苗婧超，劉耀遠(yuǎn)，閆景賢，高寧，江豐

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

消化道黏膜病病理上有炎癥、潰瘍、異型增生和癌變4 種基本形式。臨床常見疾病包括口腔潰瘍、反流性食管炎、胃炎、胃及十二指腸潰瘍、炎癥性腸病、胃腸道息肉等。伴隨飲食生活習(xí)慣的改變以及胃腸內(nèi)窺鏡的普及運(yùn)用，此類疾病檢出率呈上升趨勢。病程多呈進(jìn)行性發(fā)展，病情反復(fù)，遷延難愈。研究表明黏膜損傷因子與防護(hù)因子的失衡為該類疾病共同病理機(jī)制，當(dāng)損傷因子戰(zhàn)勝防護(hù)因子則導(dǎo)致發(fā)病，與中醫(yī)“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”的發(fā)病理論不謀而合[1]。內(nèi)鏡檢查雖能使消化道黏膜病患者獲得早期診斷、及時(shí)處理并改善預(yù)后，但不能減少疾病的發(fā)生和治療后的復(fù)發(fā)。張伯禮教授治療此類疾病從“肺合皮毛”觀念出發(fā)，從肺論治；在辨證論治、扶正祛邪、形神同調(diào)的思想指導(dǎo)下，通過對人體全身免疫的調(diào)節(jié)，加強(qiáng)黏膜屏障作用，改善消化道內(nèi)環(huán)境[2]，達(dá)到治病求本、瘥后防復(fù)的目標(biāo)。張伯禮教授臨證五十余載，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，現(xiàn)將張教授治療消化道黏膜病臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 消化道黏膜病的臨證辨治經(jīng)驗(yàn)

張伯禮教授指出，消化道黏膜病病變部位多在胃腸，由脾所統(tǒng)；黏膜為里中之表，為肺所主，當(dāng)肺脾同治。病機(jī)特點(diǎn)以肺脾不足，伴氣機(jī)升降失調(diào)，兼痰濕、瘀濁等合邪致病，以本虛標(biāo)實(shí)為特征。治療上應(yīng)扶正祛邪，一方面健脾益肺，脾氣盛則運(yùn)化自強(qiáng)、濕無所生，肺氣充則表衛(wèi)自固，從而提高機(jī)體抗病祛邪能力；一方面重視調(diào)暢氣機(jī)，針對兼夾之邪審因論治。遣方用藥從整體出發(fā)，肺脾同治、調(diào)暢氣機(jī)、寒溫并用、潤燥相濟(jì)。

1.1 健脾益肺以固本 皮膚與黏膜主要包括皮膚以及五官、消化道、呼吸道、泌尿生殖道的黏膜。根據(jù)中醫(yī)陰陽理論的相對性，皮膚覆蓋于軀體最外層，可看作表中之表；覆蓋于消化道，呼吸道和泌尿生殖道管腔表層和五官中相對更加深入人體部位的黏膜則為里中之表?！端貑枴の宀厣伞吩唬骸胺沃掀ひ?，其榮毛也?！睆埐Y教授認(rèn)為，肺宣發(fā)衛(wèi)氣布散全身，發(fā)揮護(hù)衛(wèi)肌表、抵御外邪的作用與皮膚黏膜的非特異性免疫防御功能類似，“肺合皮毛”所言之“皮毛”既包含體表皮膚，也包括消化、呼吸、泌尿、生殖器官管腔內(nèi)壁黏膜?，F(xiàn)代免疫學(xué)相關(guān)研究證實(shí)了衛(wèi)氣功能與黏膜免疫的相關(guān)性，如衛(wèi)氣監(jiān)督功能與γ/δT 細(xì)胞相關(guān)、衛(wèi)氣“司開合”功能與微皺折細(xì)胞相關(guān)[3]。

肺主一身之表，宣散衛(wèi)氣，輸精于皮毛，因此，肺氣充足，皮毛潤澤，表衛(wèi)自固，抵御外邪侵襲能力較強(qiáng)；若肺氣虧虛，皮毛枯槁，衛(wèi)表不固，則消化道屏障功能減弱，出現(xiàn)黏膜層次的病變。西醫(yī)也證實(shí)了消化系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)在發(fā)育來源上的密切關(guān)聯(lián)，從胚胎發(fā)展來源看，消化道和呼吸道上皮、腺體的實(shí)質(zhì)成分均來源于原腸內(nèi)胚層[4]。從黏膜免疫角度，呼吸道與消化道黏膜結(jié)構(gòu)是分泌型免疫球蛋白（sIgA）免疫反應(yīng)的主要場所，并通過“歸巢”及共同黏膜免疫系統(tǒng)相聯(lián)系[5]，為消化道黏膜病從肺論治提供了免疫學(xué)證據(jù)。

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心。淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精?！憋嬍橙胛福芗{運(yùn)化的精微上輸于肺，肺受其益，若脾胃運(yùn)化失常則肺衛(wèi)乏源，可見衛(wèi)氣功能的正常發(fā)揮離不開脾胃化生的精微滋養(yǎng)，正如張景岳曰：“脾主運(yùn)化水谷以養(yǎng)肌肉，五臟六腑皆賴其養(yǎng)，故脾之主為衛(wèi)。衛(wèi)者，臟腑之護(hù)衛(wèi)也?！毕鲤つげ〔∽儾课欢嘣谖改c，由脾所統(tǒng)；黏膜為里中之表，為肺所主，當(dāng)肺脾同治。臨證常選用歸肺經(jīng)、脾經(jīng)中藥，針對病位不同，在提煉共性的基礎(chǔ)上把握個(gè)性，隨證施治。病位在口腔黏膜者多用桔梗、苦杏仁、射干以宣降肺氣，祛痰利咽；病位在胃多用黨參、陳皮、半夏、紫蘇梗，共行健脾行氣化濕之效；病位在腸多用干姜、山藥、款冬花、桑白皮，“溫、潤、瀉”三法合用，意在腸病治肺，肺腸同治。

1.2 調(diào)暢氣機(jī)以和中 消化道黏膜病多因外邪侵襲、飲食內(nèi)傷、情志不暢、稟賦不足導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、氣機(jī)不暢，進(jìn)而化生濕、濁、痰、瘀等病理產(chǎn)物，加重氣機(jī)阻滯。氣機(jī)升降失常既是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，也是進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。慢性胃炎、炎癥性腸病、反流性食管炎等病總歸黏膜層次，但各有特性，治法同中有異?？傮w而言，張教授治療時(shí)注重調(diào)暢氣機(jī)，強(qiáng)調(diào)調(diào)理肺氣宣降、斡旋中焦樞機(jī)、恢復(fù)肝氣疏泄。

肺主一身之氣，與大腸相表里，肺氣宣肅、治節(jié)有常，利于周身氣機(jī)通暢。肺氣宣發(fā)，津液布散，大腸得以濡潤；肺氣肅降，大腸得以傳化糟粕，腑氣通暢，出入有常[6]。張教授常配伍肺經(jīng)之品，常用紫蘇梗、桑白皮、苦杏仁等味宣肅肺氣。若患者腑氣壅塞，傳導(dǎo)不順，加用厚樸、瓜蔞、大黃調(diào)氣通腑，通過臟腑合治恢復(fù)腸道通降。

脾胃位居中焦，是一身氣機(jī)之樞紐。張教授認(rèn)為慢性胃炎以本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)不暢為特性，主張調(diào)暢中焦重在斡旋樞機(jī)，復(fù)中焦升降之暢，使之通而不滯；如半夏與黃連同用，半夏辛溫，辛主開散，助脾氣上升，黃連苦寒，燥濕降泄，兩者相合，辛開苦降，恢復(fù)脾升胃降生理功能[7]。

肝主疏泄，其性條達(dá)；胃主受納，其性通降。肝氣橫逆犯胃，導(dǎo)致胃氣上逆；肝失疏泄日久，郁而化熱導(dǎo)致肝胃郁熱。若患者反酸、燒心伴煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，證屬肝火犯胃，張教授常用柴胡、牡丹皮、梔子、黃連、吳茱萸等藥，條達(dá)肝氣兼以辛開苦降調(diào)暢中焦，中焦暢通則肝之逆火乏源歸于和降，諸癥得解[7]。

1.3 化痰祛瘀以治標(biāo) 消化道黏膜病在胃腸鏡下可呈現(xiàn)黏膜充血水腫、局部糜爛或潰瘍，嚴(yán)重者可伴不典型增生甚至癌變。具體病機(jī)為肺脾不足，衛(wèi)表不固，伴氣機(jī)升降失調(diào)，痰濕、瘀濁內(nèi)生。臨證應(yīng)根據(jù)邪實(shí)輕重、寒熱兼證分型論治、精準(zhǔn)選藥。如濕濁尚淺，舌苔白膩，多選藿香、佩蘭芳香化濁；濕濁較重，苔膩腐、致密者，用蠶沙、萆薢燥化濕濁；濕濁化熱，舌苔黃膩，多以茵陳、蒼術(shù)祛濕清熱[8-9]；寒濕內(nèi)阻，舌淡、苔白膩或水滑者，選用溫?zé)岬膮擒镙?、干姜，加以草果、砂仁溫化寒濕?！杜R證指南醫(yī)案·卷二》言：“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也?！睆埥淌谂R證重視順應(yīng)脾胃特性，在溫燥芳化同時(shí)兼顧滋養(yǎng)胃陰，配伍沙參、麥冬、百合、玉竹等甘潤養(yǎng)陰之品平衡潤燥。張教授在張仲景“血不利則為水”基礎(chǔ)上總結(jié)提出“水不行亦可為瘀”的痰瘀學(xué)說[10]，認(rèn)為痰瘀互為因果，交結(jié)難解，臨證常痰瘀并治，在祛濕消痰同時(shí)常配伍丹參、郁金、降香、雞血藤等活血化瘀藥，達(dá)到增加黏膜血流量，改善微循環(huán)，修復(fù)黏膜屏障的目的。

1.4 衷中參西以對癥 張教授臨證時(shí)常將現(xiàn)代病理學(xué)、藥理學(xué)理論與中醫(yī)病因病機(jī)互參，得到準(zhǔn)確的辨治思路。張教授認(rèn)為消化道黏膜病與屏障功能的破壞和炎癥狀態(tài)的長期刺激相關(guān)，伴黏膜的微循環(huán)病變，致痰濕瘀濁阻絡(luò)。通過西醫(yī)內(nèi)鏡技術(shù)得以觀察黏膜的充血水腫、糜爛、隆起等病理狀態(tài)，是望診的延伸。張教授治療時(shí)重視局灶黏膜病變，改善炎癥狀態(tài)，強(qiáng)化屏障功能。若慢性胃炎屬濕郁化熱，常用蒲公英、黃連取效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，蒲公英、黃連具有抑制致炎因子的產(chǎn)生、抗氧化活性、提高胃黏膜屏障功能、抗幽門螺桿菌等作用[11-12]。在治療與免疫缺陷相關(guān)的炎癥性腸病，張教授常將白鮮皮、地膚子合用，因風(fēng)藥與肺氣相通，主動主散，有達(dá)表透膜、勝濕驅(qū)邪之效。研究表明地膚子具有免疫調(diào)節(jié)的藥理作用[13]，白鮮皮對細(xì)胞免疫及體液免疫有明顯抑制作用[14]，可緩解過度的免疫反應(yīng)和炎癥性腸炎的發(fā)展。

1.5 日常防護(hù)以調(diào)養(yǎng) 消化道黏膜病病程漫長、病情易反復(fù)，日常的調(diào)養(yǎng)防護(hù)尤為重要。具體建議有：1）調(diào)控飲食。少食生冷寒涼、辛辣灼熱、堅(jiān)硬粗糙的食物。同時(shí)對有煙酒嗜好的患者強(qiáng)調(diào)戒煙限酒。2）勞逸適度。脾在志為思，在體合肉。過度體力勞動和思維活動都易損傷脾胃，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可以促進(jìn)脾胃運(yùn)化、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)。3）情志調(diào)節(jié)。現(xiàn)代研究表明，應(yīng)激或精神刺激可通過下丘腦—垂體—腎上腺軸誘發(fā)消化道黏膜低水平的炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答。張伯禮教授重視病史的詢問，分析指出發(fā)病誘因，對伴有情志焦慮誘發(fā)疾病的患者既有語言開導(dǎo)，又輔以解郁鎮(zhèn)靜安神的中藥治療，形神同調(diào)，臨床常取得較好的療效。

2 典型病案

患者男性，43 歲。2023 年2 月6 日初診。主訴：左上腹畏寒間斷性隱痛7 年余，加重1 周?，F(xiàn)病史：患者7 年前由于貪涼飲冷、飲酒過度、工作壓力出現(xiàn)左上腹隱痛，未予干預(yù)治療。后于2020 年10 月15 日就診于天津市人民醫(yī)院，查胃鏡示慢性淺表性胃炎（Ⅱ級）、食管黏膜隆起病變。近期胃部不適加重，為求系統(tǒng)治療，來張伯禮教授門診就診?，F(xiàn)癥：平日飲食寒涼后左上腹冷痛不適，腹部增加衣物保暖后癥狀減輕，喜暖喜按。晨起時(shí)受壓側(cè)頭部麻木沉重。納可，寐安。大便偏干，每日1 次。小便正常。舌淡，邊有齒痕，脈弦數(shù)。既往史：2016 年膽囊多發(fā)息肉，2019 年膽囊結(jié)石手術(shù)。2021 年腸息肉切除術(shù)，2021 年右手食指囊腫、前列腺增生、甲狀腺結(jié)節(jié)。處方：黨參15 g，茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，半夏15 g，陳皮15 g，黃連15 g，沙參20 g，桑白皮15 g，百合15 g，丹參20 g，郁金15 g，蒲公英30 g，紫蘇梗20 g，草果12 g，砂仁15 g，珍珠母20 g。10 劑，每劑3 煎，合并煎煮液，兩日1 劑，每日2 次。

2 診：2023 年3 月20 日復(fù)診，患者胃部畏寒疼痛癥狀緩解，晨起頭部麻木癥狀消失。納可，寐安，二便調(diào)。舌暗苔膩，邊有齒痕，脈弦數(shù)。守上方易蒼術(shù)為白術(shù)15 g，易珍珠母為生龍齒30 g，加淫羊藿15 g。

3 診：2023 年6 月5 日復(fù)診，患者近日貪涼，胃脘疼痛癥狀復(fù)發(fā)。納可、寐安。大便每日1 行，便前腸痙攣，腹痛；小便調(diào)。守上方去茯苓，加用土茯苓15 g，易白術(shù)為蒼術(shù)12 g。加白芷15 g、薏苡仁20 g、檳榔10 g，去夏枯草。

按語：患者消化道黏膜存在多處病變，兼有食管黏膜隆起、慢性淺表性胃炎和腸息肉。肺衛(wèi)失固，黏膜屏障功能薄弱，難以抵御外邪侵襲，病情日久，因虛而滯，痰瘀阻絡(luò)而并發(fā)多種疾病?；颊呶鸽湎才舶?，舌淡邊有齒痕，為脾虛生濕之象。痰濕之邪，黏膩壅滯，易于流竄，上蒙清竅，因而患者出現(xiàn)晨起頭部沉重；痰濕壅塞氣機(jī)，阻滯血絡(luò)，痰瘀互結(jié)，蓄積發(fā)病，癥情多樣，病癥纏綿，表現(xiàn)為患者先后出現(xiàn)膽囊息肉、腸息肉、食指囊腫等隆起性病變。本案患者虛實(shí)夾雜，肺脾不足兼有痰濕瘀血阻滯，當(dāng)健脾益肺以治本，理氣燥濕、活血化瘀以治標(biāo)。黨參、茯苓、蒼術(shù)取“四君子湯”之義，黨參歸肺、脾經(jīng)，健脾益肺補(bǔ)虛，增強(qiáng)消化道黏膜屏障功能；易白術(shù)為蒼術(shù)因“蒼術(shù)氣味雄厚，較白術(shù)愈猛，能徹上徹下，燥濕而宣化痰飲，芳香辟穢，勝四時(shí)不正之氣”。用歸肺、脾經(jīng)的紫蘇梗、桑白皮宣肅肺氣，開郁透邪；半夏配黃連，辛開苦降，調(diào)整中焦氣機(jī)；加以陳皮行氣和中。脾胃和則化生有源，氣機(jī)通則濕無所生，從而消除痰濕來源，佐以草果、砂仁燥濕溫中。肺為嬌臟，用藥應(yīng)輕柔平和，慎用大寒大熱之品，燥濕兼顧肺胃喜潤惡燥的特點(diǎn)，用沙參、百合滋養(yǎng)肺胃津液。丹參、郁金活血止痛；蒲公英清熱解毒；珍珠母鎮(zhèn)靜安神。2 診時(shí)患者癥狀明顯緩解，張伯禮教授認(rèn)為胃病久病及脾，脾病日久及腎，故治療中加用淫羊藿，補(bǔ)腎壯陽，先后天同補(bǔ)；易蒼術(shù)為白術(shù)鞏固健脾作用；生龍齒重鎮(zhèn)安神。3 診時(shí)因貪涼后胃痛復(fù)發(fā)，便前腹中急痛，以氣滯濕阻為特征。調(diào)整扶正祛邪藥物比例，注重燥濕行氣以祛邪，在前方基礎(chǔ)上去茯苓、白術(shù)、夏枯草加土茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)、白芷、檳榔，使?jié)袢鈺硠t脾健。

3 結(jié)語

文章系統(tǒng)總結(jié)了張伯禮教授治療消化道黏膜病的臨證經(jīng)驗(yàn)。張教授根據(jù)“肺合皮毛”與黏膜免疫的相關(guān)性，提出人體各部位黏膜雖分布各異、功能不同，但都直接或間接與外界相通，為一身之藩籬，邪氣出入之門戶，治療黏膜疾病應(yīng)從肺論治，在更高層次上闡明黏膜疾病的辨治策略。針對六淫外邪深伏、久治不愈、反復(fù)發(fā)作的黏膜疾病，在常規(guī)治療同時(shí)加用益肺固表，宣降肺氣，開郁透邪的中藥提高臨床療效，為治療黏膜類痼疾頑癥提供新思路。