譚守勇

肺結(jié)核是一種古老的呼吸道傳染性疾病,盡管全球肺結(jié)核治愈率達(dá)到85%,但它給患者帶來慢性呼吸道的生理和社會相關(guān)的心理損傷仍較嚴(yán)重。一項關(guān)于結(jié)核病后負(fù)擔(dān)的調(diào)查顯示[1],2019年結(jié)核病引起的總負(fù)擔(dān)為1.22億傷殘調(diào)整生命年(disability-adjusted life-years,DALYs),其中結(jié)核病后遺癥所致的為0.58億DALYs,占預(yù)估總結(jié)核病負(fù)擔(dān)的47%。因此,2020年國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會首次召開結(jié)核病后肺病研討會[2],提出了結(jié)核病后肺病(post-tuberclulosis lung disease,PTLD)的定義為有至少部分歸因于先前肺結(jié)核的慢性呼吸系統(tǒng)異常的證據(jù),有或沒有癥狀。明確了 PTLD 對患者整個生命過程中肺外后果和進(jìn)行性損害的重要性,包括結(jié)核病復(fù)發(fā)和病亡率增加。迫切需要提高對結(jié)核病后肺病的認(rèn)識和研究。

眾所周知,PTLD是結(jié)核分枝桿菌對機體直接損傷及與機體免疫相互作用的結(jié)果,最終導(dǎo)致氣道變形,氣道彈性纖維及支氣管壁肌纖維破壞,肺實質(zhì)及肺血管損傷,從而導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)異常,引起肺活量、肺容量等功能異常。因此,控制和減輕肺結(jié)構(gòu)異常是預(yù)防PTLD的關(guān)鍵。筆者就臨床實踐上,探討結(jié)核病后肺病的預(yù)防和健康管理的要素。

一、早期診斷,減少結(jié)構(gòu)性肺病損傷

結(jié)構(gòu)性肺病是由于各種疾病導(dǎo)致的肺實質(zhì)和肺間質(zhì)的不可逆損壞,從而導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張、肺纖維化、肺大泡、多發(fā)空洞、肺毀損等肺結(jié)構(gòu)性改變,是多種肺部疾病的晚期改變。肺結(jié)核的延誤診斷可使患者肺部病灶范圍增大和空洞形成,導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)性改變加重及容易復(fù)發(fā)。據(jù)國外研究顯示[3]:隨著延誤診斷時間的延長,其患者肺部出現(xiàn)空洞比例明顯增多。其延誤診斷患者因素主要為,患者處于亞臨床結(jié)核病狀態(tài)和(或)患者沒有主動就診所致。筆者早期對廣州市某區(qū)登記確診肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)方式分析[4],主動發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者以臨床診斷患者為主,但影像學(xué)病灶范圍3～6個肺野和出現(xiàn)空洞分別為32.56%和21.60%;而被動發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者以確診患者為主,影像學(xué)病灶范圍3～6個肺野和出現(xiàn)空洞分別為50.61%和34.04%?？梢姺谓Y(jié)核早期診斷可減少肺結(jié)構(gòu)性損傷,有利于肺結(jié)核治愈。因此,有學(xué)者提出,預(yù)防PTLD的首要措施是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核,并采取有效治療,達(dá)到完全治愈結(jié)核病,這也是最終控制結(jié)核病的重要手段[5]。

二、減少肺功能損傷,促進(jìn)肺康復(fù)

肺功能損傷是影響患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵,PTLD 導(dǎo)致的肺功能改變包括限制性通氣功能障礙、阻塞性通氣功能障礙及混合型肺功能減退。王春婷等[6]對249例肺結(jié)核患者在治療前-治療1個月末-強化期末-療程末的肺功能情況進(jìn)行觀察,提示,隨著療程的進(jìn)展,限制性-混合性通氣功能障礙患者分別由治療前的27.31%和12.85%減少至療程末的11.65%和6.83%,但阻塞性通氣功能障礙患者治療前占26.91%,療程末增加至33.33%。肺結(jié)核患者常伴肺功能損傷,隨著療程的進(jìn)展,肺功能損傷有不同程度的好轉(zhuǎn),但在療程末肺功能的異常率仍然較高,其中肺通氣功能的限制性-混合性通氣功能障礙至療程末明顯好轉(zhuǎn),而阻塞性通氣功能障礙持續(xù)存在。因此,在抗結(jié)核治療的過程中,注意對癥治療,減少肺功能損傷。對有肺功能異常患者開展肺康復(fù)鍛煉。國內(nèi)有學(xué)者對肺結(jié)核結(jié)構(gòu)性肺病患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練[7],經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后,患者健康行為狀態(tài)、肺功能以及生活質(zhì)量明顯提高。

PTLD是機體免疫和炎癥反應(yīng),導(dǎo)致肺組織的破壞和連續(xù)的功能受損。然而,除患者病灶范圍、空洞及氣道病變對肺功能損害外,患者的臨床、行為或微生物學(xué)危險因素均可加重患者的肺功能損害。一項對肺結(jié)核患者隨訪研究提示,女性、貧血及重度吸煙均是肺結(jié)核后慢性氣道阻塞性疾病的危險因素[8]。因此,臨床上對肺結(jié)核患者給予營養(yǎng)治療、改善貧血及合理應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑治療,緩解氣促、增加運動耐力、改善肺功能和降低其他病原體感染風(fēng)險;其次建議患者戒煙,減少煙草對患者肺功能損害。

目前,肺結(jié)核治愈的標(biāo)準(zhǔn)為病原學(xué)轉(zhuǎn)陰或已完成結(jié)核病治療療程。然而,仍有相當(dāng)一部分患者殘留咳嗽、虛弱、呼吸困難、爬樓梯或管理日?；蚬ぷ骰顒永щy。Lin等[9]報告有47%的肺結(jié)核患者治愈停藥后仍繼續(xù)有癥狀,最常見的是咳嗽、呼吸困難和疲勞。因此,2021年國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會提出結(jié)核病后肺病評估、管理和康復(fù)的臨床標(biāo)準(zhǔn)[10]:(1)評估結(jié)核病治療結(jié)束時患者的 PTLD(針對兒童和特定環(huán)境/情況進(jìn)行調(diào)整);(2)對PTLD患者進(jìn)行肺康復(fù)治療的評估;(3)根據(jù)患者的需要和當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況來制定肺康復(fù)方案;(4) 評估肺康復(fù)治療的有效性;(5)對完成肺康復(fù)治療的患者進(jìn)行咨詢和健康教育。

三、及時治療相關(guān)并發(fā)癥,降低肺功能損傷

筆者認(rèn)為,PTLD相關(guān)并發(fā)癥指導(dǎo)致肺部病變增加和(或)肺功能損傷加重。其主要包括并發(fā)糖尿病及繼發(fā)肺部感染。因此,及時治療相關(guān)并發(fā)癥,有利于減少肺功能損傷。糖尿病患者是結(jié)核病發(fā)病高危人群,糖尿病是導(dǎo)致結(jié)核病肺組織病理損傷(干酪樣壞死面積、纖維化包裹、痰菌量)加劇的危險因素,易合并細(xì)菌及真菌感染。如血糖水平控制不佳,可導(dǎo)致病灶吸收緩慢、易復(fù)發(fā)。汪敏等[11]對2型糖尿病合并初治菌陽肺結(jié)核患者分析,955例患者中,肺部病灶廣泛者78.8%,出現(xiàn)空洞者69.0%;出現(xiàn)空洞、外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)水平高為肺部廣泛病灶的危險因素;肺部病灶廣泛、糖化血紅蛋白水平高及 NLR 水平高為發(fā)生空洞的危險因素。2型糖尿病合并初治菌陽肺結(jié)核患者肺部常出現(xiàn)廣泛病灶和空洞,兩者互為危險因素。對于2型糖尿病患者,積極進(jìn)行糖化血紅蛋白及 NLR指標(biāo)的監(jiān)測和管理,以減輕并發(fā)肺結(jié)核時的病情。

肺部感染常繼發(fā)于機體免疫功能低下及肺結(jié)構(gòu)性改變。特別支氣管擴(kuò)張癥及慢性阻塞性肺疾病,可引起肺部病變填加、肺功能下降、呼吸衰竭及心力衰竭進(jìn)一步加重肺功能下降及難以治愈。及時控制感染和對癥治療包括排痰,氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用十分必要。筆者曾對結(jié)核病門診發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)行分析,在初治菌陽肺結(jié)核患者506例中,并發(fā)肺部其他感染200例;并發(fā)感染組肺部累及病灶>3個肺野者占49.0%,明顯高于對照組的31.70%;并發(fā)感染組患者中,肺結(jié)核并發(fā)空洞者占42.5%,明顯高于對照組的26.8%[12]。因此,在臨床上由于肺結(jié)核并感染者病灶范圍及空洞增多,應(yīng)及時抗感染治療,減少肺結(jié)構(gòu)性損傷。其次,如果肺結(jié)核患者反復(fù)肺部感染,一方面過度炎癥反應(yīng)而造成的組織損傷,會加重患者肺部組織的缺損,血氣平衡失衡程度加重進(jìn)而加重呼吸衰竭的程度,導(dǎo)致患者死亡;另一方面,反復(fù)感染導(dǎo)致的免疫抑制狀態(tài),特別是CD4+T淋巴細(xì)胞的數(shù)量下降和活性下降,以及Thl與Th2比例的失衡均不利于機體清除結(jié)核分枝桿菌,以及控制結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展。特別是耐多藥肺結(jié)核患者,由于病情較長,肺結(jié)構(gòu)性改變明顯,免疫功能低下,容易繼發(fā)肺部感染導(dǎo)致肺結(jié)核難以治愈。筆者曾對我院治療的耐多藥肺結(jié)核進(jìn)行觀察,對治療12個月以上120例耐多藥結(jié)核病患者觀察其繼發(fā)肺部感染對療效影響; 70例(58.3%)并發(fā)肺部感染的患者經(jīng)治療后35例(50.0%)痰分枝桿菌連續(xù)2次培養(yǎng)陰轉(zhuǎn),16例(45.7%)患者出現(xiàn)痰分枝桿菌培養(yǎng)陽轉(zhuǎn);50例無并發(fā)肺部感染患者經(jīng)治療后39例(78.0%)痰分枝桿菌連續(xù)2次培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)(P=0.002),僅7例(17.9%)出現(xiàn)痰分枝桿菌培養(yǎng)陽轉(zhuǎn)(P=0.001)[13]。因此,肺結(jié)核繼發(fā)肺部感染時,及時治療肺部感染,對減少肺部損傷和提高患者治愈率十分重要。

四、對治愈患者開展健康教育及隨訪,減少復(fù)發(fā)

肺結(jié)核的治愈通常是指臨床治愈。即病灶穩(wěn)定,并停止排菌、結(jié)核毒性癥狀消失,但病灶內(nèi)仍可能有結(jié)核分枝桿菌存活,尤其是纖維干酪灶及支氣管阻塞形成的空洞閉合,常有靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核分枝桿菌潛伏生存,一旦機體抵抗力下降,結(jié)核分枝桿菌有再次活躍的可能,并繁殖而造成復(fù)燃與播散。肺結(jié)核復(fù)發(fā)可使肺結(jié)構(gòu)損害進(jìn)一步加重,肺功能進(jìn)一步損傷;其次,肺結(jié)核治愈患者其再發(fā)病的危險因素(即營養(yǎng)不良、糖尿病、老年人、免疫功能低下、吸煙、粉塵接觸史及與活動性肺結(jié)核接觸史)仍存在。有學(xué)者對肺結(jié)核患者治愈后出現(xiàn)復(fù)發(fā)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn),結(jié)核病復(fù)發(fā)率為 2.26 例/100人年,其中,在低患病率地區(qū)(<30/10萬)為1.47例/100人年,而高患病率地區(qū)(>300/10萬)為4.10例/100人年;同時,在復(fù)發(fā)患者中,30%的患者為再感染(外源性感染),其中,在低患病率地區(qū)占17%,而高患病率地區(qū)占41%[14]。在高患病率地區(qū)復(fù)發(fā)患者中,再感染患病是低患病率地區(qū)2倍。我國學(xué)者報道,江蘇省病原菌培養(yǎng)陽性肺結(jié)核患者復(fù)發(fā)率為2.06%,其中再感染患病占47.83%[15]。因此,對治愈患者開展健康教育及隨訪。對于臨床治愈時仍有空洞者和(或)病灶范圍廣泛者,應(yīng)重視營養(yǎng)支持和提高機體免疫力,減少復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)初期得到早期治療,減少肺損傷。注意健康膳食,健康生活,戒煙和控制糖尿病及其他與結(jié)核病相關(guān)疾病。在我國社區(qū)肺結(jié)核主動篩查人群中,對治療成功或未經(jīng)治療自愈的既往結(jié)核病患者,應(yīng)在治療完成或發(fā)現(xiàn)后連續(xù)5年內(nèi)每年開展任一結(jié)核病癥狀篩查和胸部X線檢查[16]。

綜上所述,對于肺結(jié)核患者在治療過程中,除有效的抗結(jié)核治療外,合理應(yīng)用氣管擴(kuò)張劑及對癥治療,減少對肺功能損傷;盡早對肺結(jié)核患者開展肺功能評估和肺康復(fù)治療;對繼發(fā)肺部感染及糖尿病等相關(guān)疾病患者,及時進(jìn)行治療,減少PTLD發(fā)生;同樣,對于肺結(jié)核臨床治愈并發(fā)PTLD患者,積極開展肺功能評估和肺康復(fù)治療,注意健康膳食,健康生活,減少復(fù)發(fā)。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突