吳林玲，陳旭

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3.天津市河西區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，天津 300201）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種常見的高度異質(zhì)性，涉及生殖、內(nèi)分泌、心理等領(lǐng)域的疾病，根據(jù)所納入的診斷標(biāo)準(zhǔn)和所研究的人群不同，在育齡婦女中的發(fā)病率為5%到10%，有文獻(xiàn)報道甚至高達(dá)26%[1]。由于PCOS 的病因至今尚不完全清楚，因此給治療帶來一定困難。相對肥胖型PCOS，非肥胖型即身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）在正常范圍的“瘦型” PCOS（BMI＜23 kg/m2）研究極少；而亞裔PCOS 人群存在著較高比例的“瘦型” PCOS，在臨床上表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性。根據(jù)臨床報道，與肥胖型PCOS 相比，“瘦型” PCOS 主要表現(xiàn)為黃體生成激素（LH）水平異常升高[2]；多毛評分（即Ferriman-Gallway 評分）≥6 分在肥胖型患者中占比7.1%、而在非肥胖型中僅為1.5%；然而無論BMI 高低，PCOS 患者均存在中心型肥胖現(xiàn)象，且臨床多無典型癥狀，這些都給中醫(yī)的辨證論治帶來了一定困難。

筆者為天津市名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，哈氏婦科流派第五代傳人，先后師從哈氏第四代傳人哈孝廉教授、張吉金教授、全國名中醫(yī)黃文政教授，從事PCOS 專病的臨床診療10 余年，從《傅青主女科》治療“身瘦不孕”之“養(yǎng)精種玉湯”受到啟示，靈活運用“養(yǎng)精”之法治療“瘦型” PCOS 療效頗佳。

1 “瘦型” PCOS 多責(zé)之于精血不足

中醫(yī)無PCOS 病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇?！兜は姆ā纷铀闷d：“若是怯瘦性急之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之子宮干澀無血，不能攝受精氣?！迸R床表現(xiàn)與“瘦型” PCOS 所致月經(jīng)失調(diào)、不孕等高度吻合；其中指出所言“性急”“子宮干澀無血，不能攝受精氣”涉及肝腎兩臟，言其肝氣不舒，腎精不足?！陡登嘀髋啤芬嘤小皨D人有瘦怯身軀，久不孕育”，論及病因?qū)倌I陰虧虛，精血不足，沖任血海匱乏之故，而瘦人多火，火旺更易耗傷精血，最終惡性循環(huán)[3]；現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者亦認(rèn)為“瘦型” PCOS 患者多先天不足，其病變的關(guān)鍵多為沖任虧虛及腎虛肝旺而致精血不足[4-5]。

腎藏先天之精，主生殖，為人體之本，天癸之源。腎氣充盛天癸方至，女性才具備妊娠的必要條件。且腎為沖任之本，沖任兩脈起于胞中，沖脈與腎經(jīng)并行，任主胞胎。故腎精充盛，天癸蓄極而至，則任脈通、沖脈盛，廣聚精血下注胞宮，月事以時下。正如《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！比裟I精虧虛，天癸乏源，血?？仗?，卵子失于濡養(yǎng)，不能發(fā)育成熟，留滯于卵巢內(nèi)，則卵巢表現(xiàn)為多囊樣改變，月經(jīng)稀發(fā)甚至經(jīng)閉不行難以受孕。

《舊德堂醫(yī)書》記載：“肝為乙木之本，腎為癸水之源?！备文I子母相關(guān)；肝屬木而藏血，腎屬水而藏精。肝與腎乙癸同源，精血互生，腎陰充足能榮養(yǎng)肝體，腎之陰精匱乏則肝陰濡養(yǎng)不足。肝腎二臟同司相火，相火亦需肝腎陰精的潛育，形成動態(tài)平衡以維持機體動態(tài)平衡。若肝腎陰液不足，水不涵木，則肝血虧虛，肝陰不足則肝陽偏亢，陽失育潛則相火亢奮。PCOS 中雄激素偏高導(dǎo)致多毛及痤瘡，正是女性精血不足、肝腎陰虛、相火亢奮的臨床表現(xiàn)。肝郁犯脾，運化輸布失職，使得此類患者體質(zhì)量如常或低于常人[6]，亦會痰濕內(nèi)生，致痰瘀互結(jié)，一可見卵巢多囊樣改變，二則痰瘀阻滯沖任，則胞宮難以攝精成孕。

2 “瘦型”PCOS 之“養(yǎng)精四法”

論及“身瘦不孕”的治法，傅青主言其“治法必須大補腎水而平肝木，水旺則血旺，血旺則火消，便成水在火上之卦?！别B(yǎng)精種玉湯是《傅青主女科》種子篇的第一方，該方為四物湯去川芎之辛竄加山茱萸，方中熟地黃為君，取其補陰益精以生血之功效，補益腎精，同時滋養(yǎng)肝血。臣藥山茱萸酸澀，微溫質(zhì)潤，歸肝腎兩經(jīng)，其性溫而不燥，補而不峻，功善補益肝腎；當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤，歸于肝心脾三經(jīng)，能行血，調(diào)益榮衛(wèi)，滋養(yǎng)氣血，補益沖任虛損，為補血之圣藥。白芍味酸，主入肝經(jīng)，能養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰柔肝，平抑肝陽，白芍偏益肝之陰血，與當(dāng)歸共為佐使。全方藥味精簡，可滋養(yǎng)精血，調(diào)補沖任，后世亦將該方作為身瘦不孕的經(jīng)典方劑在臨床廣為應(yīng)用[5，7]。誠如傅青主云：“此方之用，不特補血，而純于填精，精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也”，“服此者果能節(jié)欲三月，心靜神清，自無不孕之理”。然“瘦型”PCOS 臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，病機錯綜復(fù)雜，臨證需仔細(xì)體會不同證型之間的細(xì)微區(qū)別，根據(jù)不同證型，謹(jǐn)守病機，靈活處方?，F(xiàn)根據(jù)臨床常見證型總結(jié)出“瘦型”PCOS 的“養(yǎng)精四法”如下。

2.1 滋腎育陰，潤燥填精 該法適用于“瘦型”PCOS 腎陰虛證。癥見：月經(jīng)后期甚或閉經(jīng)、不孕，手足心熱、經(jīng)期腰酸，脫發(fā)，面紅，痤瘡（下巴多見），形體偏瘦，舌紅苔少甚或有裂紋，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。女子以肝為先天，生理上常“有余于氣，不足于血”，且“瘦人多陰不足”，患者大多先天稟賦不足，素體陰虛，導(dǎo)致腎精不足，陰虛生內(nèi)熱而見以上諸癥。此證型患者應(yīng)治以滋腎育陰，潤燥填精，方以哈氏育陰湯加減。藥物組成：龜板、熟地黃、菟絲子、酒蓯蓉、桑葚、酒萸肉、白芍、枸杞子、女貞子、北沙參、當(dāng)歸、玉竹及香附。全方以滋水涵木，育陰養(yǎng)血為主。該方以養(yǎng)精種玉湯為基礎(chǔ)方，方中君藥龜板為血肉有情之品，功善峻補精髓，益腎養(yǎng)血，滋陰潛陽，能補肝腎之陰以退內(nèi)熱，李中梓言其“大有補水制火之功”；熟地黃能益精填髓，滋陰補血，《本草綱目》言其：“填骨髓……生精血……女子傷中胞漏，月經(jīng)不調(diào)?！眱烧呦嗯淠艽笱a肝腎精血，以治肝腎陰虛諸癥。臣以菟絲子平補陰陽，偏于補陽，取其陽中求陰之意。配伍酒蓯蓉補腎陽，益精血，以達(dá)從陽治陰。枸杞子、女貞子滋補肝腎，配伍桑葚滋陰補血，生津潤燥，以助熟地黃、龜板滋陰之功。北沙參滋養(yǎng)肺胃陰津，配伍玉竹養(yǎng)陰潤燥，意在佐金平木，扶土制木。以上諸藥，皆以為臣，以達(dá)滋補陰精、陰血、陰液之功。因女子性易拂郁，遂佐以香附，一則疏肝解郁，一則助運血行，使滋陰而不膩。如張山雷所言：“滋養(yǎng)肝腎，培植真陰，亦當(dāng)少加氣分藥，并轡而馳，始有捷效，否則滋膩適以增壅，利未見而害已隨之。”諸藥配伍靜中有動，補中有清，共奏滋水涵木，育陰養(yǎng)血之功，卵子得精血滋養(yǎng)，方能逐漸發(fā)育成熟。臨床亦可以左歸丸加減。

2.2 益腎調(diào)肝，養(yǎng)血填精 該法適用于“瘦型”PCOS肝郁腎虛證。癥見：月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)、不孕，性急易怒，形體適中或偏瘦，腰膝酸軟，情懷不暢，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)弦?！陡登嘀髋啤费裕骸芭由茟讯嘤簦谓?jīng)一病……艱于生育?！迸孕乃技?xì)膩，情緒易大起大落加之快節(jié)奏的現(xiàn)代生活，使女性的壓力與日俱增。情志不暢，肝失疏泄，氣機不暢，以致肝郁?！岸螢槟I之子，肝郁則腎亦郁矣”，此時肝郁與腎虛兩者處于相對平衡的狀態(tài)，治宜益腎調(diào)肝、養(yǎng)血生精。方以定經(jīng)湯加減。定經(jīng)湯（《傅青主女科》）組成為：菟絲子、白芍、當(dāng)歸、熟地黃、山藥、茯苓、荊芥穗。方中以當(dāng)歸，白芍柔肝養(yǎng)血，解郁調(diào)經(jīng)；菟絲子、熟地黃補腎氣、益精血、養(yǎng)沖任；柴胡、荊芥穗以疏肝解郁：山藥、茯苓健脾和中而益腎，全方疏肝腎之郁氣，補肝腎之精血，肝氣舒而腎精旺，氣血調(diào)和，沖任相資，血海蓄溢正常，則經(jīng)水自能定期而潮，即傅青主所言“肝腎之氣舒而精通，肝腎之精旺則水利”。

此證亦可以五子衍宗丸合柴胡疏肝散加蒼術(shù)、丹參。方中五子衍宗丸平補腎之陰陽，既起益腎填精之效，又避免更灼陰液；柴胡疏肝散能疏肝之郁；病久痰瘀互結(jié)，加蒼術(shù)燥濕化痰，“一味丹參，功同四物”，方中丹參兼顧養(yǎng)血活血。兩方藥性較為平和，補而不滯、滋而不膩，可緩緩補腎之精，促進(jìn)卵泡發(fā)育，同時又兼活血行氣可助卵泡排出。

2.3 清肝養(yǎng)血，補腎益精 該法適用于“瘦型”PCOS 肝郁血熱證。肝郁血熱證是“瘦型”PCOS 臨床表現(xiàn)較為典型的常見證型之一，癥見：月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)、不孕，性急易怒，形體偏瘦，面部或前胸后背痤瘡，舌質(zhì)紅、舌體偏瘦、苔少，脈細(xì)弦或弦數(shù)。此證型患者素體肝旺，平日情志不舒，肝郁日久必化火，疏泄失常，血隨熱涌，肝火犯肺，肺之郁火蘊積于肌膚，遂見痤瘡、月經(jīng)停閉，此時血熱癥狀明顯，而陰液虧損相對輕，治療時需注意本證雖為肝郁血熱之證，遣方用藥仍需少佐補腎填精之品，取“乙癸同源，精血互生”之意，故臨床上常用丹梔逍遙散合養(yǎng)精種玉湯，有痤瘡者可加丹參。其中，丹梔逍遙散可清熱瀉火除煩；養(yǎng)精種玉湯可滋補肝腎之精血；兩方相合，共奏清肝養(yǎng)血，補腎益精之效。另丹參與牡丹皮兩藥性味、歸經(jīng)、作用相近，合用則清熱散瘀作用倍增，是臨床常用藥對?，F(xiàn)代藥理研究表明丹參酮能夠調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，維持機體激素水平的平衡，同時具有較強的抗菌作用，能夠減少痤瘡丙酸桿菌數(shù)量，抑制急性及亞急性炎癥的反應(yīng)[8]。丹參酮還有利于改善患者面部血液循環(huán)，加快面部新陳代謝[9]，有很好的改善面部痤瘡的作用。

2.4 滋陰降火，益腎養(yǎng)精 該法適用于“瘦型”PCOS 陰虛火旺證。癥見：月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)、不孕，伴有痤瘡、口燥咽干、五心煩熱、潮熱盜汗，尿少色黃，舌紅或舌邊尖紅，苔少脈細(xì)數(shù)。天癸腎精虧虛，腎水不足，相火虛妄。且肝藏血內(nèi)寄相火，傅青主認(rèn)為“相火宜靜不宜動，靜則安，動則熾。況木中之火，又易動而難靜。”病程日久，煎熬真陰，使陰虛者更虛。臨床上應(yīng)以滋陰降火，益腎養(yǎng)精為治療原則，知柏地黃湯是治療陰虛火旺的代表方。方中知母與黃柏是滋陰降火之要藥，知母辛苦寒涼，藥性柔潤，“瀉無根之腎火，療有汗之骨蒸，止虛勞之熱，滋化源之陰”；黃柏“補水，能清自下泛上之陰火，火清則水得堅凝，不補而補也”。兩者配伍有取其金水相生之義。熟地黃改用生地黃，善入血分，能清熱涼血，養(yǎng)陰生津?！夺t(yī)學(xué)啟源》謂其可“涼血補血，補腎水真陰不足”。腎為“封藏之本”，腎陰虧虛則封藏失職，精易走泄，山茱萸、山藥兩藥以固封藏，與生地黃同用，能增強補肝腎之效。澤瀉利濕而泄腎濁；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運，與澤瀉共用，可導(dǎo)熱由小便外解，助真陰得復(fù)其位；牡丹皮為涼血熱之要藥“熱去則血涼，涼則新血生、陰氣復(fù)”，3 味藥合用，以瀉助補，全方共奏滋補腎陰，清熱降火之效，亦可酌加鹿角霜等血肉之品以增益腎養(yǎng)精之效。

總而言之，瘦型PCOS 多責(zé)之于精血不足，故“養(yǎng)精四法”皆治以滋腎益精養(yǎng)血，在此“養(yǎng)精”之基礎(chǔ)上，再根據(jù)患者的具體臨床表現(xiàn)辨證論治，或佐以疏肝，或加以清熱，或輔以滋陰降火，各有側(cè)重。臨床施治還應(yīng)注意以下兩點：一是要注意情緒因素在“瘦型”PCOS 治療中的影響，情緒焦慮、緊張最易傷肝，而肝郁克伐脾土，肝血受損又子病及母，耗損腎精，故在治療過程中要重視心理疏導(dǎo)；二是在辨證論治的前提下，要根據(jù)女性的月經(jīng)周期的陰陽消長規(guī)律及卵泡發(fā)育的不同階段的特點結(jié)合上述方法進(jìn)行周期性治療。經(jīng)后期（相當(dāng)于卵泡期）時多數(shù)卵泡發(fā)育不良，缺乏優(yōu)勢卵泡，此時應(yīng)運用補益肝腎精血的藥物使陰血漸生，促使卵泡生長發(fā)育，為排卵奠定物質(zhì)基礎(chǔ)；經(jīng)間期（相當(dāng)于排卵期）為氤氳之時，重陰轉(zhuǎn)陽，陰盛陽動，可加入紫蘇木、皂角刺等藥物促進(jìn)卵泡突破排出；經(jīng)前期（相當(dāng)于黃體期）為陽長期，陽長陰消，陽氣旺盛，此時應(yīng)注意酌加補腎溫陽之品，促進(jìn)黃體成熟，為妊娠或下次月經(jīng)來潮奠定良好的物質(zhì)基礎(chǔ)；行經(jīng)期即月經(jīng)期，此時為新舊交替，此時經(jīng)血以通為順，可選用較為柔和的活血藥。治療期間可結(jié)合基礎(chǔ)體溫監(jiān)測、B 超監(jiān)卵及性激素水平，調(diào)整用藥，提高療效。

3 典型病案

患者女性，20 歲，未婚，否認(rèn)性生活。2022 年1 月5 日初診。主訴：月經(jīng)周期延長8 年，停經(jīng)2 個月余?；颊?4 歲月經(jīng)初潮，初潮后月經(jīng)7 d/2～4 個月，量中，色暗，有血塊，痛經(jīng)。近兩年月經(jīng)周期進(jìn)一步延長，常5～6 個月一至，后漸至閉經(jīng)，依賴地屈孕酮、優(yōu)思悅等藥物行經(jīng)。末次月經(jīng)（LMP）：2021 年11 月1 日（地屈孕酮）。常因月經(jīng)不能按時來潮而焦慮，脫發(fā)，面部多發(fā)痤瘡，色紅赤，口干，手足心熱。舌紅苔花剝，脈弦細(xì)數(shù)。身高1．65 m，體質(zhì)量56 kg，BMI 20．57 kg/m2。查B 超示：雙側(cè)卵巢多囊樣改變，子宮內(nèi)膜0．6 cm。性激素6 項：雌二醇（E2）42．8 pg/mL，促黃體生成激素（LH）15．34 mU/mL，促卵泡生成激素（FSH）6．36 mU/mL；孕酮（P）0．16 ng/mL；睪酮（T）0．69 ng/mL↑；催乳激素（PRL）6．15 ng/mL。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期；證型：腎陰虛兼有肝郁之證。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。以滋腎育陰，潤燥填精，兼以疏肝、清虛火為治療基本原則，予哈氏育陰湯加減。處方：北沙參15 g、女貞子15 g、當(dāng)歸10 g、熟地黃15 g、酒萸肉15 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，酒蓯蓉10 g，玉竹15 g，白芍15 g，香附10 g，桑葚10 g，柴胡10 g，側(cè)柏葉10 g，丹參15 g，地骨皮30 g。14 劑，水煎服，囑患者監(jiān)測基礎(chǔ)體溫（BBT），調(diào)整好情緒。

2 診：患者BBT 呈低溫相，面部痤瘡，手心發(fā)熱等癥狀較前好轉(zhuǎn)，舌苔漸復(fù)，脈弦細(xì)。此乃肝郁腎虛之證，治療仍應(yīng)兼顧陰血，使精血漸生。予五子衍宗丸合柴胡疏肝散酌加滋陰養(yǎng)血之品。處方：柴胡10 g，川芎10 g，香附10 g，陳皮10 g，白芍10 g，枸杞子15 g，五味子10 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，車前子15 g，熟地黃10 g，蒼術(shù)15 g，丹參30 g。14 劑，水煎服。

3 診：患者服藥平和，月經(jīng)未至，BBT 呈低溫相，繼予2 診方并稍加血肉有情之品鹿角霜10 g 以助卵泡發(fā)育，14 劑，水煎服。

4 診：患者BBT 呈高溫相，近期偶有乳脹、小腹不適、納差，舌紅苔白，脈弦滑。考慮患者處于經(jīng)前期，此期以益腎養(yǎng)血活血為主，處方：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍15 g，丹參30 g，山楂15 g，雞內(nèi)金10 g，莪術(shù)10 g，牛膝10 g，香附10 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，覆盆子15 g，酒萸肉15 g，熟地黃30 g，車前子10 g，7 劑水煎服。

5 診：患者月經(jīng)來潮，復(fù)查性激素：E2：52．6 pg/mL，LH：5．34 mU/mL，F(xiàn)SH：5．85 mU/mL；T：0．42 ng/mL；此后患者按期復(fù)診，治療期間貫徹益腎養(yǎng)肝養(yǎng)精之法，兼以滋陰養(yǎng)血調(diào)治，后患者月經(jīng)1～2 個月1 行。

按語：患者稀發(fā)排卵、雄激素偏高、超聲表現(xiàn)為多囊卵巢，符合PCOS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；且BMI 為20．57 kg/m2，為“瘦型”PCOS?；颊咴陆?jīng)后期始于初潮，平素靠藥物來調(diào)節(jié)月經(jīng)，屬先天腎精不足；加之患者每逢月經(jīng)周期延長之際，心情煩悶，憂思?xì)饨Y(jié)，肝氣郁結(jié)，失于調(diào)達(dá)，為腎虛肝郁、精血不足之證。初診時患者以腎陰虛證為主，兼有肝郁，稍有陰虛火旺之相，故初診以哈氏育陰湯為基礎(chǔ)方，以滋腎育陰，潤燥填精為主，并加入柴胡、側(cè)柏葉、丹參、地骨皮以疏肝、清虛火。2、3 診時考慮腎陰漸復(fù)，陰虛火旺癥狀有減輕，同時患者因月經(jīng)不能按時來潮時感焦慮，而情緒焦慮、緊張最易傷肝，導(dǎo)致肝郁犯脾、肝郁化火，而肝血受損又子病及母，故予五子衍宗丸合柴胡疏肝散，以益腎調(diào)肝、養(yǎng)血生精，同時對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。4 診時患者BBT 升高，并有小腹不適、乳脹等經(jīng)水欲來之象，應(yīng)因勢利導(dǎo)，予行氣活血調(diào)經(jīng)之藥。在五子衍宗丸合四物湯的基礎(chǔ)上，白芍改為赤芍，加牛膝、莪術(shù)等藥物加強活血通經(jīng)之力，山楂、雞內(nèi)金既能逐瘀消痰，亦能化積通經(jīng)。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“雞內(nèi)金，雞之脾胃也……又凡虛勞之證，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯，加雞內(nèi)金于滋補藥中，以化其經(jīng)絡(luò)之瘀滯，而病始可愈。至以治室女月信一次未見者，尤為要藥。蓋以能助當(dāng)歸、白芍以通經(jīng)，又能助健補脾胃之藥，多進(jìn)飲食以生血也?！敝T藥合用可促進(jìn)痰瘀等病理產(chǎn)物排出，利于經(jīng)血下行，促使正常行經(jīng)，亦能養(yǎng)血生精，促進(jìn)下一周期卵泡生長。該病療程較長，治療過程中可出現(xiàn)其他證型的癥狀，需根據(jù)患者病情進(jìn)行藥物加減并結(jié)合中藥調(diào)周法，使得腎精得以補充，肝之疏泄有度，月經(jīng)自可按時來潮。

4 小結(jié)

《傅青主女科·種子篇·身瘦不孕》中強調(diào)了肝腎兩臟的重要性，并指出陰水充足，血盛精旺是種子的基本條件[10-11]；因此靈活使用“養(yǎng)精”之法是治療“瘦型”PCOS 的關(guān)鍵所在。PCOS 病機復(fù)雜，且PCOS 為漸進(jìn)性發(fā)展的全身代謝性疾病，在長期的治療過程中，往往兼有痰瘀互結(jié)的證候表現(xiàn)，治療時可加入丹參、山楂、蒼術(shù)等輔以活血降脂消痰之法。遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“精不足者，補之以味”之意，遣方用藥宜溫和，不過于滋膩，緩緩圖之；同時與患者建立良好的溝通，不可過于急躁，靜待肝腎之精充足，卵子自可發(fā)育成熟，胞宮可攝精成孕。