謝鶴?吳燦紅?蔡燕杏?余仙蕾?陳宜升

【摘要】目的 分析兒童氣管支氣管軟化癥（TBM）合并肺部感染的臨床特征，探討電子纖維支氣管鏡在該類疾病中的診斷及治療意義。方法 收集因反復(fù)肺部感染住院的236例患兒資料，其中經(jīng)電子纖維支氣管鏡確診TBM 37例，分析兒童TBM的臨床特征及電子支氣管鏡檢查結(jié)果，比較TBM患兒與非TBM患兒的差異。結(jié)果 TBM患兒1歲內(nèi)者占比高（30/37）。TBM患兒年齡小于非TBM患兒，住院時(shí)間長(zhǎng)于非TBM患兒（P均< 0.05）。TBM患兒與非TBM患兒均主要表現(xiàn)為咳嗽、喘息及反復(fù)呼吸道感染，男女性別比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。TBM患兒鏡下以輕、中度及1個(gè)部位軟化為主，轉(zhuǎn)歸良好。結(jié)論 TBM是低齡兒童反復(fù)肺部感染、喘息的重要因素之一，TBM癥狀難以識(shí)別，支氣管鏡檢查有利于及時(shí)診治。

【關(guān)鍵詞】?jī)和?；氣管支氣管軟化癥；支氣管鏡檢查；肺部感染

Clinical characteristics of tracheobronchomalacia complicated with pulmonary infection in children and the significance of electronic fiberoptic bronchoscopy in diagnosis and treatment Xie He， Wu Canhong， Cai Yanxing， Yu Xianlei， Chen Yisheng.Department of Pediatrics II， Chaozhou Central Hospital，Chaozhou 521000， China

Corresponding author， Chen Yisheng， E-mail： 89766402@qq.com

【Abstract】Objective To analyze the clinical features of children with tracheobronchomalacia （TBM） complicated with pulmonary infection，and to explore the significance of fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis and treatment of this disease. Methods Clinical data of 236 children admitted to our hospital due to recurrent pulmonary infection were collected. Among them， 37 children were diagnosed with TBM by fiberoptic bronchoscopy. Clinical features of TBM and fiberoptic bronchoscopy results were analyzed. The differences between TBM and non-TBM children were statistically compared. Results The proportion of TBM children aged<1 year was high （30/37） . The average age of TBM children was significantly younger than that of non-TBM counterparts， and the average length of hospital stay of TBM children was significantly longer than that of non-TBM counterparts， and the differences were statistically significant （both P < 0.05）. The main manifestations of TBM and non-TBM children were cough， wheezing and recurrent respiratory tract infection， and there were no statistical differences in the male-to-female ratio （all P > 0.05）. Fiberoptic bronchoscopy found mild and moderate TBM at a single site in TBM children， and favorable outcomes were obtained. Conclusion TBM is one of the important factors of recurrent pulmonary infection and wheezing in young children. It is challenging to identify the symptoms of TBM. Bronchoscopy is beneficial to timely diagnosis and treatment.

【Key words】Children； Tracheobronchomalacia； Bronchoscopy； Pulmonary infection

氣管軟化癥是一種阻塞性氣道疾病，其特征是主氣道后膜松弛和冗余，導(dǎo)致呼吸時(shí)氣道塌陷引起呼吸系統(tǒng)癥狀，僅累及主支氣管，若主支氣管與各亞段的支氣管同時(shí)受累，則被稱為氣管支氣管軟化癥（TBM）［1-3］。TBM臨床表現(xiàn)多樣、無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為反復(fù)喘息、慢性咳嗽、反復(fù)呼吸道感染，嬰兒TBM的臨床表現(xiàn)主要是咳嗽、喘息，伴發(fā)熱、喉中痰響、吐奶、嗆奶、呼吸困難等［4］。TBM在電子纖維支氣管鏡下主要表現(xiàn)為氣道狹窄、痰液排出受阻、通氣功能受限。目前隨著國(guó)內(nèi)支氣管鏡技術(shù)在兒童中的廣泛開(kāi)展，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于TBM的認(rèn)識(shí)有所增加，但尚缺乏系統(tǒng)的分析總結(jié)，本研究擬分析TBM患兒的臨床特點(diǎn)以及電子纖維支氣管鏡檢查和灌洗在其中的意義。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2019年5月至2023年8月因反復(fù)呼吸道感染、喘息、慢性咳嗽在本院住院的患兒236例，均在完善術(shù)前準(zhǔn)備后接受電子纖維支氣管鏡檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有呼吸道感染癥狀，胸部CT或胸部X線片示肺炎或肺實(shí)變改變，可見(jiàn)點(diǎn)片狀高密度影、間質(zhì)改變或大片狀高密度影等肺部感染征象；②1年內(nèi)有2次或2次以上肺部感染病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定或有凝血功能異常等，不適合行支氣管鏡檢查；②有以下禁忌證，近期有大咯血、急性心肌梗死急性期，目前應(yīng)用抗凝藥物、抗血小板藥物，有活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)。將患兒分為TBM組與非TBM組進(jìn)行比較。本研究遵循《赫爾辛基宣言》的倫理指導(dǎo)原則，并經(jīng)潮州市中心醫(yī)院機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2021035），患兒家屬均簽署知情同意書同意在本院接受電子纖維支氣管鏡檢查。

二、研究方法

1.電子纖維支氣管鏡檢查

患兒術(shù)前均行胸部CT、血?dú)夥治?、免疫常?guī)檢查（免疫球蛋白、補(bǔ)體、CRP、抗核抗體）、凝血功能、心電圖檢查排除禁忌證。患兒術(shù)前禁食、禁水6 h，術(shù)前10 min霧化吸入利多卡因4～6 mg/kg，

6個(gè)月以上患兒可使用2%濃度，6個(gè)月以下患兒

使用1%濃度。予10%水合氯醛0.5 mL/kg灌腸或口服，觀察患兒鎮(zhèn)靜情況，必要時(shí)術(shù)前靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1～0.3 mg/kg。電子纖維支氣管鏡有OLYMPUS P-290（管徑 4.0 mm） 和OLYMPUS XP290 （管徑 2.8 mm） 2種型號(hào)，根據(jù)患兒年齡及體質(zhì)量選擇相應(yīng)的纖維支氣管鏡型號(hào)，3歲以上或體質(zhì)量>14 kg的患兒選擇OLYMPUS P-290，年齡<3歲或體質(zhì)量<14 kg的患兒選擇OLYMPUS XP290。檢查過(guò)程中予中心吸氧，用多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，如血氧飽和度<90%則須暫停操作，增加吸氧濃度，必要時(shí)退出檢查鏡，保持患兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)。如患兒術(shù)中活動(dòng)明顯則須及時(shí)靜脈推注適量米達(dá)唑侖（0.1～0.3 mg/kg）。實(shí)施電子纖維支氣管鏡檢查時(shí)先對(duì)健側(cè)支氣管進(jìn)行檢查，后應(yīng)用溫滅菌生理鹽水經(jīng)電子支氣管鏡工作通道對(duì)患側(cè)支氣管進(jìn)行支氣管內(nèi)沖洗、肺泡灌洗治療，留取灌洗液送檢。

2.觀察指標(biāo)

在顯示屏上觀察氣管、支氣管的管壁及內(nèi)腔，觀察呼吸時(shí)氣管支氣管內(nèi)徑變化并拍照記錄。氣管支氣管軟化癥的診斷：氣管、支氣管軟骨在呼氣時(shí)內(nèi)陷，致管腔直徑縮小超過(guò)管徑的1/3診斷為軟化；氣管支氣管軟化程度分度：氣管直徑內(nèi)陷≥1/3為輕度，至≥1/2為中度，至≥4/5接近閉合為重度［2］。見(jiàn)圖1。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0進(jìn)行分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率、構(gòu)成比或相對(duì)比表示，采用χ 2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般情況

236例患兒中TBM組37例（15.7%）、非TBM組199例（84.3%）。TBM組以1歲以內(nèi)患兒為主（22例），非TBM組以大年齡患兒為主（116例），TBM組住院時(shí)間長(zhǎng)于非TBM組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.01），見(jiàn)表1。TBM組37例均為原發(fā)性TBM，經(jīng)平喘、抗感染治療并結(jié)合支氣管鏡肺泡灌洗后預(yù)后良好。

二、電子纖維支氣管鏡檢查及胸部CT結(jié)果

TMB患兒氣管支氣管軟化程度：輕度31例，中度4例，重度2例，均為1個(gè)部位軟化和原發(fā)性軟化癥，軟化部位：氣管28例，氣管支氣管5例，支氣管4例，見(jiàn)表2。TBM患兒術(shù)前胸部CT檢查主要表現(xiàn)為肺炎、肺實(shí)變、肺不張，無(wú)1例的胸部CT檢查提示TBM。

討論

反復(fù)呼吸道感染是嬰幼兒常見(jiàn)的診治難題，目前國(guó)內(nèi)外資料顯示TBM在嬰幼兒中發(fā)病率高達(dá)1/2 100［5-6］。本研究中TBM患兒以<1歲為主，這與石穎玉等［7］的報(bào)道一致。兒童TBM多為原發(fā)性，當(dāng)患兒出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染時(shí)臨床醫(yī)師往往忽略病因?qū)W診斷，而早期使用電子纖維支氣管鏡則有利于評(píng)估繼發(fā)性感染因素。本研究顯示TBM組住院時(shí)間較非TBM組長(zhǎng)，考慮原因?yàn)門BM患兒的氣管、支氣管軟化導(dǎo)致氣道狹窄，氣道分泌物難以排除，增加了住院時(shí)間。本研究使用電子纖維支氣管鏡檢查不僅有助于診斷TBM，也能通過(guò)支氣管肺泡灌洗改善患兒預(yù)后。

TBM發(fā)病因素包括原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性因素包括早產(chǎn)、妊娠期營(yíng)養(yǎng)不良，繼發(fā)性因素包括長(zhǎng)期氣管插管、氣管切開(kāi)，管外壓迫（肥大的胸腺、淋巴結(jié)、心臟、支氣管血管環(huán)等）。出現(xiàn)呼氣性喉喘鳴、犬吠樣咳嗽、反復(fù)呼吸道感染、窒息發(fā)作、支氣管舒張劑應(yīng)用效果不佳的情況時(shí)需考慮存在TBM。重慶兒童醫(yī)院報(bào)道TBM的檢出率為18.5％，本院TBM的檢出率為15.7%，與重慶兒童醫(yī)院檢出率相近，且本院以<1歲患兒占比最高，這可能與嬰兒氣道結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善、氣道管腔狹窄等生理特點(diǎn)有關(guān)，也可能與本院對(duì)疑似患兒及早進(jìn)行了纖維支氣管鏡檢查、診斷時(shí)間較早有關(guān)［8］。TBM表現(xiàn)為氣管軟化合并氣道分泌物堵塞或充血，由于嬰兒氣道較窄，一旦合并喘息、氣道痙攣、分泌物增加時(shí)會(huì)加重氣道狹窄，肺的通氣和換氣受影響，更容易出現(xiàn)氧合障礙，甚至呼吸衰竭，故對(duì)于嬰兒，如出現(xiàn)呼吸不暢、喘息、咳嗽遷延，需盡早行胸部CT、支氣管鏡等檢查以盡快明確氣道情況，及時(shí)行肺泡灌洗，對(duì)于維持氣道通暢、改善氧合和預(yù)后非常關(guān)鍵。輕中度TBM如無(wú)臨床癥狀則無(wú)需特殊治療，合并感染時(shí)往往出現(xiàn)氣道分泌物增多，此時(shí)需行支氣管鏡肺泡灌洗。對(duì)于由繼發(fā)性因素引起的TBM，如咳嗽、喘息癥狀明顯，除行支氣管鏡檢查外，常常需要外科干預(yù)。

對(duì)于疑似病例，臨床上常規(guī)采用胸部X線片、多層螺旋CT（MDCT）檢查，但胸部X線片難以發(fā)現(xiàn)氣管軟化。對(duì)于MDCT，有研究者認(rèn)為，在5歲以上氣道穩(wěn)定的合作患兒中，可以在其清醒時(shí)獲得MDCT圖像；在嬰兒和氣道不穩(wěn)定患兒中，動(dòng)態(tài)MDCT需要插管或放置喉罩［9］。本研究中TBM患兒無(wú)沒(méi)有經(jīng)胸部CT被診斷為氣管軟化者。既往已有研究者提出CT和 MRI對(duì)氣管軟化的評(píng)估準(zhǔn)確性低，易出現(xiàn)假象［10］。迄今國(guó)內(nèi)TBM的相關(guān)報(bào)道不多，臨床醫(yī)師對(duì)TBM的認(rèn)識(shí)不足，且易將TBM誤診為喘息性疾病，這也與疾病宣教力度欠缺、家屬對(duì)經(jīng)支氣管鏡檢查和肺泡灌洗的不良反應(yīng)過(guò)度擔(dān)憂有關(guān)，因此除了提高臨床醫(yī)師的診治水平外，加大對(duì)公眾的宣教力度也是降低TBM誤診和漏診率的有效措施［11］。

TBM缺乏特征性臨床癥狀及體征，目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)電子纖維支氣管鏡檢查是診斷TBM的金標(biāo)準(zhǔn)［12-15］。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和治療技術(shù)的進(jìn)步，電子纖維支氣管鏡檢查得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)明顯，具有鏡體細(xì)小，易彎曲，可插入氣管支氣管，能直接動(dòng)態(tài)觀察氣道內(nèi)腔的形態(tài)和結(jié)構(gòu)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且檢查并發(fā)癥較低，在診斷過(guò)程中還可進(jìn)行肺泡灌洗。本研究的37例TBM患兒在進(jìn)行支氣管鏡肺泡灌洗后預(yù)后均良好。

綜上所述，臨床醫(yī)師對(duì)于TBM應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)，對(duì)于反復(fù)或持續(xù)喘息、慢性咳嗽與遷延性肺炎而常規(guī)治療效果不佳的患兒應(yīng)考慮TBM的可能，在排除禁忌證后及時(shí)進(jìn)行電子纖維支氣管鏡檢查，使患兒能夠得到及時(shí)合理的治療。本研究樣本量較少，且為單中心研究，結(jié)論有一定的局限性，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步行大樣本量的多中心研究，以期更進(jìn)一步獲得接近真實(shí)世界的研究結(jié)果。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-06-07）

（本文編輯：洪悅民）