［摘要］目的：探討安寧療護(hù)與傳統(tǒng)治療干預(yù)下癌癥晚期患者的醫(yī)療成本與生活質(zhì)量。方法：選擇2019年1月—2023年10月攀枝花市某三甲醫(yī)院安寧療護(hù)試點(diǎn)病房收治的癌癥晚期患者62例為研究對象，采用隨機(jī)對照試驗(yàn)和隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為對照組和安寧組，各31例。對照組進(jìn)行傳統(tǒng)的治療干預(yù)，安寧組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施安寧療護(hù)干預(yù)。對比分析兩組的醫(yī)療成本、生活質(zhì)量、治療結(jié)果的情況。結(jié)果：安寧組的治療費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)高于對照組（P＜0.05）；安寧組Braden量表、Barthel量表評分比較低于對照組（P＜0.05）；對照組出院率高于安寧組（P＜0.05）。結(jié)論：安寧療護(hù)有利于癌癥晚期患者生活質(zhì)量的提高，臨床推廣應(yīng)用價(jià)值較高，國家及政府應(yīng)積極采取合適的策略措施，減少因地域發(fā)展及醫(yī)保DRGs政策的影響造成安寧療護(hù)醫(yī)療成本增高而限制安寧療護(hù)的發(fā)展。

［關(guān)鍵詞］安寧療護(hù)；癌癥晚期；醫(yī)療成本；生前預(yù)囑；護(hù)理模式

中圖分類號：R473文章標(biāo)志碼：A文章編號：1672-0563（2024）05-0096-07

DOI：10.13773/j.cnki.51-1637/z.2024.05.011

引言

我國為全球規(guī)模最大、速度最快的老齡化國家。同時(shí)，我國慢性疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)病率也在不斷增加，而有關(guān)臨終關(guān)懷的服務(wù)體系嚴(yán)重不健全。根據(jù)“經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫”2015年發(fā)布的全球死亡質(zhì)量指數(shù)得出，我國在80多個(gè)國家地區(qū)中位列倒數(shù)第十［1］ 。另有研究表明，我國超過80%的老年人臨終前得不到專業(yè)照護(hù)，近40%老年人在痛苦中逝世［2］ 。在這樣一種背景下，政府制定了多重政策來改善我國生命末期的善終服務(wù)體系，其中，加強(qiáng)安寧療護(hù)體系建設(shè)就是其中重要一環(huán)。安寧療護(hù)作為一種新型的護(hù)理模式，旨在讓患者更加舒適、更有尊嚴(yán)地走過生命的最后一程，醫(yī)護(hù)工作者在臨床診斷、治療及照護(hù)過程中，應(yīng)及時(shí)給予臨終病人科學(xué)的醫(yī)療照護(hù)、積極的心理支持和人文關(guān)懷等［3］ 。黃子芯［4］ 等指出，我國安寧療護(hù)體系雖然已經(jīng)初具規(guī)模，但卻面臨著“發(fā)展呈現(xiàn)碎片化現(xiàn)象：醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營安寧療護(hù)護(hù)理模式的壓力較大，醫(yī)療成本不固定，暫無統(tǒng)一收治、收費(fèi)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；缺乏對安寧療護(hù)患者生活質(zhì)量層面的關(guān)注等問題［5］ ?；诖耍疚倪M(jìn)行了相關(guān)研究。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年1月—2023年10月攀枝花市某三甲醫(yī)院安寧療護(hù)試點(diǎn)病房收治的癌癥晚期患者62例為研究對象。采用隨機(jī)對照試驗(yàn)和隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象隨機(jī)分為對照組和安寧組，各31例。對照組男性15例，女性16例，年齡32～87歲，平均（60±14.14）歲；安寧組男性18例，女性13例；年齡43～88歲，平均（71±11.52）歲，兩組均涵蓋肺癌、食道癌、腸癌等腫瘤類型。兩組一般資料基線可比（P＞0.05），該研究經(jīng)患者及家屬知情同意，獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT、MRI等影像與病理切片聯(lián)合診斷確診為腫瘤；（2）執(zhí)業(yè)醫(yī)生依據(jù)病史及診斷情況，采用卡氏功能量表（KPS）、姑息功能量表（PPS）等方法初步評價(jià)病人的功能狀況，并初步評價(jià)病人的生存期。安寧療護(hù)住院患者為：KPS＜50分，PPS評估生存期＜3個(gè)月；（3）意識清醒，有正常交流溝通能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重精神疾?。唬?）合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；（3）KPS＜70分，PPS評估生存期＜6個(gè)月。

1.3方法

1.3.1對照組

對照組進(jìn)行傳統(tǒng)的治療干預(yù)，主要包括：

（1）基礎(chǔ)護(hù)理。協(xié)助患者完成各項(xiàng)臨床檢查，密切觀察生命體征，遵醫(yī)囑進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，給予患者科學(xué)的日常飲食、運(yùn)動(dòng)和用藥指導(dǎo)等。

（2）心理干預(yù)。積極開展癌癥晚期患者心理干預(yù)，主動(dòng)進(jìn)行心理輔導(dǎo)，減少患者不良情緒的沖擊。與患者交流過程中要有足夠的耐心，對患者尊敬與關(guān)愛，讓患者對自己疾病治療和未來生活充滿希望，促使患者更好地配合治療等。

（3）日常生活。根據(jù)患者自身的飲食習(xí)慣，制定合理的飲食方案，給予科學(xué)的飲食干預(yù)，同時(shí)強(qiáng)化病房的環(huán)境管理，結(jié)合患者舒適度調(diào)節(jié)溫度和濕度，定時(shí)通風(fēng)，保證采光充足，定期進(jìn)行病房清潔消毒，保證病房內(nèi)設(shè)置完善且安全等。

1.3.2安寧組

在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施安寧療護(hù)干預(yù)，主要包括：

（1）安寧護(hù)療團(tuán)隊(duì)評估。由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、安寧療護(hù)專科護(hù)士、康復(fù)技師、營養(yǎng)師、藥劑師等多學(xué)科共同組成團(tuán)隊(duì)，制定診療、護(hù)理計(jì)劃?；颊呷朐簳r(shí)，由安寧療護(hù)?？谱o(hù)士填寫安寧療護(hù)篩查表并宣教、評估，評估內(nèi)容主要有臨終患者的狀況（存活時(shí)間）、疼痛程度、病人及其家人的心理和社會需要、社會支持評價(jià)等。執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過感覺觀察方法及科學(xué)的檢查方法對患者進(jìn)行體格檢查，查閱病人的病歷和既往評價(jià)記錄，應(yīng)用功能狀態(tài)評價(jià)、臨終病人病情評價(jià)量表等評價(jià)方法進(jìn)行評估。接受安寧療護(hù)護(hù)理模式的癌癥晚期患者，須于入院后24小時(shí)之內(nèi)，完成入院評估及KPS、生存期、焦慮等評估，根據(jù)患者實(shí)際情況制訂下一步治療方案。在治療期間要對患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，每日進(jìn)行疼痛和需求動(dòng)態(tài)評定等。

（2）環(huán)境干預(yù)。為患者提供衛(wèi)生、安靜、溫濕度適宜的獨(dú)立病房，并擺放具有紀(jì)念意義的物品，打造家一般的溫馨與舒適，讓患者放下焦慮、恐懼等不適感。同時(shí)也可盡量滿足患者的信仰需求及家屬陪伴探視的需求。

（3）癥狀控制。在具備常見晚期惡性腫瘤疾病診治護(hù)理技術(shù)和設(shè)備的基礎(chǔ)上，根據(jù)“三階梯”止痛療法原則，口服、按時(shí)、按階梯給藥，對癌癥晚期患者出現(xiàn)的慢性疼痛、呼吸困難、口干、咳嗽、咯血、腹脹、便秘等癥狀進(jìn)行對癥有效治療。

（4）舒適照護(hù)。提供完整性、連續(xù)性的臨終護(hù)理，包括臨終護(hù)理指導(dǎo)及咨詢服務(wù)。病房實(shí)施環(huán)境的有效管理、床單位精準(zhǔn)管理，對患者及時(shí)進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理、腸內(nèi)外營養(yǎng)護(hù)理、相關(guān)導(dǎo)管護(hù)理等，協(xié)助進(jìn)食、飲水、床上擦浴、排泄護(hù)理、安置舒適體位，定時(shí)體位轉(zhuǎn)換避免壓瘡等。

（5）心理支持和人文關(guān)懷。社會大眾受傳統(tǒng)文化及認(rèn)知層面的影響，常常避談“死亡”，而瀕臨死亡的人們往往承受著身體和心理上的雙重痛苦，因此，安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)對患者進(jìn)行心理、社會等多方面的評價(jià)，做好醫(yī)患之間的交流，如開家庭會議，尋求家庭支持，為患者提供精神上的支持，減輕身心痛苦，提高生存質(zhì)量。調(diào)查研究顯示：受中國傳統(tǒng)文化的影響，老年人對“生前預(yù)囑”和“安寧療護(hù)”認(rèn)知度低、概念容易混淆［6］ 。生前預(yù)囑與安寧療護(hù)是相輔相成的，生前預(yù)囑讓患者在生命垂危時(shí)能夠自主選擇接受或拒絕某些醫(yī)療措施，維護(hù)自己的尊嚴(yán)和價(jià)值觀；而安寧療護(hù)則是實(shí)現(xiàn)生前預(yù)囑的手段，讓患者的愿望得以實(shí)現(xiàn)，舒適地度過生命的最后階段。研究表明，通過醫(yī)務(wù)人員和病人之間的合作，對生前預(yù)囑進(jìn)行探討，收集簽署生前預(yù)囑所需要的有關(guān)醫(yī)療資料，是推動(dòng)生前預(yù)囑推廣實(shí)施的重要舉措［7-8］ 。安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)在做好尊重患者權(quán)利的前提下，做好其死亡教育，對患者家屬進(jìn)行悲傷輔導(dǎo)，讓其能夠從回顧和負(fù)面情緒轉(zhuǎn)移出來，讓病人及家屬積極參加到服務(wù)項(xiàng)目中來，引導(dǎo)患者保持平和的態(tài)度度過生命終期，有尊嚴(yán)地離開人世。

（6）合理使用藥物。依照《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》，將《麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書》交其家屬簽字。通過指導(dǎo)合理使用藥物，實(shí)施個(gè)體化用藥方案，讓患者自己選擇要優(yōu)先治療的癥狀次序等因素，和患者一起制定個(gè)性化的用藥方案，使患者的身體癥狀得到明顯的改善，從而最大限度地緩解患者的身體和精神上的痛苦。

（7）開展綜合治療。著眼中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域，充分利用中醫(yī)藥獨(dú)特優(yōu)勢，開展中西醫(yī)結(jié)合方法治療疾病，如中醫(yī)內(nèi)治、西醫(yī)外治、食療藥膳治療方法；實(shí)施適合癌癥晚期的中醫(yī)適宜技術(shù)方案，解決由疾病引起的終末期相關(guān)癥狀，如癌性疼痛等；通過音樂療法、芳香療法改善患者的生命質(zhì)量。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1醫(yī)療成本

收集整理分析對照組和安寧組的總費(fèi)用、治療費(fèi)、藥費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)的使用情況。

1.4.2生活質(zhì)量

分別利用Braden量表［9］ 對患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估、Barthel量表［10］ 對患者生活自理能力評估、Morse量表［11］ 對患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估：（1）Braden量表法：該量表包括六個(gè)維度，其中摩擦力和剪切力為3分，其他5個(gè)維度為4分，總分23分，評分越低，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)越高；該量表內(nèi)容效度平均值為0.938，Cronbach’s "α為0.781，評定者間信度為0.897，量表信效度良好［12］ ；（2）Barthel量表法：該量表包括10個(gè)維度，總分100分，評分越高，說明患者生活自理能力越強(qiáng)；該量表Cronbach’s α為0.96，效度系數(shù)為0.87，量表信效度良好［13］ 。（3）Morse量表法：該量表包括6個(gè)維度，總分125分，評分越高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高，需護(hù)理干預(yù)成分越高；該量表評定者間信度為0.96，重測信度為0.716，Cronbach’s α系數(shù)為0.16［14］ ，Cronbach’s α系數(shù)小于0.7，說明該量表的內(nèi)部一致性信度低，各條目具有獨(dú)立性，代表了跌倒的不同方面的風(fēng)險(xiǎn)因素［15］ 。

1.4.3治療結(jié)果

收集整理對照組和安寧組的治療結(jié)果情況，分析比較兩組死亡率和出院率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］ 表示；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1醫(yī)療成本

在醫(yī)療費(fèi)用水平的比較中，兩組的總費(fèi)用、床位費(fèi)、藥費(fèi)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的治療費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），安寧組醫(yī)療費(fèi)用高于對照組。見表1、表2。

2.2生活質(zhì)量

兩組的Morse量表評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Braden量表、Barthel量表評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），安寧組量表評分低于對照組。見表3。

2.3治療結(jié)果

兩組治療結(jié)果比較，對照組出院率高于安寧組（P＜0.05）。見表4。

3討論

3.1安寧療護(hù)組醫(yī)療成本更高

本研究結(jié)果顯示，安寧組患者在治療費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)的花費(fèi)上高于對照組（P＜0.05），表明在醫(yī)療成本中，接受安寧療護(hù)患者的醫(yī)療費(fèi)用高于接受普通護(hù)理的患者，此結(jié)果與李碩［16］ 等的研究結(jié)果相反。分析原因在于：其一，安寧療護(hù)護(hù)理模式是在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，增加對患者及其家屬的針對生理、心理、社會和精神等方面的護(hù)理措施，包括疼痛癥狀控制、支持治療及鎮(zhèn)痛護(hù)理等［17］ ，但因安寧療護(hù)發(fā)展呈現(xiàn)“碎片化”現(xiàn)象，暫無統(tǒng)一收治、收費(fèi)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。因地域性的差異，各地醫(yī)保收取費(fèi)用的政策不同，特別是DRGs（Diagnosis Related Groups）疾病診斷相關(guān)分組醫(yī)保預(yù)付方式的推廣，盡管它的原則是按照患者所屬的病種分組支付，可以有效地防止過度治療和醫(yī)療資源的浪費(fèi)［18］ ，但因地域人口、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的、思想理念等因素的限制，各地的醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究醫(yī)院所處于西部五線城市，可能在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保收費(fèi)政策的影響下造成此結(jié)果。其二，本研究醫(yī)院采用安寧療護(hù)護(hù)理模式處于試點(diǎn)階段，在初級階段可能會加大腫瘤患者在治療、檢查、護(hù)理中的投入，因此安寧療護(hù)的醫(yī)療成本更高；同時(shí)因收集到的樣本量較小、結(jié)局指標(biāo)比較不足，此結(jié)果的說服力不足，未來，安寧療護(hù)護(hù)理模式愈發(fā)成熟規(guī)范，可增加樣本量繼續(xù)深入研究。

3.2安寧療護(hù)組生活質(zhì)量及治療結(jié)果更好

本研究結(jié)果顯示，安寧組患者的Braden量表、Barthel量表評分低于對照組（P＜0.05）、對照組患者的出院率高于安寧組（P＜0.05），表明對于晚期的癌癥患者，接受安寧療護(hù)護(hù)理模式更能改善患者的生活質(zhì)量。分析原因在于：安寧療護(hù)的護(hù)理模式能夠以專業(yè)療護(hù)小組為基礎(chǔ)，在充分了解患者疾病情況、個(gè)人特點(diǎn)、家庭情況等因素的基礎(chǔ)上，如評估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)高及評估自理能力不足的患者，為其制定針對性的干預(yù)方案，同時(shí)針對患者出現(xiàn)的心理和情緒問題采取針對性的疏導(dǎo)措施，有利于其不良情緒的控制［19］ 。同時(shí)，通過積極的健康宣教，可有效改善患者生命態(tài)度，使其能夠坦然面對死亡［20］ ，安寧療護(hù)充模式分強(qiáng)化了對患者的心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮、恐懼情緒，更注重對患者的姑息治療，并給予精神支持，促進(jìn)身心舒適，同時(shí)向患者講解正確的生死觀，糾正錯(cuò)誤觀念，幫助改善生命態(tài)度［21］ ，提高其生活質(zhì)量。

3.3安寧療護(hù)對患者有積極作用

癌癥晚期的患者，往往已經(jīng)喪失的醫(yī)療干預(yù)的能力，大部分患者依靠藥物來維持生命，而在其有限的生命時(shí)間內(nèi)，因受到疾病痛苦和死亡恐懼的影響，患者的心理狀態(tài)非常復(fù)雜，部分患者神志會出現(xiàn)絕望、恐懼、焦慮、抑郁等多種負(fù)面情緒問題［22］ 。尤其是癌癥晚期中年患者，不僅要應(yīng)對疾病和治療所產(chǎn)生的痛苦，還要面對生命最后時(shí)光所造成的恐懼，其不良情緒問題通常更加嚴(yán)重，部分患者甚至存在輕生風(fēng)險(xiǎn)，因此，對癌癥晚期患者進(jìn)行主動(dòng)的護(hù)理干預(yù)，提高患者的生活質(zhì)量和保障病人的安全性，有著十分重要的臨床意義［23］ 。

4結(jié)論

根據(jù)本次安寧療護(hù)與傳統(tǒng)治療干預(yù)下癌癥晚期患者的醫(yī)療成本與生活質(zhì)量的對比研究，安寧療護(hù)護(hù)理模式有利于癌癥晚期患者生活質(zhì)量的提高，可鞏固和提升疾病治療效果，臨床推廣應(yīng)用價(jià)值較高，但因地域發(fā)展的影響及醫(yī)保政策的影響，造成其醫(yī)療成本較高，高額的醫(yī)療費(fèi)用可能會給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可能會影響癌癥患者對護(hù)理模式的選擇，因此，國家及政府應(yīng)積極采取合適的策略措施，因地制宜，減少因醫(yī)療成本的問題而限制安寧療護(hù)護(hù)理模式的發(fā)展。

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［責(zé)任編輯：付麗萍］

A Comparative Study on Medical Costs and Quality of Life in Terminal Cancer

Patients Under Palliative Care and Conventional Treatment Interventions

JI Hui1， LIU Rui2， WANG Jing1， WEN Wen2

（1."Affiliated Hospital of Panzhihua University，Panzhihua 617000，Sichuan；

2."School of Health and Wellness，Panzhihua University， Panzhihua 617000，Sichuan）

Abstract：Objective： To explore the medical costs and quality of life in terminal cancer patients under palliative care compared to conventional treatment interventions."Methods： Sixty-two terminal cancer patients admitted to a palliative care pilot ward of an upper first-class hospital in Panzhihua from January 2019 to October 2023 were selected as research subjects."They were randomly assigned to the control group and the palliative care group， with 31 patients in each， using a randomized controlled trial and random number table method."The control group received conventional treatment interventions， while the palliative care group received palliative care interventions in addition to the conventional treatments."The medical costs， quality of life， and treatment outcomes of the two groups were compared and analyzed."Results： The cost of treatment， medical examination， and nursing in the palliative care group were higher than those in the control group （Plt;0.05）."The Braden scale and Barthel index scores in the palliative care group were lower than those in the control group （Plt;0.05）."The discharge rate in the control group was higher than that in the palliative care group （Plt;0.05）."Conclusion： Palliative care contributes to the improvement of the quality of life in terminal cancer patients and exhibits high clinical application value."The state and government should actively adopt appropriate strategies and measures to reduce the increase in medical costs for palliative care due to regional development and the impact of the DRGs policy， which may otherwise limit the development of palliative care.

Keywords： ""palliative care； terminal cancer； medical costs； advance directives； nursing model

收稿日期：2024-05-14

基金項(xiàng)目：2022年中國攀西康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)研究中心項(xiàng)目“安寧療護(hù)與傳統(tǒng)治療干預(yù)下癌癥晚期患者的醫(yī)療成本與生活質(zhì)量對比研究”（PXKY-YB-202214）。

作者簡介：吉輝，教授，主任護(hù)師， Email： 78154118@qq.com；劉瑞，主管護(hù)師，碩士；王靜，教授，博士；文雯，副主任護(hù)師。