第三，發(fā)揮醫(yī)保支付的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，制定適當(dāng)降低基層中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報銷比例、擴(kuò)大報銷范圍等優(yōu)惠政策，對于基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)給予報銷。

3.2患者感知的醫(yī)療費(fèi)用變化符合政策預(yù)期

取消藥品和醫(yī)用耗材加成，合理調(diào)整基本醫(yī)療服務(wù)價格，逐步理順基本醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，是補(bǔ)償機(jī)制改革的重要目標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，在感知“住院費(fèi)用有所降低的項目”時，多數(shù)患者選擇藥品費(fèi)和檢查費(fèi)，僅少部分患者選擇手術(shù)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，與以往的研究結(jié)果類似。同時，在感知“醫(yī)療服務(wù)價格整體偏高的費(fèi)用”時，多數(shù)患者選擇檢查費(fèi)和治療費(fèi)，僅少部分患者選擇床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)。這與佛山市取消藥品加成，同步降低檢查費(fèi)，并提高手術(shù)費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動價值的項目有關(guān)。從側(cè)面反映了佛山市補(bǔ)償機(jī)制改革在降低藥品費(fèi)和檢查費(fèi)，提升手術(shù)費(fèi)和治療費(fèi)方面效果明顯。衛(wèi)生材料費(fèi)未見明顯減低，可能與佛山市公立醫(yī)院近年來手術(shù)量（2016-2019年年均增長率14.92%）快速增加有關(guān)。同時，也反映了在降低醫(yī)用耗材費(fèi)用和檢查費(fèi)用，提升床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)方面仍有一定空間。建議政府要加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)用耗材，特別是高值醫(yī)用耗材和檢查的管控，繼續(xù)深化醫(yī)用耗材的帶量采購，平穩(wěn)有序地推動醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整。

3.3患者對醫(yī)療費(fèi)用的支付意愿與實(shí)際存在差距

Marine將支付意愿定義為消費(fèi)者愿意為商品或服務(wù)支付的最高價格。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者愿意支付的門急診次均費(fèi)用和住院歡均費(fèi)用分別為51-150元和1001-3 000元。實(shí)際上，佛山市公立醫(yī)院2019年的門急診次均費(fèi)用和住院次均費(fèi)用分別為208.8元和10 749.1元。以住院費(fèi)用為例進(jìn)行測算，醫(yī)保住院患者實(shí)際報銷比例應(yīng)不低于72.09%。根據(jù)課題組的數(shù)據(jù)分析，2019年佛山市醫(yī)保住院患者實(shí)際報銷比例為66.9%，與測算數(shù)據(jù)尚有一定差距。可見，佛山市居民對醫(yī)療費(fèi)用支付的意愿與實(shí)際支出存在一定的差距，居民的支付能力有限，疾病負(fù)擔(dān)較重。建議政府一方面繼續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障體系，提高居民醫(yī)保統(tǒng)籌待遇水平，重點(diǎn)保障影響居民疾病負(fù)擔(dān)較重的病種，并適當(dāng)向低收入人群傾斜，防止因病致貧。另一方面，進(jìn)一步控制公立醫(yī)院不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長，規(guī)范公立醫(yī)院的診療行為。

3.4持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式精細(xì)化改革

“三醫(yī)聯(lián)動”是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成果，也是推動醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)可持續(xù)發(fā)展的重要手段。其中醫(yī)保發(fā)揮著橋梁的作用，作為參保人利益的代表，其承擔(dān)著維護(hù)參保人健康、減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的責(zé)任。本研究發(fā)現(xiàn)，佛山市公立醫(yī)院患者對醫(yī)保報銷比例的滿意度為55.25%，低于對醫(yī)療服務(wù)水平的滿意度（84.01%），可能與患者對醫(yī)療費(fèi)用的支付意愿低于實(shí)際支出有關(guān)。建議政府一方面繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，在持續(xù)推進(jìn)住院患者DRG支付的基礎(chǔ)上，探索門診患者點(diǎn)數(shù)法支付；另一方面，確保醫(yī)保支付在補(bǔ)償機(jī)制改革中的有效銜接，逐步提高醫(yī)保報銷比例和報銷范圍。