任昕昕，劉應(yīng)科，陳瑜峰，李天鑫，宋興磊，楊曄，王秋莉

（1．北京市和平里醫(yī)院兒科，北京 100013；2．畢節(jié)市第一人民醫(yī)院，畢節(jié) 551700；3．北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

兒童肥胖癥多以過度營養(yǎng)、運動不足及不良生活行為等所導(dǎo)致的一種慢性營養(yǎng)性代謝性疾病。據(jù)報道，5～17 歲兒童中有10%的發(fā)病率[1]，而中國學(xué)齡兒童及青少年超質(zhì)量和肥胖已經(jīng)達(dá)到16%[2]，是兒童青少年超質(zhì)量和肥胖人數(shù)最多的國家，約3 496 萬[3]。北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院和聯(lián)合國兒童基金會在北京發(fā)布的《中國兒童發(fā)展報告（2021）》發(fā)出嚴(yán)重警示：中國超質(zhì)量及肥胖的未成年人人數(shù)已經(jīng)接近4 000 萬；如果未給予有效的干預(yù)措施，到了2030 年，這個數(shù)字將超過5 600 萬人[4]。本病不及時干預(yù)，可延續(xù)至成年，并誘發(fā)各種代謝性疾病，還可增加死亡的危險性，導(dǎo)致預(yù)期壽命的減損和過早死亡[5]。因此，兒童肥胖癥已經(jīng)成為一個嚴(yán)峻的社會問題。關(guān)于本病的治療，目前12 歲以下兒童無明確治療藥物，運動、飲食是重要的干預(yù)方式?？傮w療效欠佳，且依從性差，中醫(yī)藥治療本病安全有效，逐漸得到醫(yī)務(wù)工作者及大眾的認(rèn)可。

1 兒童肥胖癥的中醫(yī)概述

中醫(yī)對本病早有認(rèn)識，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將肥胖之人稱之為“膏人”“脂人”等，如“肥貴人，則高粱之疾”“飲食自備，腸胃乃傷”等。本病多認(rèn)為由飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩之品，加之久坐、久臥等缺乏運動引起。過食肥甘滋膩之品，肥則礙胃，甘則滯脾，脾運呆滯，升降失調(diào)，水谷精微運化不及，停滯于中焦，化為痰濕，膏脂滿溢；久臥久坐，氣血耗傷，氣血推動不及，一身之腎陽氣升發(fā)無力，水濕、痰飲內(nèi)聚，故脾、腎兩臟陽不足，均可導(dǎo)致痰濕，膏脂滿溢，發(fā)為肥胖。

明代張景岳對于本病的病機(jī)亦提出“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”。在氣的溫煦推動之下，有形之物得以形成；形是氣化的最終結(jié)果，使機(jī)體保持相對穩(wěn)定的狀態(tài)，以達(dá)到形氣合一。而陰陽平衡則可充分發(fā)揮成形化氣的功能，人體健康無?。蝗粢蝻嬍硟?nèi)傷等脾虛不健運、腎陽不溫化，氣血津液不能正常運行，則化為水濕、痰飲等形成膏脂，積于皮下?！夺t(yī)門棒喝》曰：“如體豐色白，皮嫩肌松，脈大而散，食啖雖多，每日痰涎，此陰盛陽虛之質(zhì)。”均將肥胖的病機(jī)概括為陰陽失衡，陽虛陰盛。

小兒體質(zhì)特殊，為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，具有“脾、腎常不足”的生理特點。其中，腎為先天之本，腎中真陽為性命根源，真陽是水火升降“發(fā)機(jī)”之處，氣化是水火升降的原動力，真陽不熄，升降不歇；脾為后天之本，是人氣血生化之來源，將攝入的水谷及自然界的清氣化生為精、氣、血、津液，以充實、濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸。一身之火，全靠脾腎之陽升發(fā)、蒸化，以濡養(yǎng)四肢百骸。小兒平日過食肥甘滋膩之品，肥則礙胃，甘則滯脾，脾運呆滯，水谷精微不能及時化生，化為痰濕，膏滿脂溢，發(fā)為肥胖；缺乏運動、恣食生冷、久坐空調(diào)之房、濫用寒涼之物，腎陽升發(fā)、溫煦無力，導(dǎo)致脾腎陽虛，真陽為邪所滯，氣化無力，可致痰飲、水濕等病理產(chǎn)物的成形，積于皮下，發(fā)為肥胖。因此，在肥胖的形成過程中，陽的重要性十分凸顯，同時，在兒童整個生長發(fā)育中，“陽化氣，陰成形”貫穿其始終，陰平陽秘，是兒童生長發(fā)育健康的保證。近代醫(yī)者從扶陽理論在兒童肥胖癥的病因病機(jī)、辨證論治方面更是積累了一定經(jīng)驗[6-7]，有較好的療效。

2 扶陽理論在兒科發(fā)展應(yīng)用

扶陽理論最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中可見雛形，《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！标枤?，如同自然界的天和日，是維系生命活動的基礎(chǔ)，強調(diào)以陽為主導(dǎo)的思想。后至東漢代《傷寒論》，對于溫?zé)崴幍膽?yīng)用，包括辛溫發(fā)汗、回陽益陰、溫陽利水、急救回陽等為扶陽理論奠定了初步的理論基礎(chǔ)。再經(jīng)晉、唐、金、元及明、清代醫(yī)家反復(fù)實踐，扶陽發(fā)展到一個新的高度，至清代末期鄭欽安創(chuàng)立火神派，悟得“人生所持以立命者，其為此陽氣乎”，認(rèn)為陽氣為人立命之本，真陽虧乏為百病之根，并著眼于天地萬物，以卦象為喻，取象比類，推演人身陰陽合一之道，得出“陽者，陰之主也”。當(dāng)代火神派醫(yī)家盧永定將其概括為“陽主陰從觀”，即在陰陽互根互用的關(guān)系中，強調(diào)陽為主，陰為從，尊陽而卑陰為其學(xué)術(shù)思想的鮮明特征。其治病立法，重在溫扶陽氣，陽光普照，陰霾自消，則五臟六腑安和，經(jīng)脈通暢。

小兒雖為純陽之體，有“陽常有余、陰常不足”之特點，雖有“易實、易熱”之病理特點，但扶陽仍在兒科占有重要的學(xué)術(shù)地位。自南宋代陳文中立論元陽為本，創(chuàng)立兒科溫補學(xué)派，后有明代薛己、清代陳復(fù)正等重視保元扶正，對溫補派一脈相承、繼承發(fā)展，再有近代名醫(yī)徐小圃為兒科溫陽之代表，影響深遠(yuǎn)。小兒為稚陽之體，其生長發(fā)育及抵抗疾病能力與陽氣密切相關(guān)。觀之現(xiàn)在生活方式如過食飲冷、日持空調(diào)等虛耗陽氣，抑或濫用抗生素、過施苦寒等攻伐陽氣，臨床上虛性、寒類病證日益增多[8]。

小兒臟腑嬌嫩，稚陰稚陽，處于生長發(fā)育的動態(tài)變化之中。“陽化氣，陰成形”，“生”者賴陽氣而化生，“長”者賴陰氣而生長。故小兒需要源源不斷的陽氣供應(yīng)，以應(yīng)生機(jī)勃勃之生長發(fā)育?！额惤?jīng)附翼》云：“凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽，非陽能死物也，陽來則生，陽去則死矣?！弊匀蝗f物需要陽氣才能正常運行，人體陽氣如自然界之太陽一樣重要，同樣強調(diào)陽主陰從之關(guān)系。后天之脾胃為人身氣血之來源，直接影響小兒之生長發(fā)育。在《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“形不足者，溫之以氣”，提示當(dāng)小兒生長發(fā)育出現(xiàn)問題時，應(yīng)該考慮溫陽扶陽的治療大法。結(jié)合小兒生理、病理特點及陰陽兩者之關(guān)系，顧護(hù)陽氣在小兒的生長發(fā)育中有重要意義。

現(xiàn)代醫(yī)家將扶陽理論應(yīng)用到兒科各系統(tǒng)疾病的治療中，臨床療效均明顯。其中，馮斌等[9]用扶陽理論治療小兒矮身材，療效明顯；亦有高見[10]在腎病綜合征的緩解期使用扶陽思想，明顯改善激素撤退綜合征；張寧寧等[11]立足“陽主陰從”理論治療咳嗽變異性哮喘及肺炎喘嗽等肺系疾病，臨床減輕患兒癥狀，并改善疾病療程。徐軍[12]應(yīng)用針灸治療肥胖，以扶陽抑陰、固本培元為治療原則，臨床療效明顯。

3 扶陽理論在兒童肥胖癥治療中的應(yīng)用

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·陰陽應(yīng)象大論篇》言：“故陽化萬物之氣，而吾人之氣，由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形，由陰成之”，故陰成形是以無形化為有形。其“陽化氣”與“陰成形”闡述了機(jī)體生長發(fā)育的過程和由幼年至成年人形體的變化，“陽化氣”是中間的過程，“陰成形”為最后的結(jié)果。因此，陽氣在兒童的生長發(fā)育中起到關(guān)鍵的推動作用，故應(yīng)當(dāng)顧護(hù)陽氣，治法可見于《素問·至真要大論》云：“寒者熱之……勞者溫之……損者益之……”等。小兒生長時期，生機(jī)蓬勃，生長迅速，與之伴隨的是其“易實易虛”的病理特性。脾胃為后天之本，為生長發(fā)育提供能量，臨床多認(rèn)為肥胖病在脾，但其病機(jī)關(guān)鍵為“真陽乏源，升降乖違”，在多種因素影響下，脾氣化精失常，真元化源障礙而出現(xiàn)肥胖狀態(tài)。

胖人多虛，在臨床上多表現(xiàn)為陽虛，與脾、腎兩臟的關(guān)系比較密切。人身真陽喻于二陰之中，推動水火升降，共濟(jì)全身氣化。小兒生機(jī)蓬勃，氣化旺盛，飲食水谷入而化精充身，作息規(guī)律而身心正。小兒有陽則生，真陽充則筋骨肌肉堅實，形體充盛。真陽受損，陽氣虛弱，不能鎮(zhèn)攝群陰，則陰邪群起。除特異體質(zhì)和病理因素外，小兒肥胖與活動量不足、睡眠過多、飲食不當(dāng)?shù)炔涣忌罘绞接兄苯雨P(guān)系，痰飲、水濕等病理產(chǎn)物長期堆積的過程，日久惡性循環(huán)損傷機(jī)體正氣，“陽化氣”的功能進(jìn)一步降低，最終真陽乏源，升降乖違，出現(xiàn)以脾腎兩臟為主的陽虛陰亢，發(fā)為肥胖。因此小兒肥胖癥的治療原則當(dāng)為溫陽補氣，健脾補腎，真陽足，陰邪自消。筆者于臨床中結(jié)合扶陽理論，應(yīng)用溫陽法、溫中法及溫利法，以補火助陽，扶助脾腎為主，兼化痰濕，更切合兒童易虛易實、易寒易熱的生理病理特點及兒童肥胖癥的病機(jī)，現(xiàn)筆者嘗試以扶陽治法治療兒童肥胖癥做一闡述。

3.1 溫陽法 溫陽法，是指運用辛、溫類藥物或者外治法以達(dá)到溫復(fù)陽氣、祛除陰寒的功效，主要用于各類寒證、陰證，如外感風(fēng)寒，寒邪由表入里、由陽入陰或者寒邪直中陰經(jīng)或誤治、失治導(dǎo)致陽氣損傷形成陰證。小兒雖生長發(fā)育之高峰，具有陽常有余之生理特點，但飲食恣食寒涼、臨床過施苦寒，均導(dǎo)致陽虛不足，可見免疫力低下、過敏體質(zhì)等。機(jī)體陽不足，膏脂、水飲留滯皮下，而“陽氣者，若天與日”，陽氣充足，氣血順暢，運化如常，寒濕無處遁形，自然達(dá)到減體質(zhì)量的目的，尤其對于脾腎陽虛型兒童肥胖癥來說，臨床多投以附子、干姜、肉桂、桂枝等溫陽散寒之品，療效明顯?！侗氪橐の笟馓摵费裕骸懊T火衰，不能生土者，用八味丸補之，稟賦胃氣不足，亦用此丸，蓋下焦真陽充盛，則上生脾元，自能溫蒸水谷矣?！毖鹫J(rèn)為健運脾胃之時，腎與命門仍是重點，可通過溫陽來修復(fù)機(jī)體之正氣，以除寒祛濕。汪受傳教授[13]將脾腎陽虛證歸為兒童單純性肥胖癥中的一個常見分型，選方用六君子湯合五子衍宗丸加減、補中益氣湯合補腎地黃丸加減，方中黃芪、柴胡、桔梗、升麻等健脾益氣升陽，熟地黃、山茱萸、茯苓、山藥等溫補腎陽，祛寒除濕。

3.2 溫中法 溫中法，“溫”即溫陽、散寒之意；“中”即指位置，中焦，脾胃也。溫中法，即為溫補脾胃，主要用于中焦脾胃虛寒之證?！陡裰赣嗾摗分刑岢觯骸靶姆沃柦?、肝腎之陰升”賴于“脾乾健之運”以達(dá)“天地之交泰”。心肺屬陽臟，陽臟下行，肝腎屬陰臟，須上行，而脾胃居中以行樞紐之機(jī)，維持機(jī)體氣機(jī)生長之序，故中氣如軸，四維如輪，中氣充盛，臟腑調(diào)和，氣機(jī)出入升降有序，機(jī)體生化如常，陰陽平衡，以順應(yīng)自然生長化收藏。小兒脾常不足，飲食不知饑飽，漸傷脾胃，中焦失運，氣血留滯不前，陽氣不充。金元四大家之李東垣尤重于中焦脾胃虛損和陽氣升發(fā)之間關(guān)系，治法上不僅將補脾提高到新的高度，更需培補、升發(fā)元氣，以固先后天，臨床上自成一派，頗受歷代醫(yī)家推崇。“脾氣者，人身健運之陽氣……痰濁陰凝自散”，脾胃失運，濕聚成痰飲，發(fā)為肥胖，故痰濁陰邪當(dāng)先健脾，脾氣健運則陰邪自散。李福等[14]運用理中丸加減治療脾虛濕阻型肥胖癥以溫中健運脾胃，運化水濕正常，濕邪自除。

3.3 溫利法 溫利法，即溫陽法與利水法合用，用于陽虛兼水飲內(nèi)停之證?！端貑枴そ?jīng)脈別論》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”機(jī)體內(nèi)水谷精微的代謝以脾胃主運化的功能為基礎(chǔ)，并有賴于腎陽之蒸騰功能。臨床過食飲冷、日持空調(diào)等虛耗陽氣，抑或濫用抗生素、過施苦寒等攻伐陽氣，導(dǎo)致陽氣虛損，氣化無權(quán)，加之小兒“脾、腎常不足”，運化失司，水濕內(nèi)停，化為痰濕、水飲，發(fā)為肥胖。在治療上，張仲景提出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！迸R證多以真武湯、苓桂劑加減以溫陽利水?，F(xiàn)代陳潮祖教授認(rèn)為腎主藏的元陰、元精是由水谷精微轉(zhuǎn)化而成，腎陽虛衰，故水谷之精不能化為腎精亦不能化為水氣，氣津升降出入失調(diào)，可導(dǎo)致脂溢液積，充填于三焦膜腠之間，體漸肥胖，臨床上擅用真武湯合平胃散加減以溫陽利水，促進(jìn)氣化功能，以達(dá)推陳致新之療效[15]。

4 典型病案

患兒女性，10 歲3 個月，于2017 年12 月2 日因“體質(zhì)量增長速度過快2 年”前來就診，患兒身高149．5 cm，體質(zhì)量61．5 kg。近兩年患兒超量攝入寒涼冷飲、甜食等，食欲旺盛，平日缺少活動，體質(zhì)量逐漸增加，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）指數(shù)上升，出現(xiàn)體型肥胖，口中異味、發(fā)黏，肢體沉重，睡眠每日6～8 h，食欲旺盛，每日大便1 次，質(zhì)黏，小便黃。舌淡胖苔白膩，脈滑數(shù)。查體：血壓110/56 mmHg（1 mmHg≈0．133 kPa），BMI 27．7 kg/m2，胸圍120 cm，腰圍115 cm，臀圍120 cm。頸、后及腋下未見皮膚色素沉著。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率76 次/min，心音有力，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢未見水腫。中醫(yī)診斷：小兒肥胖癥。證型：陽虛濕盛證。處方：太子參15 g，黃芪10 g，廣陳皮10 g，麩炒蒼術(shù)20 g，麩炒白術(shù)20 g，茯苓8 g，白芍10 g，玉米須20 g，連翹8 g，生山楂15 g，14 劑，水煎，每日1 劑，分兩次溫服。囑：減少生冷油膩等食物的攝入；增加運動量。

2 診：患兒體質(zhì)量60．6 kg，口中異味明顯緩解，口中黏膩感減少，肢體無沉重，食量如常，二便正常。舌淡胖苔稍白，脈滑數(shù)。前方減連翹，加丹參15 g，荷葉10 g。以益氣活血、行氣利水，繼予14 劑，常法煎服。

3 診：患兒體質(zhì)量繼續(xù)減低，體質(zhì)量60 kg，無四肢水腫、困重，食量略減，口中無異味、無黏膩感，納眠可，二便調(diào)。舌淡胖，苔薄，脈滑。處方：太子參20 g，黃芪15 g，防己10 g，白術(shù)15 g，麩炒蒼術(shù)15 g，炙甘草10 g，茯苓8 g，澤瀉8 g，玉米須20 g，山楂10 g，繼予14 劑，常法煎服。

4 診：患兒述口服上方后胃腸道蠕動增加，大便次數(shù)增多，每日1～2 次，余無不適，體質(zhì)量持續(xù)下降，體質(zhì)量為58．6 kg，繼予上方14 劑，常法煎服。

按語：患兒恣食生冷油膩，傷及真陽，氣機(jī)升降失常，兼之納多，脾胃功能受損，脾虛不運，水谷精微陽虛無以化氣，而為痰濕，發(fā)為膏脂，小兒本自“脾腎常不足”，運化、氣化不及，水濕易化痰飲、濕邪留滯，故本案例先以“溫利法”溫中利水，選用平胃散合真武湯加減，溫陽燥濕，健脾祛濕，患兒體質(zhì)量下降、口中異味及黏膩感明顯緩解，肢體困重及大便得以改善。繼予防己黃芪湯合平胃散以益氣健脾、利水祛風(fēng)。復(fù)診中更方為防己黃芪湯祛風(fēng)利水，風(fēng)藥之用，取其輕清升浮之象，引元氣之升。在健脾之法中加祛風(fēng)之效，利用生長之氣引動元氣上升，助水谷精微宣發(fā)肅降，更使虛弱呆滯之脾氣運化行走，防止愈補愈滯。風(fēng)藥在脾胃病的論述中可詳見李東垣之經(jīng)驗，健脾升清，使中焦斡旋升降，氣血周流，達(dá)到四兩撥千斤之效用[16]。

結(jié)合小兒稚陰稚陽的體質(zhì)，及其脾、腎常不足、易寒易熱、易虛易實的生理病理特點，其維持孩童陽氣火苗之旺勢，須脾腎之根基深厚。而現(xiàn)代飲食不節(jié)、恣食寒涼之奶果、空調(diào)泛濫使用等不良調(diào)護(hù)習(xí)慣，臨床中虛寒之兒童多見，尤其是兒童肥胖癥之患兒，多見于腹型肥胖，膀大腰圓，乏力慵懶，恣食魚肉，喜坐懶動。究其原為脾腎不足，火之不溫，氣化之功不暢，水飲、痰濕貯于體內(nèi)，存于皮下，故臨床中脾腎陽虛導(dǎo)致痰濕、濕熱之證型居多，故采用扶陽之理論，采用溫利、溫中之大法，溫利水飲、痰濕，以升清降濁，到達(dá)體質(zhì)量減輕及其他兼證改善的目的。

綜上所述，陽氣作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的基本概念之一，為機(jī)體立命之本，為生命活動提供了原始動力，貫穿生命過程中的生、長、壯、老、已，其生長作用尤為重要，故陽氣在兒童的生長發(fā)育中至關(guān)重要。隨著扶陽理論的發(fā)展及疾病譜的變化，其在兒科應(yīng)用更為廣泛，臨床療效明顯。尤其是近年來兒科慢性疾病的發(fā)展，如消化不良、慢性咳嗽、反復(fù)呼吸道感染、過敏性鼻炎、身材矮小癥、肥胖癥、發(fā)育遲緩等疾病發(fā)病率不斷增加，其陽氣不足的病機(jī)貫穿整個病程。脾陽不足，脾胃之腐熟功能差，故消化吸收差，影響生長發(fā)育；肺陽不充，機(jī)體營衛(wèi)不固，孔竅不開，發(fā)為過敏性鼻炎、結(jié)膜炎；腎陽虛弱，溫煦氣化不足，故發(fā)為五遲等。運用扶陽之溫陽、固陽等治療大法，能促進(jìn)物質(zhì)與能量的相互轉(zhuǎn)化，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)的生生化化，能達(dá)到提高免疫力，增強正氣的功效。筆者借本文淺述扶陽理論在兒童肥胖癥的應(yīng)用，希冀為臨床兒科慢性病提供新的思路，提高臨床療效。