黃小燕，董曉艷

（皖南醫(yī)學院 馬克思主義學院，安徽 蕪湖 241002）

中國農(nóng)村醫(yī)療“守門人”的逐步建立是從20世紀50 年代初至今，目前，對這一問題的研究集中于20 世紀50 年代聯(lián)合診所誕生到70 年代赤腳醫(yī)生的普及。[1-6]雖然也有一些20 世紀80、90 年代農(nóng)村醫(yī)療狀況，尤其是赤腳醫(yī)生解體后經(jīng)濟改革語境下鄉(xiāng)村醫(yī)生行醫(yī)實踐和生存困境的專論[7-8]，但仍未能全面揭示自20 世紀50 年代至今未曾停止過的醫(yī)療“守門人”的實踐與變遷。在這一進程中，一個有待于進一步闡釋的問題是如何客觀地評價，這要么被高度贊揚、要么被嚴厲批判的赤腳醫(yī)生模式。這一問題的澄清不僅能使引入赤腳醫(yī)生模式的國家對其進行修正以適應本國國情，又能為當今中國的全科醫(yī)生制度提供一定借鑒[9-14]。對此，一項研究報道了中國鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的數(shù)量從2000年的1 319 357 名下降到2014 年的1 058 182 名的事實，并將其原因歸結(jié)為新醫(yī)改實施過程中對農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展的忽視導致的人員流失。[15]事實上，新醫(yī)改對農(nóng)村醫(yī)療極為重要，并且從2010 年至今每年都在培養(yǎng)定向醫(yī)學生。通過對20 世紀50 年代至今“守門人”歷史變遷的討論，可以為建立一個更完善的基層醫(yī)療“守門人”制度提供一定的宏觀借鑒和參照。

一、傳統(tǒng)與審思：赤腳醫(yī)生模式的生成

20 世紀50 年代，國家為了在農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)專業(yè)人才、踐行農(nóng)村合作醫(yī)療制度，赤腳醫(yī)生這一群體應運而生，他們原本是一些掌握基礎(chǔ)醫(yī)學知識和實踐技能的農(nóng)民。正是基于對其角色定位的不同認知，學界對赤腳醫(yī)生地位和貢獻看法不一。

1.利或弊——不同觀點的交鋒。一些學者樂于討論赤腳醫(yī)生的非凡成就，尤其是對公共衛(wèi)生的貢獻，如控制突發(fā)病、傳染病和地方病[16]，降低嬰兒死亡率[17]及延長預期壽命[18]等方面。更進一步，有學者得出赤腳醫(yī)生是農(nóng)村合作醫(yī)療的重要基礎(chǔ)的結(jié)論[19]，赤腳醫(yī)生取得的成就遠遠超出了經(jīng)濟極端困難、醫(yī)療水平極度落后的新中國之初所能達到的水平。在這一點上，農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、合作醫(yī)療制度和赤腳醫(yī)生模式被認為是解決當時農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題的“三大法寶”。世界衛(wèi)生組織和世界銀行高度贊揚了這一“以最少的投入獲得最大健康利益”的“中國模式”。[20]鑒于此，一些國家引入赤腳醫(yī)生模式，但卻并不成功。而另外一些學者則對這一模式進行激烈的批判，觀點主要集中于：他們?nèi)狈φ?guī)的訓練并且訓練標準太低；消毒不嚴格易引發(fā)醫(yī)療事故；管理制度不完善易引發(fā)不滿。Tony Jewe 也在評價赤腳醫(yī)生模式時認為，學界夸大了赤腳醫(yī)生的貢獻，并將當時改善人口健康取得的進步更準確地歸因于多因素的綜合作用，例如，糧食配給、初級教育的發(fā)展和更具體的公共衛(wèi)生政策等。

2.利與弊——實事求是的評價。評價這一模式，既不應抱著不切實際的想象將其神化，也不能在缺少深入調(diào)研時片面否定。赤腳醫(yī)生的出現(xiàn)和發(fā)展具有特定的政治、經(jīng)濟、社會和文化背景。如果不考慮特定背景對其評價將會孤立片面。根據(jù)搜集來自于18 名鄉(xiāng)村醫(yī)生（以前的赤腳醫(yī)生）的口述資料以及文獻整理，以下方面或許可以更實事求是地評價赤腳醫(yī)生的地位和貢獻。一方面，赤腳醫(yī)生最大的意義在于通過政府的大力支持能夠使農(nóng)民獲得基本的醫(yī)療服務(wù)，并為農(nóng)村人口提供公共衛(wèi)生保健，這是在1949 年以前從未實現(xiàn)過的。但是赤腳醫(yī)生獲得的有限培訓和對醫(yī)療用品的限制注定他們不可能做的太多。另一方面，雖然赤腳醫(yī)生早在1955 年農(nóng)村合作化運動中就已出現(xiàn)，但直到1966—1976 年才迅速達到高潮，這與這一時期各級地方政府積極響應中央的決議、積極落實改善農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生落后現(xiàn)象的措施有著必然的聯(lián)系。另外，集體經(jīng)濟體制為合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生制度的產(chǎn)生奠定了經(jīng)濟基礎(chǔ)，人民公社的成立更是為合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生制度的產(chǎn)生奠定了組織基礎(chǔ)。然而必須清楚地看到，赤腳醫(yī)生的巨大發(fā)展背后潛藏著深層次的矛盾和沖突。20 世紀80 年代初改革伊始，市場化時期的赤腳醫(yī)生隊伍出現(xiàn)了雪崩之勢，表明這一模式并不通用也無法持續(xù)。因此，盡管赤腳醫(yī)生模式被視為中國衛(wèi)生史上的典范，但這也導致一個可持續(xù)的農(nóng)村公共衛(wèi)生長效機制的進一步擱置。

二、轉(zhuǎn)型與困境：鄉(xiāng)村醫(yī)生體系的構(gòu)建

1.“鄉(xiāng)村醫(yī)生”的逐步興起。20 世紀80 年代始，國家采取一系列改革措施導致赤腳醫(yī)生數(shù)量急劇下降。一是變化的經(jīng)濟優(yōu)勢。由于中國從計劃經(jīng)濟轉(zhuǎn)向市場經(jīng)濟，醫(yī)療體系也歷經(jīng)從國家或集體經(jīng)營和融資體制向更多私人融資轉(zhuǎn)變。相應地，赤腳醫(yī)生過去從生產(chǎn)隊獲得工分和現(xiàn)金補貼，因而通常有更好的社會和經(jīng)濟地位。由于集體生產(chǎn)被家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制取代，他們不再有工分或補貼。與此同時，農(nóng)民實際收入的年增長率達到15%，這使得赤腳醫(yī)生在經(jīng)濟上的優(yōu)勢蕩然無存，導致越來越多的人放棄醫(yī)療工作，或是務(wù)農(nóng)、或做生意、或到城市尋找報酬更高的工作，這對赤腳醫(yī)生群體是一個沉重的打擊。二是嚴格的選拔標準。由于赤腳醫(yī)生的培訓、使用和評價缺少統(tǒng)一標準，衛(wèi)生部下令農(nóng)村所有衛(wèi)生從業(yè)人員必須經(jīng)過考試，合格者被授予鄉(xiāng)村醫(yī)生證書；未通過或未參加考試的一律被稱為衛(wèi)生員。1985 年，125 萬赤腳醫(yī)生中只有約一半通過考試。到1986 年，129 萬赤腳醫(yī)生中有64 萬被授予鄉(xiāng)村醫(yī)生證書，另外，65 萬未通過考試。[21]人民公社解體后，赤腳醫(yī)生數(shù)量從1975 年的超過150 萬降至1982 年的140 萬再到1983 年的120萬。[22]如圖1 所示，20 世紀80 年代初鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的數(shù)量驟降。

圖1 1978 年至今鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量變化

2.“鄉(xiāng)村醫(yī)生”的生存困境。獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格、繼續(xù)在農(nóng)村從醫(yī)者也面臨諸多挑戰(zhàn)。多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和農(nóng)村診所都被私人承包，利潤成為主要目標之一。許多鄉(xiāng)村醫(yī)生不得不依靠他們提供的服務(wù)向病人收取費用。因此，他們的工作也逐漸從公共衛(wèi)生和預防轉(zhuǎn)變?yōu)橹委煟瑥牧畠r的基本藥物轉(zhuǎn)變?yōu)楦嘿F的藥物，經(jīng)常在治療過程中進行靜脈滴注，有時甚至對村民開過度處方。[23]盡管一些經(jīng)驗豐富的醫(yī)生比過去掙得多，但這并不是所有鄉(xiāng)村醫(yī)生的普遍狀況。相比之下，多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生都面臨生存困境。

第一，收入結(jié)構(gòu)的變化導致收入的減少。20世紀80 年代的改革促使赤腳醫(yī)生數(shù)量大幅縮減以及之前的收入補償機制徹底崩潰。繼續(xù)從醫(yī)者則開始自負盈虧，收入主要來源于藥品加價。據(jù)統(tǒng)計，當時鄉(xiāng)村醫(yī)生的平均年業(yè)務(wù)收入為8 617 元，其中藥品利潤為6 416 元，占醫(yī)療總收入的74.5%。[24]然而，新醫(yī)改實施中基本藥物制度和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化改變了鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入渠道。[25]2012 年的一項調(diào)查顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生的月收入為1 130.9 元，比國家基本藥物制度實施前減少了770.7 元。[26]這與新醫(yī)改前后鄉(xiāng)村醫(yī)生收入結(jié)構(gòu)的變化密切相關(guān)。鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入由原來的業(yè)務(wù)收入轉(zhuǎn)變?yōu)檎a貼。但遺憾的是，72.5%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認為補貼不能滿足需求，而44.8%的鄉(xiāng)村醫(yī)生由于補貼水平低、補貼標準不明確以及補貼資金不能及時到位等問題對補貼方式不夠滿意。[27]

第二，醫(yī)療供應的短缺導致患者的轉(zhuǎn)診。一些廉價的、久經(jīng)臨床驗證的藥物和化學制劑并沒有列入基本藥物清單，此外，基本藥物目錄不夠全面、藥品供應不及時以及缺貨（特別是廉價藥品）也使他們感到困惑，這給醫(yī)生和病人帶來極大的不便。對此，大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要么使用類似的藥物代替，要么轉(zhuǎn)到上級醫(yī)療機構(gòu)，但這些醫(yī)療機構(gòu)受利潤驅(qū)使并不愿將患者再轉(zhuǎn)回。2017 年1～9 月，周田鎮(zhèn)醫(yī)院將158 名患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療機構(gòu)，但沒有1 例患者被轉(zhuǎn)回。[28]這種薪酬分配機制導致鄉(xiāng)村醫(yī)生的不穩(wěn)定，從而導致人才流失現(xiàn)象嚴重，即便國家在大量培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)學定向生，這種狀況也未能改變，如圖1 所示?！翱撮T人”功能的持續(xù)弱化使得農(nóng)民無論什么疾病都被迫到城市醫(yī)院就診，從而導致農(nóng)民看病成本飛漲。

三、變革與挑戰(zhàn)：全科醫(yī)生制度的優(yōu)化

1.醫(yī)療市場化——基層醫(yī)療矛盾的凸顯。醫(yī)療市場化導致基層組織的公共服務(wù)功能被削弱，覆蓋面和公平性被忽視。雖然自20 世紀80 年代以來，中央政府多次將合作醫(yī)療重建作為一項重要政策，然而，這一努力收效甚微。[29]對于廣大農(nóng)村來說，無論醫(yī)療保健還是公共衛(wèi)生，在一定時期內(nèi)都沒能得到足夠的重視。問題的嚴重性可從農(nóng)村衛(wèi)生總費用的比重、構(gòu)成和變動趨勢等方面反映出來，如表1 所示，其突出問題表現(xiàn)為：一是農(nóng)村衛(wèi)生支出比重偏低；二是不合理的衛(wèi)生支出比例。受利潤驅(qū)動，城市醫(yī)院費用飛漲，“供給者誘導需求”成為普遍現(xiàn)象，而一些有效但利潤甚微的治療方法被拋棄。由于醫(yī)療費用的大幅增加，本應該住院卻未住院的農(nóng)民數(shù)量顯著增加。1998 年和2003 年，因經(jīng)濟困難而不能住院的農(nóng)村患者比例分別為65.25%和70%，甚至不能去醫(yī)院就診的比例分別為33.3%和45.8%，[30]因病致貧成為突出的社會問題。2003年，農(nóng)村因病致貧的比例為33.5%，在所有致貧原因中位居首位（勞動力短缺占27.1%，疾病傷害占33.5%，自然條件占17.1%，人為因素占8.5%，其他占13.8%）。[31]

表1 1991—2000 年全國農(nóng)村衛(wèi)生總費用比重、構(gòu)成及其變動趨勢

2.矛盾最優(yōu)解——“全科醫(yī)生”的大力培養(yǎng)。解決鄉(xiāng)村醫(yī)生流失以及老齡化問題的根本路徑在于政府加大對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的投入，不斷完善醫(yī)療保險制度、擴大醫(yī)保覆蓋面。正是在這種背景下，自2010 年以來，高等醫(yī)學院校開始為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村診所培養(yǎng)定向醫(yī)學生，但仍面臨嚴峻挑戰(zhàn)。一是全科醫(yī)生數(shù)量短缺。截至2020 年底，我國已有408 820 名全科醫(yī)生，每萬名居民擁有2.90名全科醫(yī)生，[32]總體實現(xiàn)了“2020 年每萬名居民擁有2～3 名全科醫(yī)生”這一階段性的基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)目標，但我國每萬人全科醫(yī)生數(shù)與發(fā)達國家相比仍存在較大差距。[33]二是全科醫(yī)生崗位缺少吸引力。目前，全科醫(yī)生的收入遠低于其他非私營單位職工。2017 年的一項研究顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生的平均收入為13 383.4 元/人，而非私營單位職工的平均收入為68 581 元/人。[34]全科醫(yī)學生不愿意注冊為全科醫(yī)生，一些已注冊的則由于工資低、社會地位低和職業(yè)前景不佳等原因而選擇轉(zhuǎn)行。三是全科醫(yī)生缺乏首診權(quán)。全科醫(yī)生首診權(quán)是確保分級診療體系形成的基礎(chǔ)性權(quán)利，沒有首診權(quán)整個分級診療體系就無法形成。[35]但目前，全科醫(yī)生首診制尚未建立，病人可以越過全科醫(yī)生直接到上級醫(yī)院就診，導致這些醫(yī)療機構(gòu)人滿為患，而全科醫(yī)生的服務(wù)量卻嚴重不足。四是缺少合理有效的雙向轉(zhuǎn)診機制。全科醫(yī)生的重要職責之一就是根據(jù)病情需要將患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，以使他們接受及時有效的治療。上級醫(yī)院在患者病情允許時則需要把病人轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療，以提高衛(wèi)生資源的利用率、節(jié)省醫(yī)療費用。但在絕大多數(shù)情況下，由于缺少合理有效的雙向轉(zhuǎn)診機制，使得全科醫(yī)生所在的基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院之間在職責劃分上不夠明確，影響了正常醫(yī)療活動的開展，這不但造成有限衛(wèi)生資源的浪費，而且還很可能貽誤疾病診治的最佳時期。五是對全科醫(yī)生的長期誤解。社會各界普遍認為，全科醫(yī)生是什么科都了解一點卻不精通的“萬金油”醫(yī)生，對他們的業(yè)務(wù)水平高度不信任。據(jù)統(tǒng)計，中國大約80%～90%患者的健康問題可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)解決，但絕大多數(shù)患者就診的機構(gòu)為二級以上醫(yī)院。僅有36.6%的門診病人和5.1%的住院病人利用了基層醫(yī)療機構(gòu)。[36]多數(shù)患者寧可花費更高的成本到大醫(yī)院排長隊，也不愿到基層去就醫(yī)。

從赤腳醫(yī)生模式到全科醫(yī)生制度的歷史變遷，與不斷變化著的政策環(huán)境是密不可分的。一項研究也提出了類似的觀點，即中國醫(yī)療保健領(lǐng)域發(fā)生的變革是當時經(jīng)濟改革對衛(wèi)生保健籌資和供給產(chǎn)生直接和間接影響的結(jié)果。[37]換句話說，一項制度安排只有在適宜的制度環(huán)境框架下才能順利運行，制度環(huán)境一旦發(fā)生變化，必然要求運行于其中的制度安排及時做出相應的調(diào)整。赤腳醫(yī)生模式是20 世紀60～70 年代中國社會特殊政治經(jīng)濟制度環(huán)境的產(chǎn)物，由于制度安排和制度環(huán)境基本上是融洽的，所以赤腳醫(yī)生在這一時期迅猛發(fā)展。而到了20 世紀80～90 年代，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療之所以大面積解體并且恢復重建極其困難，根本原因在于其賴以依存的制度環(huán)境發(fā)生了根本變化。[38]而目前“守門人”制度的恢復和重建則需要更加理性地考慮新時期的制度環(huán)境，例如，市場經(jīng)濟、城鎮(zhèn)化、土地流轉(zhuǎn)制度、社會公平、群眾路線等。一言以蔽之，無論是21 世紀以來開始實施的全科醫(yī)生制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展，抑或赤腳醫(yī)生模式被其他國家借鑒，都需要在制度設(shè)計上不斷做出新的調(diào)整，以求制度安排和制度環(huán)境始終處于兼容狀態(tài)。由此兩個方向推導出，筑牢新時期基層醫(yī)療“守門人”制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是如何使政府和市場的關(guān)系始終處于動態(tài)平衡之中。