范順，張海寧，李華南，張瑋，唐景瀟，王建伍，王金貴

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300193；3.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；4.國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應三級實驗室，天津 300193）

痙攣性斜頸（ST），又稱為頸部肌張力障礙，是臨床上最常見的局灶型肌張力障礙疾病，患者多表現(xiàn)為頸部肌肉不自主收縮，引發(fā)頭頸的姿勢異常及運動障礙[1]。發(fā)病多與情緒異常、感染性疾病或藥物更改劑量有關，再結合計算機斷層掃描（CT）或磁共振（MR）排除創(chuàng)傷性腦損傷、椎間盤炎等疾病[2]。目前ST 的發(fā)病機制可能與γ-氨基丁酸（GABA）抑制受損有關，尚不明確[3]。治療上，首選注射A 型肉毒毒素[2]，但有一定不良反應，且易復發(fā)。

中醫(yī)對于痙攣性斜頸有“痙”“瘈疭”“頸項強”等不同的表述（以下統(tǒng)稱為痙），歷代古籍中記載頗多?！端貑枴庳收摗穂4]曰：“肺熱移于腎，傳為柔痙?！薄吨T病源候論》[5]云：“痙之為病，身熱足寒，項頸強。”痙的病機大抵外感、內(nèi)傷所致氣血內(nèi)虛，筋脈失養(yǎng)，陳無擇[6]言：“人之筋脈，各隨經(jīng)絡結束于身。氣血內(nèi)虛，筋失所養(yǎng)，則風寒濕熱之氣乘之則痙，或七情六欲內(nèi)擾均必挾痰火而后發(fā)痙?！悲d病雖以氣血虧虛為本，但臨床中患者多虛實夾雜。吳鞠通[7]云：“虛損有應補者，先查有無實癥，礙手與否。如有實癥礙手，必當先除其實。不然，虛未能補，而實癥滋長矣……蓋謂虛多實少，猶當先治實癥也?！惫石d攣性斜頸的治療當以祛邪為先，也是本文所著重論述的點。痙攣性斜頸屬“痙”的范疇，證素多為風、痰、瘀三者，以風為病因，疾病進展中易形成病理產(chǎn)物痰、瘀，互相夾雜，治療本病需外散風邪，內(nèi)消痰瘀。

1 病因病機分析

1.1 內(nèi)風外風襲擾 《五十二病方》[8]最早提出外風致痙：“痙者，傷，風入傷，身信（伸）而不能詘（屈）?！憋L為六淫之首，百病之長。風為陽邪，易襲陽位，首中頸項背部。風性開泄，無孔不入，感則腠理疏松，陽不固陰，津液外泄，筋骨不濡，則頸部肌肉出現(xiàn)痙攣不舒，或伴震顫，以風性主動之故。吳瑭[9]認識到痙非獨傷于風，云：“痙癥必兼風而后成。風為百病之長，六淫之邪，皆因風而入?！币罁?jù)兼夾邪氣性質(zhì)不同，分為寒痙與熱痙，風寒風濕致痙者屬寒，風熱風溫致痙者屬熱。

1.1.1 寒痙傷陽 寒痙多為風兼寒、濕之邪侵襲肌表，易傷及太陰濕土，遍生水邪，最為常見?！吨T病源候論》[5]中提到風兼寒濕成痙：“由風邪傷于太陽經(jīng)，復遇寒濕，則發(fā)痙也。”巢元方發(fā)現(xiàn)婦人產(chǎn)后傷血，絡脈空虛，最易感邪成痙“產(chǎn)后中風痙者，因產(chǎn)傷動血脈……傷太陽之經(jīng)，復感寒濕，寒搏于筋則發(fā)痙?！盵5]張仲景在《傷寒論》中所述剛痙柔痙，從其所用方藥來看，均為辛溫散邪之劑，屬寒痙無疑，病在太陽。寒痙亦直中太陰，損傷中陽，土運不及，津停生濕，或脾不散精，陽虛陰盛，津聚成飲，濕飲阻滯氣機，氣血痹阻，頸部筋肉失養(yǎng)，繼而加重痙攣。

1.1.2 熱痙動風 風溫、風熱之邪襲人，留于表而病痙，此證鮮有。多為外邪入里與正氣相搏，陽氣怫郁，化熱化燥，內(nèi)動肝風，其癥最重。溫邪則熱變最速，易循經(jīng)入里，傳至陽明，“胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒。”[10]里熱壅盛，灼津傷筋，以陽明主肌肉，火性炎上，故可見頸項部肌肉拘攣。熱盛傷痙論啟后世溫病學派，葉天士提出熱盛生風論：“津液受劫，肝風內(nèi)鼓，是發(fā)痙之源?！盵11]溫熱邪氣入里灼傷津液，內(nèi)引肝風鴟張致血不榮筋，筋急拘攣。如吳瑭[9]所言：“其強直、背反、瘛疭之狀，皆肝風內(nèi)動為之也?！?/p>

1.2 痰濕飲阻氣機 痰為津液代謝障礙的病理產(chǎn)物之一，臨床中痰邪致痙者最多。故此處以痰代指一切津液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物，如痰、飲、濕。此三者均可導致患者頸部肌肉拘急不舒。痰、飲、濕三者同源而異類，致病各有特點。

1.2.1 痰 痰隨氣升降，無處不到，易藏匿臟腑，阻痹經(jīng)絡，常滯留于人體不同部位而出現(xiàn)不同的癥狀，如朱丹溪所言：“怪病多由痰作祟。”[12]痰多由熱煎灼津液而成，熱盛傷津，化燥動風，肝風上擾，挾痰火客于頸部，致氣血運行失暢，局部肌肉不榮，一側筋脈則攣急而抽引。《重訂廣溫熱論》[13]言：“肝風內(nèi)動，鼓痰上升，血不榮筋，筋急拘攣，致成痙瘛。”《重訂通俗傷寒論》[14]曰：“或七情六欲內(nèi)擾，均必挾痰火而后發(fā)痙?！?/p>

1.2.2 飲 水飲為陽氣虛弱，氣不布津，津液聚而成飲，較痰更易流動?！敖Y胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸?！盵15]傷寒表證當汗，誤用下法，邪熱內(nèi)陷胸中，與胸中素體水飲相結于高位，令頸部經(jīng)氣受阻，津血不布，失于濡養(yǎng)，故可見頸項強?！秱畬ぴ础穂16]云：“濁邪布滿胸中，升而上阻，津液不行，筋脈失養(yǎng)?！?/p>

1.2.3 濕 濕為脾不運化水谷精微，津液停滯而生，若霧露之象?！稌r方歌括》[17]言：“痙者。濕流關節(jié)而筋勁急也?！睗袷㈥栁?，陽氣者，養(yǎng)筋則柔，陽氣微，筋失所養(yǎng)，筋脈不柔，發(fā)為拘急?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩芠4]：“濕熱不攘，大筋短，小筋弛長短為拘，弛長為痿。”濕為彌漫狀態(tài)，易與熱合，蒸郁而蒙蔽于上，灼傷津液，阻痹氣血，筋脈軟短而拘，乃痙證之變見。《醫(yī)門法律》[18]言：“蓋痙為熱病之最惡者，而要皆為濕熱之所釀?！?/p>

1.3 病久入絡化瘀 瘀為脈中運行停滯之血，常繼發(fā)于其他病因而生。瘀為痙攣性斜頸的病機發(fā)展的終末階段，傷血而入絡。風寒入里化熱，轉(zhuǎn)為陽明熱證，氣分津傷后，熱邪煎熬陰血，血黏滯不暢，尤在涇[19]認為陽明痙者源于瘀熱，云：“此痙病之屬陽明瘀熱者。”多數(shù)斜頸患者多由情志不遂起病，肝失疏泄，氣滯而血亦不行，瘀隨肝風上擾頸部，而成痙證，如《丁甘仁醫(yī)案》[20]所見：“風性上升，宿瘀隨之，蒙蔽清竅，神明不能自主，所以痙厥迭發(fā)?！币嘤刑敌皾u入血絡，阻滯氣機，痰瘀互結，客于頸部，病程最久，其治亦難，《重訂通俗傷寒論》[14]云：“若為痰火所蒸。瘀熱所閉……或為痙為厥。”

2 辨證依據(jù)

風寒致痙，首中太陽膀胱經(jīng)，常出現(xiàn)斜方肌中上部發(fā)緊，寒重者發(fā)為疼痛，活動不利，惡風而無汗，苔白，脈浮緊。風熱致痙，或風寒入里化熱者，表現(xiàn)為頸部肌肉脹痛，惡熱少汗，口渴煩躁，甚者內(nèi)迫陽明，大便質(zhì)干，舌苔薄黃，脈數(shù)；若情志不遂，外風引動肝風者，表現(xiàn)為平素情緒急躁，易上火，多見頸部兩側胸鎖乳突肌拘急發(fā)脹，部分可見震顫，口干口苦，舌紅，脈弦數(shù)。

津液代謝障礙的病理產(chǎn)物致痙，主癥均為頸部拘急，無明顯特點，多從兼癥來辨。痰邪致病，多有心煩不寧，脘悶嘔呃，眩暈，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)；飲邪致病，多見脅肋、胃脘處疼痛，拒按，病位廣泛，咳吐清稀涎沫，或腸鳴有聲，舌白滑，脈弦；濕邪致病，表現(xiàn)為口不渴，頭重如裹，身重酸楚，苔白膩或微黃，脈濡緩。瘀血致痙的主要特點為頸部肌肉刺痛，夜重晝輕，病情易反復，病程較久，舌紫暗或舌下絡脈曲張、增粗，脈弦澀。

3 治療方法

3.1 解肌祛風，涼肝息風 外感邪氣致痙，當以風藥散之。痙病以虛為本，散風之余須顧護津血。證為風寒襲表，則效法張仲景，以桂枝加葛根湯合瓜蔞桂枝湯為本病的基本方，解肌散邪以治其標。徐彬[21]評桂枝湯：“外證得之能解肌去邪氣，內(nèi)證得之能補虛調(diào)陰陽?！币怨鹬珵榛痉剑鹾席d攣性斜頸虛實夾雜的病機，祛邪之余兼可補虛。葛根解肌舒筋，桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，祛風散邪，天花粉滋陰，防止化燥。寒重者可少佐蔥白，散寒通陽；口不渴，兼外濕者，佐羌活、防風，祛風勝濕。風熱犯肺或郁而化熱者，當瀉胃熱，存津液，方用柴葛解肌湯，以柴胡、葛根內(nèi)清外透，舒暢氣機，石膏、黃芩清泄里熱，以緩陽明之急，桔梗、羌活宣肺散表，芍藥、甘草護其陰，生姜、大棗調(diào)營衛(wèi)。若傷津化燥，引動動風者，方用安神定志靈，以郁金、連翹清心肝熱盛，生地黃、當歸滋陰養(yǎng)血，鉤藤平息肝風，肝熱盛者不可苦寒直折，佐以柴胡條達肝氣。

3.2 泄熱逐水，利濕化痰 外邪入里，留擾氣分，礙津液代謝，而生痰、飲、濕。痰熱致痙者，用定癇丸之法以滌痰清熱，以膽南星、竹瀝清熱化痰通絡，浙貝母開郁散痰結，半夏、陳皮健脾和胃，以化濕痰，天麻、茯神平肝息風、寧心止顫，石菖蒲、遠志滌痰開竅，助茯神以寧心。水飲與熱邪結于胸中，而致頭頸偏斜者，當用大陷胸湯攻逐邪氣，恐其湯藥過于峻猛，可控涎丹代之，方中大戟能泄臟腑之水，甘遂能行經(jīng)隧水邪，直達水氣所結之處，白芥子散皮里膜外之痰水，隨其所合而攻之。濕熱蒙上所致痙者，予三仁湯法，苦杏仁開上焦肺氣，氣化則濕亦化，白豆蔻行氣暢中，薏苡仁淡滲利濕，令濕熱從小便去，滑石、竹葉加強清熱利濕之功。

3.3 蟲蟻搜剔，通絡破瘀 瘀血多夾雜其余病理產(chǎn)物而致病，非草木無情之品所能及。葉天士云：“久則邪已混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏泄?！碑斢孟x類藥入絡破瘀，令藥至病所。常以僵蠶、地龍配伍，僵蠶秉金木之氣而化，氣味俱薄，升也，地龍得寒水之氣而生，味咸性寒，降也。兩藥相伍，一升一降，搜邪剔絡，破瘀行血，息風定痙。偏肝郁氣滯者，加香附、郁金以行氣逐瘀；痰瘀互結，則佐膽南星、竹瀝化絡中之痰。

4 典型病案

患者女性，37 歲，2021 年12 月25 日初診。主訴：頭頸部不自主向左側偏斜2 年余?；颊咦允? 年前勞汗當風后出現(xiàn)頸項部肌肉發(fā)緊，未予重視。后因情緒激動后出現(xiàn)頭頸部不自主向左側偏斜，遂就診于當?shù)卦\所，行針刺、推拿治療1 個月余，效果不顯。1 年前于安徽中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院就診，診斷為“痙攣性斜頸”，治療上建議注射A 型肉毒毒素，患者拒絕，遂來本院就診?？滔掳Y見：頭頸部不自主向左側偏斜、震顫，每于情緒激動、勞累后加重，旋轉(zhuǎn)頭部右偏約15°，伴雙側斜方肌、雙側頭夾肌、左側胸鎖乳突肌肌緊張，頭部偏歪不能自我糾正，惡風，時頭脹痛，胸悶，納可，時呃逆，寐欠安，二便調(diào)，舌紅苔黃膩，舌下絡脈粗脹，呈青紫色，脈弦澀。西醫(yī)診斷：痙攣性斜頸，中醫(yī)診斷：痙證，證屬邪壅經(jīng)絡，痰瘀內(nèi)結。治以解肌散邪，息風止痙，滌痰破瘀。處方：桂枝12 g，白芍12 g，葛根30 g，姜半夏9 g，全瓜蔞10 g，茯苓15 g，陳皮6 g，浙貝母10 g，膽南星10 g，天麻10 g，茯神15 g，遠志12 g，石菖蒲12 g，僵蠶9 g，地龍6 g，炙甘草6 g，生姜3 片，大棗4 枚。7 劑，每日1 劑，水煎分早晚兩次口服，囑患者溫覆取微汗，注意控制情緒波動。

2022 年1 月1 日2 診：頸部肌肉緊張感明顯減輕，頭頸部旋轉(zhuǎn)角度較前減小，震顫頻率減少，多發(fā)生在情緒激動及勞累后，口干，納可，寐安，大便日行2 次，稍不成形。治以息風止痙，滌痰破瘀，處方初診去桂枝湯、全瓜蔞，加瓜蔞根20 g。14 劑，每日1 劑，水煎分早晚兩次口服。

2022 年1 月15 日3 診：偶發(fā)頭頸部左偏，納可，寐安，二便調(diào)。處方：姜半夏9 g，瓜蔞根15 g，茯苓10 g，陳皮6 g，浙貝母10 g，膽南星6 g，天麻10 g，茯神10 g，遠志10 g，石菖蒲10 g，僵蠶6 g，地龍3 g，丹參20 g，炙甘草6 g，14 劑，每日1 劑，水煎分早晚兩次口服。

2022 年1 月29 日4 診：患者頸部癥狀消失，欲停藥，遂以津沽臟腑推拿調(diào)理善后。

按語：究其病因，患者勞作汗泄，腠理疏松，風寒入中，外邪壅塞經(jīng)絡，太陽膀胱經(jīng)氣不利，故見惡風、項背發(fā)緊；又因情緒激動，內(nèi)引肝風，挾素體之痰邪，上客頸部，致局部筋脈不榮，發(fā)為痙攣性斜頸，久病入絡，易見痰瘀互結。初診以基本方桂枝加葛根湯解肌舒筋，外散邪氣，兼有調(diào)補陰陽之效，合定癇丸清熱化痰之法，祛絡中之痰，平肝息風，僵蠶、地龍寒熱相伍，上下相用，僵蠶升也，載諸藥至頸部，地龍咸寒，散痰瘀之結。痙攣性斜頸的治療當以祛邪為先，癥狀緩解后再補養(yǎng)氣血以收工。2 診患者諸癥明顯減輕，胸悶、項強好轉(zhuǎn)，故去桂枝湯、全瓜蔞，痰祛則津傷，癥見口干，故加瓜蔞根滋陰生津。3 診，患者偶見頸部左偏，本祛邪務盡為原則，處方仍滌痰破瘀為主，少佐丹參補血活血以培本。4 診患者癥狀消失，停中藥，改為津沽臟腑推拿，以按腹為主，調(diào)補沖任，補養(yǎng)氣血。