【關(guān)鍵詞】一次性電子輸尿管軟鏡；負(fù)壓吸引鞘；重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形；上尿路結(jié)石

腎結(jié)石是泌尿外科常見病、多發(fā)病，一些特殊類型腎結(jié)石的治療越來越受到大家的關(guān)注。重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形是泌尿外科一種常見的先天性畸形疾病，該疾病存在解剖變異的情況，合并結(jié)石及碎石術(shù)后被動排石的能力較差，因此碎石后的殘石應(yīng)盡可能取凈[1]。重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形合并上尿路結(jié)石屬于復(fù)雜性結(jié)石群體。既往主要的手術(shù)方式有體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（per?cutaneous nephrolithotomy，PCNL）、輸尿管硬/軟鏡碎石取石術(shù)（ureteroscopic lithotripsy，URSL/flexibleureteroscopic lithotripsy，fURSL），腹腔鏡、開放切開取石術(shù)應(yīng)用相對較少。ESWL 結(jié)石清除率較低，PCNL存在創(chuàng)傷及出血風(fēng)險。近年來，隨著輸尿管軟鏡、輸尿管軟鏡鞘、高功率激光、取石網(wǎng)籃、負(fù)壓吸引技術(shù)的發(fā)展，治療重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形合并上尿路結(jié)石的手術(shù)技術(shù)發(fā)生了巨大的變化。對于較小負(fù)荷的上尿路結(jié)石，fURSL已成為首選治療手段。目前，有關(guān)輸尿管軟鏡聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘治療重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形合并上尿路結(jié)石的相關(guān)研究較少。本研究回顧性地分析武漢大學(xué)人民醫(yī)院2018年5月至2023年9月使用國產(chǎn)一次性輸尿管軟鏡聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘治療單側(cè)重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形合并上尿路結(jié)石17例患者的臨床資料，評估該手術(shù)方式的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組17 例，男6 例，女11 例。年齡35～69 歲，平均（47.8±8.5） 歲。所有患者術(shù)前均完善計算機斷層掃描尿路造影（computed tomography urography，CTU）檢查，明確診斷為單側(cè)重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形。其中結(jié)石位于左側(cè)的9例，位于右側(cè)的8例。單純上半腎腎結(jié)石7例，單純下半腎腎結(jié)石5例，輸尿管上段結(jié)石5例，其中2例合并上半腎腎結(jié)石，1例合并下半腎腎結(jié)石。結(jié)石最大徑9.0～22.0 mm，平均（14.7±4.5） mm。術(shù)前常規(guī)行尿分析及尿培養(yǎng)檢查，尿白細胞均超過正常參考值上限，2例患者尿培養(yǎng)陽性，提示上述患者均有不同程度的泌尿道感染（表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者全身狀況良好，術(shù)前檢查、檢驗無明顯手術(shù)禁忌證，總腎功能正常；影像學(xué)檢查確診為單側(cè)重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形合并上尿路結(jié)石；結(jié)石最大徑lt;25 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的心腦肺疾患，無法耐受手術(shù)者；術(shù)前存在無法糾正的全身出血性疾病者；尿源性感染嚴(yán)重、圍手術(shù)期尿膿毒癥發(fā)生高危者；存在嚴(yán)重的尿道狹窄或病理性輸尿管狹窄者；骨盆或下肢畸形，無法取截石位者。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后復(fù)查無結(jié)石或結(jié)石直徑lt;4 mm且無癥狀者考慮為結(jié)石清除。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均未預(yù)留輸尿管支架。上述患者均采用全身麻醉，取截石位，先行輸尿管硬鏡（德國STORZ）鏡檢。根據(jù)鏡檢情況決定置鞘策略：若輸尿管管腔明顯寬闊無阻力，則選用選擇F12/14輸尿管軟鏡鞘（華芯醫(yī)療）；若輸尿管條件一般，F(xiàn)9.5輸尿管硬鏡可以順利置入，則選擇F11/13輸尿管軟鏡鞘；若F9.5輸尿管硬鏡置鏡困難，則改F7輸尿管硬鏡（德國STORZ），F(xiàn)7輸尿管硬鏡若能成功置鏡，則選擇F10/12輸尿管軟鏡鞘。此研究使用本團隊參與研制的國產(chǎn)一次性電子輸尿管軟鏡（瑞派醫(yī)療）進行碎石，根據(jù)結(jié)石分布調(diào)整軟鏡鞘位置和軟鏡角度，置入200 μm鈥激光光纖（瑞科恩激光），設(shè)置碎石能量0.8～1.2 J，碎石頻率15～35 Hz，根據(jù)結(jié)石硬度選擇“粉末化”或“碎片化”。對于小IPA下盞結(jié)石或極端角度結(jié)石，采用取石網(wǎng)籃（美國COOK）移位法、光纖“釣魚”法、激光隔空振蕩法、振蕩腰部法、改換體位（頭高腳低位、側(cè)臥劈腿位）法先移位結(jié)石至中盞或上盞后再進行碎石。使用負(fù)壓吸引鞘的負(fù)壓吸引作用，盡量取凈、吸凈結(jié)石（圖1）。對于較大負(fù)荷結(jié)石，無法完全取出或吸出者，予以充分粉末化。術(shù)畢全面檢查腎盂及各腎盞，保證無較大結(jié)石（gt;4 mm）殘留，留置輸尿管支架（美國COOK）。術(shù)后1～3個月復(fù)查KUB或泌尿系CT，視情況拔除輸尿管支架。

2 結(jié)果

所有17 例患者手術(shù)順利，手術(shù)時間27～65 min，平均（43.4±6.7） min，術(shù)中均未出現(xiàn)輸尿管撕裂、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后住院時間2～7 d，平均（3.5±1.1） d，術(shù)后1～3 d拔出導(dǎo)尿管，術(shù)后1～3個月拔除輸尿管支架。16例患者一期完成手術(shù)，1例因輸尿管狹窄留置輸尿管支架二期手術(shù)成功。術(shù)后無感染性休克患者，2例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.9～39.2 ℃，給予升級抗生素加強抗感染后治愈。9例出現(xiàn)肉眼血尿，所有患者血紅蛋白下降值為（1.9±0.7） g/L。5例患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)腰痛，6例患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，給予對癥治療后均緩解。術(shù)后1～3個月復(fù)查KUB或泌尿系CT，15例患者結(jié)石清除，結(jié)石清除率15/17（88.24%）。二期手術(shù)2例，1例為上述輸尿管狹窄患者，1例為下半腎結(jié)石患者，二期手術(shù)結(jié)石清除（表2）。

3 討論

重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形是泌尿外科一種常見的解剖性先天性畸形疾病?；寄I通常由2部分組成，分為上半腎和下半腎，腎盂、輸尿管、血管各自獨立。重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形在人群中占1%～2%，男女比約為1∶2[2]。重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形往往伴隨有膀胱輸尿管反流、上下半腎輸尿管匯合處狹窄、輸尿管膨出等，易引起上尿路尿液引流不暢進而導(dǎo)致尿石癥的發(fā)生。有研究顯示腎結(jié)石在重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形患者人群中的發(fā)病率可達4%～20%[3]。重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形患者由于解剖上的特殊性，合并上尿路結(jié)石時，應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定個體化的治療方案。當(dāng)結(jié)石體積較小時，可選擇保守觀察或藥物治療，當(dāng)結(jié)石體積較大預(yù)測難以排出或出現(xiàn)上尿路積水、感染、頑固性腎絞痛等時，應(yīng)選擇手術(shù)治療[4]。對于輸尿管中下段結(jié)石，本團隊采用輸尿管硬鏡技術(shù)碎石取石，效果良好，未納入本研究。本研究針對重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形合并上段輸尿管及腎結(jié)石的患者進行回顧性研究分析。

重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形合并上尿路結(jié)石的治療包括ESWL、PCNL、URSL/fURSL，腹腔鏡、開放切開取石術(shù)應(yīng)用相對較少。對于常規(guī)上尿路結(jié)石，ESWL的療效預(yù)測目前仍存在困難，清石率的高低受多種因素影響，不確定性明顯；對于中高CT值的患者，ESWL 的清石率僅僅為38%[5-6]。PCNL 或mini-PCNL對于腎臟或輸尿管上段gt;15 mm的結(jié)石是一個有利的選擇，結(jié)石清除率在正常解剖腎臟中為93%～98%，在先天性解剖異常腎臟中為85%，但PCNL手術(shù)伴隨有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險[7]。腹腔鏡、開放切開取石術(shù)由于其創(chuàng)傷大等缺點應(yīng)用相對較少。腹腔鏡或開放手術(shù)手術(shù)僅適用于以下情況：ESWL、PCNL、URSL/fURSL 治療失敗病例；上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需腹腔鏡或開放手術(shù)處理者；存在同時需要腹腔鏡或開放手術(shù)處理的情況，例如腎內(nèi)解剖異常、腎盂輸尿管交界處梗阻等。隨著fURSL的發(fā)展，fURSL的適應(yīng)證不斷擴大、清石率不斷提高，同時fURSL有著風(fēng)險低、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，可以取ESWL、PCNL 之長，補ESWL、PCNL 之短。本研究中，對單側(cè)重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形合并上尿路結(jié)石患者使用fURSL聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘進行手術(shù)治療，結(jié)石清除率為88.24%，術(shù)中未出現(xiàn)輸尿管撕裂、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；患者術(shù)后住院時間較短，術(shù)后恢復(fù)較快。另外，對于上尿路結(jié)石患者，往往合并有泌尿道感染，特別是對于特殊類型上尿路結(jié)石，如重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形、馬蹄腎等合并上尿路結(jié)石患者，泌尿道感染的發(fā)生率相對更高。本研究中，所有患者均有不同程度的泌尿道感染。已有多項研究表明，負(fù)壓吸引鞘可降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，大大減少圍手術(shù)期尿膿毒癥的發(fā)生[8-10]。但對于重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形合并上尿路結(jié)石患者，利用負(fù)壓吸引鞘降低圍手術(shù)期嚴(yán)重感染發(fā)生率的報道甚少。本組未出現(xiàn)感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，僅有2例患者出現(xiàn)發(fā)熱，給予升級抗生素加強抗感染后治愈，本研究初步統(tǒng)計與既往“負(fù)壓技術(shù)降低圍手術(shù)期嚴(yán)重感染發(fā)生率”的相關(guān)研究相符。此外，9 例患者出現(xiàn)肉眼血尿，血紅蛋白下降不明顯，考慮由黏膜少量出血導(dǎo)致，無導(dǎo)尿管阻塞情況的發(fā)生。5例患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)腰痛，6例患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，給予解痙或止痛治療后均緩解。

對于重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形，因患者解剖結(jié)構(gòu)的異常，導(dǎo)致手術(shù)操作過程與常規(guī)手術(shù)操作有所差異，結(jié)合本組病例及本團隊經(jīng)驗，總結(jié)了如下置鞘策略：隨著一次性輸尿管軟鏡、軟鏡鞘越發(fā)纖細化的發(fā)展及親水涂層的進步，本團隊不再術(shù)前預(yù)留輸尿管支架，近年來一期置鞘成功率較高（本組16/17，94.12%）。置鞘方面，若輸尿管管腔明顯寬闊無阻力，則選用選擇F12/14輸尿管軟鏡鞘，這樣可以保證較大的吸引效率；若輸尿管條件一般，但F9.5輸尿管硬鏡可以順利置入，則選擇F11/13輸尿管軟鏡鞘；若F9.5輸尿管硬鏡置鏡困難，則改F7輸尿管硬鏡，F(xiàn)7輸尿管硬鏡若能成功置鏡，則選擇F10/12輸尿管軟鏡鞘。但本置鞘策略還需大樣本及后續(xù)研究進一步證實。對于不完全重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形患者，輸尿管分叉處有時會出現(xiàn)狹窄或管腔扭曲，置鞘前應(yīng)鏡檢至輸尿管分叉上、患位輸尿管內(nèi)，依上述置鞘策略進行置鞘，置鞘時應(yīng)輕柔，避免引起輸尿管或分叉處損傷。

結(jié)石清除率方面，所有患者術(shù)后1～3個月復(fù)查，結(jié)石清除率較理想（15/17，88.24%）。在提高結(jié)石清除率方面，本團隊總結(jié)體會如下：對于輸尿管上段結(jié)石，可采取頭高腳低位碎石，控制進水量、配合負(fù)壓吸引，盡量減少結(jié)石的逃逸帶來腎臟內(nèi)碎石工作量及手術(shù)時間的增加。對于不完全重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形，在輸尿管分叉處碎石特別注意不要將結(jié)石沖入健位輸尿管，以免增加手術(shù)工作量、健位腎輸尿管損傷風(fēng)險、殘石風(fēng)險、患者醫(yī)療費用等，必要時可將結(jié)石推入患側(cè)輸尿管高位或患側(cè)腎進行處理。根據(jù)結(jié)石硬度選擇“粉末化”或“碎片化”，若結(jié)石密度（CT值）較低或較松散，則選擇“粉末化”，若結(jié)石密度（CT值）較高或較硬，則選擇“碎片化”。對于小IPA下盞結(jié)石等碎石角度不佳的結(jié)石，可采用取石網(wǎng)籃移位法、光纖“釣魚”法、激光隔空振蕩法、振蕩腰部法、改換體位（頭高腳低位、側(cè)臥劈腿位）法將結(jié)石移位到舒適的角度碎石。本團隊前期研究發(fā)現(xiàn)，取石網(wǎng)籃配合輸尿管軟鏡碎石取石可以提高結(jié)石清除率，且不增加術(shù)后并發(fā)癥[11]。本組在有些病例中使用了取石網(wǎng)籃進行配合取石，有助于提高結(jié)石清除率、縮短手術(shù)時間。對于負(fù)荷相對較大結(jié)石，可預(yù)先取頭高腳低和/或側(cè)臥劈腿位，一定程度上有利于結(jié)石的排出及負(fù)壓鞘的吸引。

在負(fù)壓鞘吸引殘石過程中，相較于PCNL鞘中結(jié)石的沖洗或負(fù)壓吸出，fURSL負(fù)壓吸引鞘較長，吸引難度較之增加，特別是男性病人。吸引殘石時退鏡速度應(yīng)慢，使結(jié)石緊跟鏡頭，保持鞘中沖洗液為充盈狀態(tài)，非扶鏡手控制負(fù)壓時要靈活，負(fù)壓不宜過小也不宜過大，過小時結(jié)石易停頓，過大時沖洗液吸引排空過快，結(jié)石也易停止運動，有時可采取間歇式負(fù)壓吸引的操作。結(jié)石碎片較多時，應(yīng)時刻保持耐心心態(tài)，同時避免動作疲勞引發(fā)意外操作。在退鏡吸引時，助手應(yīng)協(xié)助控制軟鏡鞘，避免軟鏡鞘脫出，另可增加手術(shù)效率。若結(jié)石負(fù)荷過大，無法完全吸出或取出者，應(yīng)予以充分粉末化。

綜上研究，國產(chǎn)一次性電子輸尿管軟鏡聯(lián)合負(fù)壓吸引鞘治療單側(cè)重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形合并上尿路結(jié)石，結(jié)石清除率高，手術(shù)并發(fā)癥少，具有良好的有效性和安全性。