劉歡，王鈺涵，楊思齊，張婧，趙晰，王耀光

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

溫腎化氣法是在溫法這一基本治法指導(dǎo)下，結(jié)合“腎主氣化”理論，以恢復(fù)“腎之氣化”為目標(biāo)提出的一個特色治法，在治療慢性腎臟病、慢性泌尿系感染、癃閉、尿頻等泌尿系統(tǒng)疾病中廣泛應(yīng)用，另外在臨床治療其他疾病如心腎綜合征、體位性低血壓病、男科疾病如陽痿、早泄等也常作為根本治法加以應(yīng)用，并取得較好的療效。筆者對溫腎化氣法的學(xué)術(shù)思想淵源及理論特色進(jìn)行淺析，并以慢性腎臟病為例，將“溫腎化氣法”的臨床應(yīng)用思路及體會進(jìn)行細(xì)化闡釋，從而為豐富溫法這一基本治法在泌尿系統(tǒng)疾病的應(yīng)用提供新思路。

1 溫腎化氣的學(xué)術(shù)思想源流

溫腎化氣法源自溫法，而溫法從先秦兩漢時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒雜病論》等著作即開始出現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)陽氣具有重要的生理作用，促進(jìn)人體乃至自然界的生命活動，如《素問·生氣通天論篇》所論“陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”，即指出陽氣在自然界及人體的生命活動中起著重要的推動作用，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中還提出對應(yīng)治法———溫法，“寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，清者溫之”，以溫?zé)嶂ㄖ委熞猿纬呵謇錇樽C候表現(xiàn)的寒證，另外又提出了以溫法治療勞損之證“形不足者溫之以氣”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）?！瓣柣瘹猓幊尚巍边M(jìn)一步指出陽與陰相對，具有升騰、運(yùn)動等特性，如膀胱氣化能對津液的轉(zhuǎn)輸起到重要作用[1]。而在《傷寒雜病論》中溫法進(jìn)一步發(fā)展，具有了更多明確的適應(yīng)證、治法及對應(yīng)方藥，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”指出溫法可助陽氣，溫化痰飲，并提出痰飲可用溫化之法從小便排出，如“夫短氣有微飲者，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”。至明清時期，隨著命門學(xué)說的形成，溫腎與氣化更加明確且緊密地聯(lián)系在一起[2]，如《景岳全書》所論“陽旺則氣化”“凡屬氣化之物，非火不足以生”，強(qiáng)調(diào)了溫陽對氣化起到了決定性作用，即使是在以討論溫病治療的《溫病條辨》中也討論了溫腎化氣的思想，“濕久不治，伏足少陰，舌白身痛，足跗浮腫，鹿附湯主之”。另外這些醫(yī)家也進(jìn)一步對“氣化”是一個獨(dú)立的生理過程進(jìn)行了討論，既有《溫病條辨》“氣化則濕亦化”，也有陳修園等將運(yùn)氣學(xué)說與《傷寒論》的六經(jīng)辨證理論相結(jié)合提出六經(jīng)氣化理論[3]，更為細(xì)化地討論了氣化理論。故王耀光教授基于歷代醫(yī)家的論述，在溫法與氣化理論指導(dǎo)下，提出了溫腎化氣法這一基本治法。

2 五藏皆有氣化，而腎為氣化之根

《素問·天元紀(jì)大論》云“形氣相感而化生萬物矣”，說明萬物的產(chǎn)生均依賴氣化?！跋螅蜗笠?，藏居于內(nèi)，形見于外，故曰藏象”（《類經(jīng)·藏象》），天地精微化生五藏，五藏各有其象，《景岳全書》中有云“五臟五氣，無不相涉……而其中之或此或彼，為利為害，各有互相倚伏之妙”。五藏各有其氣，各有其化。肺之氣化在于肺主氣、朝百脈，輸布清氣，如《醫(yī)學(xué)正傳》所云“其至清而至精者，由肺而灌溉乎四體，而為汗液津唾，助血脈，益氣力，而為生生不息之運(yùn)也”。心主血脈是心氣化功能的主要表現(xiàn)，因“津血同源”兩者可相互滋養(yǎng)、轉(zhuǎn)化，其氣化功能還表現(xiàn)在水液的正常代謝上。脾之氣化在于“脾氣散精”，主運(yùn)化水液與水谷精微，如《醫(yī)門棒喝》所言：“脾臟獨(dú)主轉(zhuǎn)運(yùn)而升清降濁?！鄙踔猎谒哼\(yùn)化不足的相關(guān)疾病中常常與腎氣共同作用，當(dāng)共同調(diào)治，所謂“治水先治氣，氣化水亦化……此脾腎氣水之難分而當(dāng)兼顧”（《問齋醫(yī)案》）。張錫純則重視肝之氣化，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄醫(yī)方》曰“肝氣能上達(dá)，故能助心氣之宣通，肝氣能下達(dá)，故能助腎氣之疏泄”，認(rèn)為肝的氣化體現(xiàn)在肝疏通氣機(jī)、溝通心腎、調(diào)節(jié)先后天之氣以助氣化。故五藏與外物相應(yīng)，皆有氣化，通過氣的運(yùn)動產(chǎn)生的各種生理變化，包括清氣的吐納、飲食的消化吸收、血的運(yùn)行周流、二便的產(chǎn)生與排出等[4]。

腎為一身之本，為各臟腑及功能之源。腎功能系統(tǒng)首先產(chǎn)生，如《醫(yī)宗必讀》所論“嬰兒出生先兩腎。未有此身先有兩腎，故腎為臟腑之本”，后天又收藏臟腑之精，“受五臟六腑之精而藏之”，腎精作為腎氣的物質(zhì)基礎(chǔ)，“精化為氣”，所生元?dú)鉃槿梭w生命活動的原動力?！八^生氣之原者……腎間動氣也，此五臟六腑之本”（《難經(jīng)·八難》），故腎為氣化之根，腎主氣化是對腎的生理功能的高度概括[5]。腎的氣化功能首先表現(xiàn)為腎主一身水液代謝，《素問·靈蘭秘典論》中說“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，而如《筆花醫(yī)鏡》所論，膀胱水液代謝的動力來源于腎，“腎氣足則化，腎氣不足則不化”，腎氣不能運(yùn)化水液，則“聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫”。腎內(nèi)藏元陰元陽，“陰成形，陽化氣”，腎的氣化功能源于腎陽的溫煦，劉完素強(qiáng)調(diào)腎陽決定人一身之氣的盛衰，“右腎屬火，游行三焦，興衰之道由于此”，《嚴(yán)氏濟(jì)生方》提出：“補(bǔ)脾不若補(bǔ)腎，腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治開能食矣”，故而腎的氣化是五臟氣化的根源，依靠腎陽的溫煦和推動。

3 溫腎以助化氣，兼用他法以治標(biāo)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出腎“為陰中之少陰”“腎主水”，而“腎者，主蟄，封藏之本”，內(nèi)寄相火，“相火為腎中之火，宣布一身之火也”（《醫(yī)宗金鑒》），溫煦全身；內(nèi)含元陽，張景岳論曰“陽動而散，故化氣”，助一身之氣化，并進(jìn)一步在《景岳全書·雜謨證》中強(qiáng)調(diào)了陽氣與氣化的緊密聯(lián)系“氣虛者即陽虛也”。清代名醫(yī)鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌氛撛弧跋嗷?，真火也……真火即腎中之陽”[6]，將腎陽與相火統(tǒng)一起來，并提出“陽氣充足，則陰氣全消，百病不作。陽氣散漫，則陰邪立起，浮腫如水之癥即生”，腎陽不能氣化，則水腫、痰飲等陰證出現(xiàn)，會出現(xiàn)《諸病源候論》中所言“腎氣虛弱，不能藏水，胞內(nèi)虛冷，故小便后水液不止，而有余瀝”的小便清長之癥，腎陽不足，清陽難升而濁不能隨小便排出。

故王耀光教授根據(jù)長期的臨床經(jīng)驗，總結(jié)出溫腎化氣的治療大法，在溫陽以助氣化的基礎(chǔ)上，著眼于腎，通過溫腎，助腎之氣化，亦溫煦全身，主要應(yīng)用于慢性腎炎、腎病綜合征、乙型肝炎相關(guān)性腎炎、慢性腎衰竭、腎性貧血等腎系疾病，具有調(diào)節(jié)尿量、減少尿蛋白、調(diào)節(jié)血肌酐、血鉀等物質(zhì)的作用，還可以進(jìn)一步改善腎間質(zhì)纖維化[7]。王耀光教授還將其應(yīng)用于慢性復(fù)雜性尿路感染、體位性低血壓病、高血壓病、眩暈及陽痿早泄、老年記憶力減退等疾病中，臨床中應(yīng)用范圍廣泛，謹(jǐn)守病機(jī)，隨證靈活變化，根據(jù)腎絡(luò)細(xì)小易瘀難通、腎主骨生髓化髓充腦、腎中內(nèi)藏生殖之精等一系列結(jié)構(gòu)、生理、病理特點，發(fā)展出溫腎通絡(luò)、溫腎通淋、溫腎定志、溫腎固澀、溫腎益精等一系列針對性治法。常用附子、肉桂、桂枝等峻補(bǔ)腎陽、補(bǔ)命門之火以化氣；仙茅、淫羊藿、巴戟天等溫腎助陽、通經(jīng)除痹，尤其常用于陽痿早泄、精液清冷的治療之中；治療慢性泌尿系感染、冷淋癃閉等常用烏藥、小茴香等溫腎化氣兼止尿道疼痛[8]；“腰為腎之府”腎陽不足，腰失溫煦出現(xiàn)腰部冷痛則用續(xù)斷、狗脊；血肉有情之品肉蓯蓉、鹿角霜等溫腎又不燥烈、添精又不滋膩，為溫腎益精之佳品；腎病綜合征是以蛋白尿、水腫為主要表現(xiàn)，精微物質(zhì)漏出，菟絲子、覆盆子、沙苑子、益智仁等溫腎固澀、化氣行水，以減少蛋白漏出并助消腫。國醫(yī)大師張大寧教授化用《湯液本草》中對黃芪“補(bǔ)腎臟元?dú)狻钡恼撌?，明確了黃芪具有補(bǔ)腎的功效[9]，而王耀光教授將此經(jīng)驗運(yùn)用于臨床，并經(jīng)長期觀察總結(jié)，認(rèn)為黃芪性溫、助腎氣化作用極強(qiáng)，可作為溫腎化氣法的另一主藥加以應(yīng)用[10]。

如慢性腎臟病的治療，依據(jù)其發(fā)病特點、臨床過程，常歸屬于“水腫”“尿濁”“關(guān)格”“虛勞”“癃閉”等范疇，王耀光教授認(rèn)為“腎失氣化”為貫穿始終的核心病機(jī)，常常出現(xiàn)以水腫、小便不利、全身乏力等陰氣偏盛的臨床表現(xiàn)，“夫（腎）關(guān)門何以不利，以陰中無火，是無陽也，故氣不化，水道不通，溢而為腫”（《羅氏會約醫(yī)鏡》），所以在治療中更加重視恢復(fù)腎氣的溫暖及運(yùn)行順暢，故以溫腎化氣法為治本之法，順應(yīng)腎臟的生理功能，如大禹治水，為王道之法。遣方時常用如《傷寒雜病論》中的五苓散類方真武湯、甘姜苓術(shù)湯等，如腎氣丸方，及后世醫(yī)家以經(jīng)方為基礎(chǔ)的發(fā)揮創(chuàng)制的時方，如張錫純所擬加味苓桂術(shù)甘湯，《醫(yī)宗金鑒》所載桂附地黃湯，再如《景岳全書》中張景岳所擬鞏堤丸，王耀光教授臨床中常應(yīng)用此方，發(fā)現(xiàn)此方具有溫腎化氣、固腎縮尿的作用，除應(yīng)用于慢性腎臟病的治療之外，也常用于腎虛尿頻、尿少尿閉、勞淋及乙肝相關(guān)腎炎等疾病的治療[11]。吳瑭在《溫病條辨》中除提出新的辨證體系三焦辨證，還創(chuàng)制了溫腎化濕的鹿附湯。“濕久不治，伏足少陰，舌白身痛，足跗浮腫”的論述恰可闡述慢性腎臟病初期濕邪內(nèi)停日久流入下焦、更加損傷腎陽的病機(jī)。而慢性腎臟病的標(biāo)實除水濕之外，還會出現(xiàn)水濕蘊(yùn)久化熱，進(jìn)而成毒，水不利則為血等情況，痰濁、熱毒、瘀血等病理產(chǎn)物隨即產(chǎn)生，均在腎陽不足氣化減弱的基礎(chǔ)上，阻滯氣機(jī)運(yùn)行，進(jìn)一步減弱腎的氣化。故當(dāng)在溫腎化氣之余，兼用利濕、化濁、解毒、活血之藥，取分消走瀉、辛潤通絡(luò)、活血化瘀、泄?jié)峤舛镜纫?。如慢性腎臟病早期，常腎陽不足、太陽經(jīng)氣不利、水液不能氣化，出現(xiàn)以四肢畏涼、水腫、蛋白尿等為特征性表現(xiàn)，治以溫腎化氣、通陽利水，陽氣通則水濕去，方用甘姜苓術(shù)湯合五苓散治療。再如慢性腎臟病日久，癥見畏寒肢冷、倦怠乏力、納呆嘔惡、腰酸刺痛、小便清冷，此為寒熱虛實錯雜，以腎陽衰微、濕濁熱郁中焦或瘀血內(nèi)生為主要病機(jī)，治當(dāng)溫腎化氣兼以利濕降濁或活血泄?jié)?，方用真武湯合蘇葉黃連湯化裁或合用國醫(yī)大師張大寧的“茵陳失笑散”[12]加減。臨床中審證求因、審證求機(jī)，常寒熱并舉、補(bǔ)虛與泄實靈活使用。

4 陰陽互根互用，應(yīng)溫腎滋腎并舉

陰陽互根互用，張景岳提出“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，陰精不足，陽氣化生乏源，則陽氣更虛。固然在陰寒明顯偏盛，不應(yīng)配伍滋膩性涼之藥，如張仲景四逆湯證、白通湯證時[13]，若配性涼滋膩之品，不僅減弱回陽之力，更增陰寒阻滯，難以迅速救逆回陽。但經(jīng)明辨病之機(jī)栝，排除陰陽離決的危重情況，則當(dāng)于溫腎時適當(dāng)加入滋腎之藥，使腎陽有所依附，況且嚴(yán)重如四逆湯證，尚且于一眾回陽溫陽藥中加入少量性平之甘草，更何況其他。《金匱要略》腎氣丸方為公認(rèn)具有溫陽利水、溫腎化氣作用的重要方劑，也于桂枝、附子等藥之外加入生地黃、山萸肉等滋腎斂陰之品，如《醫(yī)宗金鑒》所言：“意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也?！绷硪粋€溫腎化氣法常用基本方劑真武湯也體現(xiàn)了“溫腎滋腎”重要性，原文中治療“少陰病”癥見“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”時，雖此時腎陽虛弱、氣化不利、水飲內(nèi)盛，但仍于附子、生姜、白術(shù)等溫腎化氣利水藥物中加入芍藥，以固護(hù)腎中真陰[14]。此兩方均為張仲景“陰中求陽”思想的重要體現(xiàn)，另外王耀光教授臨床中常用的一些方劑如《景岳全書》右歸丸、右歸飲、鞏堤丸[15]等均體現(xiàn)了溫陽為先、溫腎與滋腎并舉的思想。除真武湯之白芍、腎氣丸之地黃，還有如滋脾腎之陰的玄參、麥冬、黃精等；平補(bǔ)肺腎津液的太子參、沙參等；養(yǎng)肝腎陰血的枸杞子、功勞葉、桑葚等；因腎陰陽兩虛而出現(xiàn)脫發(fā)、耳鳴等癥時加用女貞子、墨旱蓮、首烏藤，當(dāng)明析兼證，配合溫腎之法應(yīng)用。

5 典型病案

患者女性，47 歲，2022 年6 月10 日初診，主訴：發(fā)現(xiàn)蛋白尿1 年，發(fā)現(xiàn)肌酐升高2 個月余，伴雙下肢浮腫2 個月余?，F(xiàn)病史：患者1 年余前查體發(fā)現(xiàn)尿蛋白，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腎穿刺活檢提示免疫球蛋白A（IgA）腎病，應(yīng)用激素治療，甲潑尼龍30 mg 每日1 次，24 h 尿蛋白定量波動在1．8～2 g，現(xiàn)服用甲潑尼龍5 mg 每日1 次，2 個月余前因水腫再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高至85．5 μmol/L，予中藥湯劑治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。高血壓病病史，血壓最高160/90 mmHg（1 mmHg≈0．133 kPa，下同），平素血壓約135/85 mmHg，未服用降壓藥?，F(xiàn)癥：雙下肢輕度浮腫，尿中有沫，尿量可，色微黃，頭痛汗出，雙腳畏涼，月經(jīng)尚調(diào)，納可，寐安。尿常規(guī)：尿潛血3+，尿蛋白2+，腎功能：尿素氮7．15 mmol/L，肌酐85．5 μmol/L，血尿酸348 μmol/L，24 h 尿蛋白定量：1．63 g。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病2 期，免疫球蛋白A（IgA）腎病。中醫(yī)診斷：水腫病；中醫(yī)證型：脾腎陽虛；治法：溫腎化氣，健脾行水。方用：生黃芪40 g，炒白術(shù)20 g，防風(fēng)10 g，補(bǔ)骨脂10 g，骨碎補(bǔ)20 g，鹿角霜10 g，淫羊藿10 g，菟絲子10 g，金櫻子10 g，芡實10 g，覆盆子10 g，山藥20g，蓮須10 g，澤蘭10 g，地龍10 g，蟬蛻10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑。

2022 年7 月7 日2 診：患者雙下肢浮腫較前減輕，患者四肢汗出較多畏涼，2 d 前左臂遇風(fēng)后拘急疼痛，現(xiàn)疼痛已減輕，仍有不適感，舌淡苔薄白，脈沉，24 h 尿蛋白定量1.92 g，前方增生黃芪至60 g，去骨碎補(bǔ)、蓮須、菟絲子，加水蛭3 g，浮小麥30 g，稻根須20 g，木瓜10 g，桂枝6 g。14 劑，水煎服，每日1 劑。

2022 年9 月1 日3 診：患者水腫較前好轉(zhuǎn)，左臂不適已瘥，患者1 d 前遇風(fēng)后出現(xiàn)頭暈，惡寒，口干苦，尿中有沫，雙下肢畏涼較前加重，夜間需佩戴護(hù)膝，夜寐欠安，舌淡紅苔薄，脈沉。方用：生黃芪60 g，桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，炙麻黃6 g，細(xì)辛3 g，菟絲子20 g，鹿角霜15 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，芡實10 g，天花粉20 g，瞿麥20 g，地龍10 g，水蛭3 g，蓮須10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑。

2022 年9 月15 日4 診：惡寒已瘥，雙下肢畏涼較前好轉(zhuǎn)，頭暈較前好轉(zhuǎn)，寐欠安同前，舌淡苔薄，脈沉。24 h 尿蛋白定量0.86 g，腎功能：血尿素氮6.15 mmol/L，血尿酸324.5 μmol/L，血肌酐68 μmol/L。方用：桂枝6 g，白芍6 g，干姜10 g，小茴香6 g，巴戟天10 g，菟絲子10 g，鹿角霜6 g，水蛭3 g，地龍6 g，土鱉蟲6 g，蟬蛻3 g，香附6 g，柴胡10 g，黃芩6 g，法半夏9 g，炙甘草6 g，酸棗仁6 g，浮小麥30 g。14 劑，水煎服，每日1 劑。

按語：患者中年女性，自覺平素畏涼惡風(fēng)，且表虛不固，常易受風(fēng)感寒，又有素體脾腎陽虛，氣化不利，腎與膀胱不能運(yùn)化水液，溢于皮膚，故發(fā)為水腫，腎陽不溫，脾不升清，精微物質(zhì)隨尿液排出出現(xiàn)蛋白尿，陽氣不能溫煦體表及四末，故四肢不溫、脈沉。王耀光教授認(rèn)為本病當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，以溫腎化氣為基本治法，兼用祛風(fēng)固表、溫腎澀精、活血利水等法，方用黃芪、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、鹿角霜、淫羊藿、菟絲子等藥溫腎以助氣化，加炒白術(shù)、防風(fēng)取玉屏風(fēng)散健脾固表之意，兼用金櫻子、芡實、山藥等溫腎澀精，減少蛋白漏出，患者病史較長，且腎小球濾過率降低，故兼用蓮須、澤蘭、地龍、蟬蛻等活血利水之品活血通絡(luò)，減輕浮腫，且具有改善腎間質(zhì)纖維化等作用。后續(xù)診次，患者多次受風(fēng)感寒，故酌情增加固表收斂之藥，或使用黃芪桂枝五物湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減，引導(dǎo)陽氣外達(dá)，以祛風(fēng)固表，調(diào)和營衛(wèi)。本案王耀光教授應(yīng)用溫腎化氣法治療慢性腎臟病，取得較好療效。

6 小結(jié)

以“腎主氣化”為理論指導(dǎo)，認(rèn)為慢性腎臟病的基本病機(jī)為腎失氣化，提出了“溫腎化氣”思想體系，臨床應(yīng)用時以溫腎以助氣化為本，兼用利濕、化濁、解毒、活血等利腎之氣化為標(biāo)，溫腎與滋腎并舉，最終達(dá)到恢復(fù)腎之氣化及全身氣化為目標(biāo)，并針對如慢性泌尿系感染等不同疾病的臨床特征，發(fā)展出了溫腎通淋、溫腎定志、溫腎固澀、溫腎益精等治法，為豐富溫法這一基本治法提供新思路。