摘要：功能性昏迷伴假性猝倒發(fā)作的分離/轉換障礙病例罕見。2021年12月9日山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經內科收治1例分離/轉換障礙青年女性患者，主要表現(xiàn)為發(fā)作性意識障礙、猝倒、小便失禁。完善實驗室檢查及顱腦MRI未見明顯異常，行標準多導睡眠監(jiān)測及多次睡眠潛伏期試驗，患者小睡間期無法喚醒，行刺激試驗，對壓眶、大聲呼叫、拍打無反應，但頭部導聯(lián)均為α節(jié)律，下頜肌電示肌張力增高，提示為清醒期。行24 h睡眠監(jiān)測，患者夜間睡眠充足，早晨喚醒容易。行日間無限制睡眠及喚醒試驗，患者上午及下午各小睡1次，在導聯(lián)提示N3期進入N2期睡眠時對患者進行喚醒試驗，此時患者可對周圍環(huán)境進行反應并正確回答問題。檢測腦脊液食欲素水平gt;110 pg/mL，可排除發(fā)作性睡病，考慮為伴假性猝倒發(fā)作的功能性昏迷。給予口服藥物癥狀改善不明顯，建議停口服藥并調整作息、情緒，半年后隨訪，患者訴自行調整生活方式后未再發(fā)作，至今3年多次隨訪均未再出現(xiàn)類似癥狀。合并有猝倒樣發(fā)作的功能性昏迷易誤診，需與真性昏迷及發(fā)作性睡病相鑒別。

關鍵詞：功能性昏迷；假性猝倒；分離障礙；中樞性嗜睡；睡眠監(jiān)測

中圖分類號： R74" 文獻標識碼： B" 文章編號：1000-503X（2024）04-0625-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15868

Separation/Conversion Disorders in Functional Coma With Pseudocataplexy：Report of One Case and Literature Review

ZHAO Wanyu，ZHANG Baokun，ZHANG Xiao，ZHANG Xiaoyu，LIU Xiaomin，TANG Jiyou

Department of Neurology，The First Affiliated Hospital of Shandong First Medical University，Jinan 250000，China

Corresponding author：TANG Jiyou Tel：0531-89269012，E-mail：tangjy0920@126.com

ABSTRACT：Separation/conversion disorders in functional coma with pseudocataplexy are rare.On December 9，2021，a young female patient with separation/conversion disorders was treated in the Department of Neurology in the First Affiliated Hospital of Shandong First Medical University.The main symptoms were episodic consciousness disorders，sudden fainting，and urinary incontinence.Complete laboratory tests and cranial magnetic resonance imaging showed no obvious abnormalities.Standard multi-channel sleep monitoring and multiple sleep latency tests were performed.The patient was unable to wake up during nap and underwent stimulation tests.There was no response to orbital pressure，loud calls，or tapping，while the α rhythm in all electroencephalogram leads and the increased muscular tone in the mandibular electromyography indicated a period of wakefulness.The results of 24-hour sleep monitoring suggested that the patient had sufficient sleep at night and thus was easy to wake up in the morning.The results of daytime unrestricted sleep and wake-up test showed that the patient took one nap in the morning and one nap in the afternoon.When the lead indicated the transition from N3 to N2 sleep，a wake-up test was performed on the patient.At this time，the patient reacted to the surrounding environment and answered questions correctly.Because the level of orexin in the cerebrospinal fluid was over 110 pg/mL，episodic sleep disorder was excluded and the case was diagnosed as functional coma accompanied by pseudocataplexy.The patient did not present obvious symptom remission after taking oral medication，and thus medication withdrawl was recommended.Meanwhile，the patient was introduced to adjust the daily routine and mood.The follow-up was conducted six months later，and the patient reported that she did not experience similar symptoms after adjusting lifestyle.Up to now，no similar symptoms have appeared in multiple follow-up visits for three years.Functional coma with pseudocataplexy is prone to misdiagnosis and needs to be distinguished from true coma and episodic sleep disorders.

Key words：functional coma；pseudocataplexy；separation disorder；central hypersomnia；sleep monitoring

Acta Acad Med Sin，2024，46（4）：625-629

分離/轉換障礙是一種心理-生理紊亂疾病，主要表現(xiàn)為感知覺、記憶、情感、行為、自我及環(huán)境意識等方面的心理-生理功能的失整合，癥狀復雜多樣。其發(fā)病多與社會心理因素相關，可由直接刺激、壓力和暗示誘發(fā)?；颊叱Ｈ狈ψ灾Γ瑢膊〉?，就診于綜合醫(yī)院時，易被誤診為其他軀體疾病或被忽視。本文分享1例以發(fā)作性意識障礙為主要癥狀，同時伴有假性猝倒的病例，結合文獻總結功能性昏迷的癥狀學特點，分析標準多導睡眠監(jiān)測及多次睡眠潛伏期試驗的意義，并探討與其他疾病的主要鑒別點。

1 臨床資料

患者，女，20歲，未婚。因日間發(fā)作性意識障礙半年于2021年12月9日就診于山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經內科。患者訴半年前無明顯誘因出現(xiàn)日間發(fā)作性思睡，而后意識喪失，每日3～4次，每次0.5～3.0 h，在安靜狀態(tài)及吃飯、走路、交談等活動狀態(tài)時都有發(fā)作。伴有猝倒樣發(fā)作，在大笑、生氣等情緒刺激下出現(xiàn)不自覺肢體抖動、雙下肢乏力、頭下垂等癥狀，約每周1次，數(shù)分鐘后緩解，或表現(xiàn)為突然摔倒，呼之不應，對外界刺激無反應?；颊咭归g入睡快，無覺醒，多夢，夢境多開心，少噩夢，每晚均有夢境相關的肢體舞動及大喊大叫，無打鼾、憋醒；無入睡前幻覺、睡眠癱瘓等，夜間總睡眠時間約11.5 h，自覺睡眠質量好?；颊咦园l(fā)病以來飲食可，小便失禁，大便有失禁傾向，體重無明顯變化。既往系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史8年余，規(guī)律服用潑尼松、嗎替麥考酚脂、阿法骨化醇、鈣片治療；狼瘡腦病病史3年余；抑郁癥病史1年，規(guī)律口服喹硫平、西酞普蘭、勞拉西泮、阿戈美拉汀治療。否認腦外傷、腦炎病史，否認家族遺傳病史。神經系統(tǒng)查體：神志清醒，精神尚可，言語清晰流利。高級神經功能及顱神經功能粗測正常。雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級，肌張力正常，四肢腱反射（+++），雙側病理征（-）。雙側深淺感覺大致正常，共濟試驗穩(wěn)準，腦膜刺激征（-）。主觀量表評估：匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表：7分；埃普沃思嗜睡量表：14分；發(fā)作性睡病量表：26分；漢密爾頓抑郁量表：18分；漢密爾頓焦慮量表：15分；疲勞嚴重程度量表：33分；清晨-夜晚型問卷：63分。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血沉、甲狀腺功能、性激素分析、風濕免疫系列、尿便常規(guī)均未見異常。顱腦MRI腦白質少許變性灶；顱頸動脈MRI血管造影符合輕度腦動脈硬化表現(xiàn)；顱腦靜脈竇未見異常。頸胸腰椎MRI未見明顯異常。泌尿系超聲：未見異常。標準多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）：夜間總睡眠時間：472.5 min，睡眠效率：95.6%；平均睡眠潛伏期：1 min；快動眼睡眠（rapid eye movement，REM）潛伏期：400 min；1期睡眠比例：7.6%；2期睡眠比例：38.8%；3期睡眠比例：49.3%；REM比例：4.2%；睡眠呼吸暫停指數(shù)：5.2次/h；微覺醒指數(shù)：17.3次/h；結論：輕度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；睡眠結構異常。日間多次睡眠潛伏期試驗（multiple sleep latency test，MSLT）：患者日間嗜睡，小睡間期無法喚醒，刺激試驗無反應。24 h睡眠監(jiān)測：夜間睡眠時間9.7 h，早晨喚醒容易，日間無小睡。日間無限制睡眠及喚醒試驗：上午及下午各小睡1次。腰椎穿刺：腦脊液壓力：無色透明，IgG：34.4 mg/L，白蛋白：403 mg/L，葡萄糖及氯化物正常，食欲素A：187.52 pg/mL。人類白細胞抗原基因檢測：DQB-1：06∶02，03∶01；DQA-1：01∶02，06∶01。診療經過：患者入院后完善相關輔助檢查，主觀量表評估提示患者存在主觀嗜睡，可排除因夜間睡眠障礙所致日間嗜睡，存在發(fā)作性睡病傾向，存在焦慮、抑郁情緒；血液常規(guī)檢查未見明顯異常，攜帶發(fā)作性睡病遺傳易感基因。顱腦MRI提示腦白質少許變性灶，考慮與狼瘡腦病相關；PSG提示睡眠結構異常，1期睡眠與REM減少，3期睡眠增多，未見快動眼起始睡眠。MSLT未完成，患者日間嗜睡，小睡間期無法喚醒，行刺激試驗，對壓眶、大聲呼叫、拍打均無反應，但頭部導聯(lián)均為α節(jié)律，下頜肌電示肌張力增高，提示為清醒期。24 h睡眠監(jiān)測：患者夜間睡眠充足，早晨喚醒容易，日間無小睡，可排除特發(fā)性嗜睡。行日間無限制睡眠及喚醒試驗，患者上午及下午各小睡1次，在導聯(lián)提示3期睡眠進入2期睡眠時對患者進行喚醒試驗，此時患者可對周圍環(huán)境進行反應并正確回答問題。行腰椎穿刺術留取10 mL腦脊液，腦脊液常規(guī)、糖及氯化物大致正常，IgG及白蛋白稍高，食欲素Agt;110 pg/mL，考慮為中樞性嗜睡伴猝倒樣發(fā)作（與精神疾病相關）。給予鹽酸文拉法辛緩釋膠囊每天75 mg晨服、酒石酸唑吡坦片每晚5 mg 口服治療1個月，1個月后隨訪患者，訴癥狀改善不明顯，建議?？诜幉⒄{整作息、情緒。半年后隨訪，患者訴出院1個月～半年自行調整生活方式后未再發(fā)作，至今3年多次隨訪均未再出現(xiàn)類似癥狀。根據癥狀、體征、輔助檢查及轉歸，該患者可診斷為功能性昏迷伴假性猝倒發(fā)作的分離/轉換障礙。

2 討論

分離/轉換障礙這一診斷術語源自于歇斯底里（hysteria），中文譯為癔癥，在《國際疾病分類》第11版中命名為分離障礙［1］，在《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版［2］中分為分離障礙和軀體癥狀及相關疾病兩部分，轉換障礙/功能性神經癥狀障礙也包含在軀體癥狀及相關疾病中。分離/轉換障礙是一種心理-生理紊亂疾病，主要表現(xiàn)為感知覺、記憶、情感、行為、自我意識及環(huán)境意識等方面的心理-生理功能的失整合，如自我身份不連續(xù)、不能用病理生理學解釋的記憶喪失和軀體功能障礙等［3］。與人們的固有印象相反，分離/轉換障礙是無意中產生的神經癥狀，而不是裝病，裝病和人為障礙是在內部或外部刺激下自愿產生的癥狀，他們在臨床癥狀上有共性，在病理生理學、影像表現(xiàn)上存在差異［4］，相關研究指出，感覺運動整合功能障礙的患者右顳頂區(qū)的神經元激活減少導致其功能喪失，證明這種功能性神經障礙是非自愿的［5-6］，臨床流行病學研究較少，且結果不一致，每年每10萬人口中有4～12例［7］，其中青壯年高發(fā)，女性多于男性。病因主要與遺傳，海馬、杏仁核、前額葉等腦結構與功能改變，應激、創(chuàng)傷、人格特征等心理因素和社會文化因素相關。在《國際疾病分類》第11版中，分離障礙主要包括：分離性神經癥狀障礙、分離性遺忘、人格解體/現(xiàn)實解體障礙、恍惚障礙、附體性恍惚障礙、復雜分離性侵入障礙、分離性身份障礙、其他特定或未特定的分離障礙。

以昏睡或偽昏迷為主的分離/轉換障礙屬于神經癥狀障礙中意識改變的一種，臨床中較少見，常急性起病，社會心理因素導致的應激是主要誘因。在《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版中，心理應激為診斷的先決條件，而不是唯一原因，強調更廣泛的過去敏感事件，如身體創(chuàng)傷、醫(yī)療疾病或生理/心理事件［1-2］。對于這種狀態(tài)，文獻中的表達術語不一致，歷史上使用過的有：心因性昏迷［8］、癔癥性昏迷［9］、假性暈厥［10］等，盡管功能性神經癥狀障礙已經在醫(yī)學文獻中描述了幾個世紀，但與其他同樣常見的神經精神疾病相比，它的神經科學研究仍處于發(fā)展的早期階段［11］。2019年，Ryznar等［12］將其重新定義為功能性昏迷，即在大腦沒有結構性損傷或代謝性損傷等情況下的一種無意識的類似昏迷的狀態(tài)。這種偽昏迷可以持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天，呼之不應，對疼痛刺激、壓眶試驗均無反應。神經系統(tǒng)查體可以提供有用的線索，包括被動抵抗睜開眼睛或手臂抬高墜落時避開面部，部分患者光線照射瞳孔時無意識眼球上翻或斜向地面，瞳孔大小、角膜反射無異常，可有肌張力減退、肌攣縮或異常運動［13］。記錄患者在清醒、睡眠、發(fā)作期的完整視頻腦電圖進行臨床分析，發(fā)作時可見低電壓β節(jié)律、α節(jié)律或α節(jié)律與β節(jié)律相間，提示為清醒狀態(tài)［14-15］。PSG可以同時記錄睡眠分期、眼球運動、肌電圖張力、呼吸參數(shù)和心電圖，是一種用于評估睡眠障礙的基本診斷工具［16］。除腦電圖或睡眠監(jiān)測外，診斷還需要實驗室檢查及影像學檢查以排除器質性疾病，并配合醫(yī)生在患者發(fā)病時進行細致的臨床觀察、家屬提供的病史及發(fā)病前情況。治療上以心理干預和無抽搐電休克治療為主，合并其他精神疾病如表演型人格障礙、抑郁癥、焦慮障礙、雙相情感障礙等患者可給予相關藥物治療。就診及時、治療方法得當?shù)幕颊哳A后良好，持續(xù)存在社會心理因素的患者則預后較差。

本例患者口服藥物后癥狀并未明顯好轉，而是通過心理誘導讓患者逐漸意識到疾病本身，實現(xiàn)對自身癥狀和自我心理認知的探索，提升治療信心，積極參與病情的管理和康復，同時與家屬做好溝通工作，得到家屬的關心與支持也非常重要。

需與本例相鑒別的疾病有昏迷、發(fā)作性睡病、狼瘡腦病等。昏迷有許多潛在的原因，可大致分為4類：大腦結構性病變、急性代謝-內分泌紊亂、彌漫性神經元功能障礙、心因性無反應［17］，除了心因性無反應，其他原因導致的昏迷均有明確的神經功能缺損定位診斷，如瞳孔縮小、巴氏征陽性、異常感覺出現(xiàn)平面，通常有影像學證據、電生理指標或血液指標異常，常伴有生命體征不穩(wěn)定，本例昏迷時無神經功能缺損癥狀，且發(fā)作期間腦電圖為清醒狀態(tài)，可排除真性昏迷。發(fā)作性睡?。号R床以日間思睡、猝倒、睡眠癱瘓、入睡前幻覺為主要表現(xiàn)，其嗜睡特點為日間難以控制的睡眠發(fā)作，伴有注意力和警覺性下降，多于安靜、單調的環(huán)境下發(fā)生，每天發(fā)作數(shù)次，每次持續(xù)時間數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，短暫的休息即可緩解并能維持一段時間的清醒，在MSLT上表現(xiàn)為5次小睡，平均睡眠潛伏期lt;8 min，有兩次及以上睡眠15 min內出現(xiàn)的REM期。檢測腦脊液食欲素A水平lt;110 pg/mL［18］。發(fā)作性睡病的猝倒發(fā)作是指由積極情緒觸發(fā)且意識保留的間歇性、雙側肌肉張力喪失，可影響所有的骨骼肌，其中以頸部無力而導致的頭下垂、面部肌肉張力減退而導致的下頜下垂、下肢肌力減退導致的膝蓋彎曲常見，多數(shù)在2 min內得到緩解。心因性假性猝倒是一種與情緒障礙相關的運動無力綜合征，其特點有：由消極情緒引起、全身性發(fā)作、持續(xù)時間數(shù)分鐘至數(shù)小時、沒有神經系統(tǒng)陽性體征、發(fā)作頻率不固定、睡眠監(jiān)測或腦電圖正常、抗抑郁藥物效果顯著［19］。本例中的猝倒更符合心因性假性猝倒。狼瘡腦?。河址Q神經精神性狼瘡，出現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動階段，是其嚴重并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)多種多樣，常見頭痛、情緒障礙（抑郁和焦慮）、認知障礙、癲癇發(fā)作、腦血管病、精神失常、脊髓疾病等。發(fā)病機制尚不明確，不能用單一途徑來解釋，也沒有特異性生物標志物，甚至醫(yī)生的臨床經驗可作為金標準［20］。Bortoluzzi 等［21］利用多中心研究建立了一個歸因模型，用系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者出現(xiàn)神經精神癥狀的時間、類型、有利因素、混雜因素來判斷神經精神事件與原發(fā)病的關系，經驗證，敏感性與特異性表現(xiàn)良好，但臨床癥狀與輔助檢查仍然作為診斷的基石。本例考慮到患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情控制良好，相關抗體檢查均正常，且出院1個月后未再出現(xiàn)類似癥狀，暫不歸因于原發(fā)病，但仍需長期隨訪觀察病情變化。

二便失禁主要與高齡、失代償性疾病、抑郁和多胎次相關［22］，婦女的尿失禁程度與焦慮、抑郁的嚴重程度成正比［23］。心因性尿失禁是因為心理和社會因素對發(fā)病和過程的密切影響，表現(xiàn)在膀胱和尿道等特定器官上，出現(xiàn)尿失禁的癥狀，發(fā)病高峰為20歲和50～60歲，年輕期容易出現(xiàn)的原因是對環(huán)境的適應性較低［24］。本例患者有小便失禁、大便失禁傾向，但行頸胸腰椎MRI和泌尿系超聲檢查均未見明顯異常。膀胱是一個容易受到心理障礙影響的器官，我們認為本例患者的尿失禁也與精神心理因素相關，但確診還需膀胱尿道造影和尿動力學證據的支持。

綜上，當有患者因意識障礙而就診時，除了器質性疾病，功能性障礙也需考慮。由于近幾年非侵入性檢查的可用性和神經病學及精神病學敏感度的提高、陽性體征的發(fā)現(xiàn)，如抑郁焦慮量表評分升高、神經系統(tǒng)查體患者被動抵抗睜開眼睛或手臂抬高墜落時避開面部，發(fā)作時視頻腦電圖提示為清醒狀態(tài)、顱腦MRI無器質性損傷等證據，使分離/轉換障礙的診斷更加可靠［25］。但是治療方面還需要進一步研究確定各種方法的劑量和持續(xù)時間、多學科聯(lián)合治療的價值以及每例患者合適的治療方式。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 趙婉玉：報告選題，病例信息收集，撰寫論文初稿；張保坤：論文框架規(guī)劃，對論文初稿進行修改；張霄：對學術問題進行解答，按編輯部的意見進行核修；張小雨：向病例報告患者進行解釋工作并取得其知情同意；劉小民：協(xié)助病例分析，保證病例完整性、準確性；唐吉友：負責整個病例報告的規(guī)劃、設計，對擬發(fā)表的文稿做最后的審閱和定稿

參 考 文 獻

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（收稿日期：2023-10-07）