【關鍵詞】復雜性腎囊腫；術前診斷；外科治療

腎囊腫是常見的腎臟疾病，是出現(xiàn)在腎臟的單發(fā)或多發(fā)的液性囊腔性疾病，隨著年齡增長發(fā)病率逐漸增加[1]。隨著囊腫體積的增大，正常腎體積減小，可能引發(fā)疼痛、感染、出血等癥狀，甚至影響腎臟功能[1-2]。腎囊腫分為單純性腎囊腫和復雜性腎囊腫。單純性腎囊腫最常見，臨床上將其歸類為Bonsiak Ⅰ級，超聲檢查表現(xiàn)為腫塊呈圓形、邊界清楚、囊壁平滑，腫塊內部無回聲，后壁強回聲。不符合單純性腎囊腫的3項標準時，比如發(fā)現(xiàn)囊內回聲、囊壁鈣化或結節(jié)樣信號及囊內分隔，即Bosniak Ⅱ級及以上，就可以診斷為復雜性腎囊腫[3]。少數(shù)復雜性腎囊腫與透明細胞腎細胞癌（clearcell renal cell carcinoma，ccRCC）囊性變在臨床上難以區(qū)分，兩者在手術方式的選擇上因惡性程度的不同而存在差異，因此術前對于兩者的鑒別對臨床醫(yī)生做出合適的手術決策很重要。

單純性腎囊腫惡性風險低，可采用保守觀察的治療方法。當出現(xiàn)并發(fā)癥如疼痛、感染、高血壓或囊內出血等，必要時可以考慮外科治療[3]。根據(jù)惡性風險的不同，復雜性腎囊腫可以考慮進行主動監(jiān)測、熱消融或手術切除等治療方法[4]。如復雜性腎囊腫高度可疑惡性病變時，可考慮行腎部分切除術（partial nephrectomy，PN）或根治性腎切除術（radi?cal nephrectomy，RN）。復雜性腎囊腫的治療難點在于避免囊腫破裂，因其囊液中可能存在惡性腫瘤細胞。因此對于囊腫體積較大、液性成分多、手術難度大者術中需要仔細操作以避免囊腫破裂。

本文重點討論復雜性腎囊腫的評估，復雜性腎囊腫的外科治療方法，囊腫處理時避免其破裂的技術要點，囊腫破裂的補救措施等。

1 復雜腎囊腫術前評估

為評估復雜性腎囊腫的惡性風險，可采用增強CT檢查或MRI檢查等影像學檢查手段[5]。Bosniak分級是描述腎囊性病變的最常用和最有效的方法[6]。對腎囊腫進行Bosniak分級及其他評估有助于與ccRCC進行鑒別并選擇合適的治療方式，還可指導具體手術的實施，對于患者的預后也有一定的預測意義。因此術前充分的評估在復雜性腎囊腫的診療過程中扮演著重要角色。

1.1 復雜性腎囊腫影像學表現(xiàn)及鑒別診斷

對腎囊腫進行Bosniak分級可以較為準確地評估惡性風險。通常認為的復雜性腎囊腫是指Bosniak Ⅱ級及以上的腎囊腫[7]。1項薈萃分析中顯示Bosniak Ⅰ、Ⅱ、ⅡF、Ⅲ、Ⅳ級的惡性腫瘤率分別為3.2%（95%CI=0.0～6.8）、6.0%（95%CI=2.7～9.3）、6.7%（95%CI=5.0～8.4）、55.1%（95%CI=45.7～64.5）和91%（95%CI=87.7～94.2）[8]，BosniakⅢ、Ⅳ級腎囊腫惡性概率明顯增加。根據(jù)Bosniak分級，BosniakⅢ、Ⅳ級腎囊腫惡性程度高，臨床上通常積極處理。

復雜性腎囊腫在外科治療手段上可以采用單純性腎囊腫去頂術、腎部分切除術、根治性腎切除術等。根治性腎切除術對于Bosniak Ⅲ級和Ⅳ級囊腫具有良好的腫瘤學預后，但是可能造成過度治療，使一部分良性囊腫患者切除腎臟。腎囊腫去頂術可以最大程度保留腎臟功能，但可能造成惡性腫瘤術中播散，造成腫瘤復發(fā)。根治性腎切除術可以通過切除整個腎臟從而減少囊液術中播散可能。腎部分切除術與根治性腎切除術相比，可以減少手術對腎臟功能的損害，但對手術技術要求較高。因此，醫(yī)生應該充分評估復雜性腎囊腫的分級及其惡變概率綜合考慮，權衡手術對于惡性腫瘤的治愈效果、腎功能的保護和囊液術中播散造成的腫瘤復發(fā)等多個方面，以選擇適合于患者的手術方式。

復雜性腎囊腫術前需要與ccRCC囊性變、重復腎畸形等相鑒別[9]。不同影像技術的應用在鑒別復雜性腎囊腫時各有優(yōu)勢。超聲增強造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可以一定程度上鑒別復雜性腎囊腫和ccRCC囊性變。CEUS對囊腔分隔的敏感性更高，在檢測內部分隔和微小血流方面更敏感。超聲下微氣泡檢測技術的應用可顯著提高腎囊腫內低速小血管的顯示率，一定程度上增加腎囊腫中血管的可視化，從而有助于腎囊腫的分類[10]。Como G等[11]納入44例接受CEUS的復雜性腎囊腫患者。CEUS和CT/MRI對惡性腫瘤的敏感度分別為96.5%（95%CI=79.7～99.9）和44.0%（95%CI=24.4～65.1），特異度分別為82.6%（95%CI=61.2～95.1）和60.9%（95%CI=38.5～80.3）[11]，利用CEUS可以有效鑒別復雜性腎囊腫的良惡性質。

CT 可以準確地鑒別小體積腎囊腫的良惡性質。螺旋CT的動態(tài)增強掃描在鑒別小體積腎囊腫與囊性腎癌時的診斷準確率可達91.36%[12]。動態(tài)增強掃描下，與小體積腎囊腫不同，囊性腎癌具有邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻等特點[13-14]?；贑T結果，李耀輝等[15]開發(fā)出了腎囊腫指數(shù)（renal cyst index，RCI）。RCI評估了4個參數(shù)：囊腫壁、囊腫間隔、囊腫結節(jié)、囊腫內容物，每個參數(shù)評分1～3分。評分越高，惡性程度越高。當RCIlt;6時，腎囊腫被視為單純性腎囊腫，當RCIgt;10時考慮惡性腫瘤可能性大。結果表明在Bos?niak IIF級和Ⅲ級之間的區(qū)分優(yōu)于傳統(tǒng)Bosniak分級[15]。在手術前利用CT三維重建還可以在術前精確評估囊腫的情況[16]，結合腎臟切除個體化腎血管評價系統(tǒng)，可根據(jù)腎血管解剖的精準定量評估，準確預判血管處理難度，進一步實現(xiàn)精細術前規(guī)劃，提高手術效率的同時選擇性阻斷腎血管可減少腎缺血[17-18]。

MRI檢查可以補充超聲檢查及CT的不足之處，在第9版Bosniak分級系統(tǒng)中納入了MRI結果，提高了Bosniak分級的準確率[17]。增強MRI對囊腫微小的強化和囊腫的間隔具有更高的敏感性。因其對于軟組織成像更敏感，也有助于鑒別其他腎臟腫物。同時MRI基于釓的造影劑對腎功能不全的患者來說更安全[10]。

由此，在復雜性腎囊腫的診斷及鑒別診斷中，綜合地應用多個影像學手段有利于更準確地進行分類及惡性風險評估。各種評分工具及機器學習工具的開發(fā)將對Bosniak分級進行補充，輔助臨床復雜性腎囊腫的鑒別以指導診療。

1.2 影像學評分系統(tǒng)在手術難度評估的應用

復雜性腎囊腫在考慮手術時，術前充分的影像學評估以及合適的評分系統(tǒng)的應用，可以指導手術方式的選擇，并有助于手術的成功實施。國內外報道的多種腎臟評分系統(tǒng)實現(xiàn)了腎臟解剖學特征的標準化和量化，比如第一代評分系統(tǒng)R.E.N.A.L[5]、PADUA[19]、C-index[20]等。第一代評分系統(tǒng)可以很好地評估復雜性腎囊腫的解剖學特征及手術復雜性并且預測手術并發(fā)癥。但是有學者提出第一代評分系統(tǒng)具有局限性[21]，因其沒有包含腎周脂肪、血管情況等其他變量，于是第二代評分系統(tǒng)被提出。其中經(jīng)常應用的有腎臟腫瘤侵入指數(shù)、腎盂得分、腎腫瘤接觸表面積、手術途徑腎臟等級、切除和缺血體積、MAP評分、中山評分、動脈復雜性評分、3S+f評分以及腎臟切除個體化腎血管評價系統(tǒng)等[17]。第二代評分系統(tǒng)在評價手術難度、術后腎功能改變預測和預后預測等方面相較于第一代評分系統(tǒng)有優(yōu)勢[17]。其中3S+f評分系統(tǒng)是一種簡單快速評估腎腫瘤復雜程度的腎臟評分系統(tǒng)。其意義在于可以客觀、快速、簡單地對復雜性腎囊腫復雜程度進行評估，有助于選擇適宜的手術方式[22]。3S+f評分系統(tǒng)包含4個參數(shù)：腎內腫瘤直徑（SIZE）、腫瘤位置（SITE）、腫瘤邊緣（SIDE）及腎周脂肪情況（FAT）。根據(jù)各項評分可將復雜性腎囊腫的復雜程度分為輕度復雜、中度復雜和重度復雜[22]，根據(jù)3S+f評分系統(tǒng)，在評估手術操作難度和預測手術時間上有一定優(yōu)勢[23]。

目前報道的腎臟腫瘤評分系統(tǒng)絕大多數(shù)是用來評估手術復雜性和預后的，泌尿外科大夫可以根據(jù)患者的情況及自身經(jīng)驗對各評分系統(tǒng)進行整合應用，為患者選擇最適合的個體化手術方式。第一代評分系統(tǒng)已經(jīng)得到廣泛的驗證。第二代評分系統(tǒng)往往是提出者進行單中心的自我驗證，缺乏廣泛地推廣及應用。因此需要更多的臨床驗證及薈萃分析評價第二代評分系統(tǒng)的適用性。針對于目前存在的評分系統(tǒng)，對腎腫物的評估各有側重，開發(fā)一套完整的、具有普適性的腎腫物評分系統(tǒng)仍很有必要。特別是目前的評分系統(tǒng)大多針對腎腫物開發(fā)，專門針對復雜性腎囊腫的評分系統(tǒng)還有待開發(fā)。

2 復雜性腎囊腫手術切除

2.1 復雜性腎囊腫手術方式選擇

復雜性腎囊腫根據(jù)Bosniak分級的不同，處理方式也各不相同。Bosniak Ⅱ級囊腫通常需要定期影像復查，IIF級囊腫則需更加密切的影像學隨訪，如隨訪中出現(xiàn)腫物體積增大、實性成分增多、囊壁增厚明顯等疾病進展，則需要更加積極的治療手段。Bosniak Ⅲ級和Ⅳ級復雜性囊腫的惡性風險增加，需要根據(jù)患者的一般健康狀況和合并癥、惡性腫瘤風險、潛在干預措施的效果以及患者偏好等綜合評估，必要時行根治性腎切除術或保留腎單位的手術等。

復雜性腎囊腫囊壁薄、易破，既往為防止術中破裂常采用RN。既往研究發(fā)現(xiàn)復雜性腎囊腫即使病理雖然為惡性，但仍具有較好的生存預后[22]。有學者建議在技術條件允許下可以考慮行保留腎單位的PN，以便更好地保留腎功能[24-25]。王文營等[26]回顧性分析52例復雜性腎囊腫手術切除患者，行術中冰凍者11例，其中術后病理與術中冰凍符合者6例（54.3%），發(fā)現(xiàn)對于懷疑惡性但行PN有困難時，適當采用術中冰凍病理從而選擇操作簡單一點的囊腫切開引流術或RN等可提高手術成功率，但因誤診率較高，建議醫(yī)生綜合看待[26]。而另外有學者認為在常規(guī)的腎部分切除術中不建議常規(guī)行冰凍病理檢查，因為對患者的整體預后無顯著影響，還會造成手術時間的延長和醫(yī)療資源的浪費[27]。因此本研究認為，在較難的復雜性腎囊腫手術時，可根據(jù)術前評估的惡性風險程度和手術難度評分等綜合考慮手術方式，術中冰凍病理可作為參考但不作為常規(guī)的術中檢查。

2.2 復雜性腎囊腫行PN的難點及對策

復雜性腎囊腫施行PN存在的主要難點為腎囊腫體積較大、囊壁易破。當腎囊腫術中破裂時可能造成囊液溢出，造成腫瘤細胞的播散和癌癥的復發(fā)及擴散轉移等。因此減少囊腫的術中破裂是成功的PN的目標。手術方式及入路的選擇、囊腫的完整切除、術中囊腫破裂的處理等方面均是臨床上的難點問題。

2.2.1 囊腫術中破裂存在的風險 復雜性腎囊腫術中破裂是較為常見的現(xiàn)象。然而囊腫術中破裂是否影響患者預后目前仍存在爭議。Hur KJ等[28]對70例組織學證實的囊性腎細胞癌的患者進行囊液細胞學檢測，其中在48.6%（34/70）的組織學確診為囊性腎癌的囊液中觀察到明確的惡性腫瘤細胞，由此認為囊腫破裂可能導致囊液中惡性細胞的播散。Chen SJ等[29]對174例復雜性腎囊腫且行PN術的患者資料進行回顧性研究。174例患者中有27例（15.5%）發(fā)生術中囊腫破裂。多變量Cox 分析顯示，術中囊腫破裂是5 年無復發(fā)生存率、無癌生存率的獨立危險因素，但術中囊腫破裂組和非破裂組的之間的總體生存率沒有明顯統(tǒng)計學差異[29]。在Xu PR等[30]納入的32/406（7.9%）囊腫破裂患者的預后研究中，顯示出同樣的不良影響。Cox回歸分析表明，CR是RFS（HR=7.354；95%CI=1.839～29.413；P=0.005）、MFS（HR=8.069；95%CI=1.804～36.095；P=0.006）和CSS（HR=9.643；95%CI=2.183～42.599；P=0.003）的獨立預后因素。并且Bosniak Ⅳ級較Bosniak Ⅰ-Ⅲ級更具侵襲性，結果顯示Bosniak Ⅳ級復發(fā)率50%（2/4）而Bosniak Ⅰ-Ⅲ級復發(fā)率4.4%（2/45）破裂后復發(fā)風險更高[30]。以上研究提示，術中囊腫破裂后，囊液的流出可能導致腫瘤細胞等的傳播，隨后導致局部復發(fā)的風險增加。有病例報告報道1位左腎囊性病變患者接受機器人輔助腎部分切除術（robot-assisted partial nephrectomy，RAPN）的病例。手術中發(fā)生了囊腫破裂，術后病理提示為囊性乳頭狀腎細胞癌。隨訪過程中術后1年出現(xiàn)了腹腔內占位，經(jīng)活檢證實為乳頭狀腎細胞癌的復發(fā)[31]。說明囊液中的腫瘤細胞在溢出到腹腔后可能造成腫瘤播散[32]。然而在1項納入了268例的研究中，整個隊列有50次術中囊腫破裂（18.7%），在后續(xù)隨訪中發(fā)現(xiàn)術中囊腫破裂的亞組沒有局部或轉移性復發(fā)，與術中未破裂的患者5年無復發(fā)生存率沒有明顯統(tǒng)計學差異[32]。在Hawlina S等[33]的研究中也發(fā)現(xiàn)在RAPN術中腎臟腫瘤破裂對腫瘤復發(fā)沒有明顯影響，并且囊性腎癌相對于腎實質性腫瘤有較好的預后[34]。在出現(xiàn)囊腫術中破裂時，Hawlina S 等[33]建議繼續(xù)行PN，避免轉換為RN 及開放性手術。因此，目前對于囊腫破裂后對患者預后的影響尚存在爭議，還需進一步的前瞻性大規(guī)模隨機對照試驗的開展以明確術中囊腫破裂的影響。盡管如此，囊腫破裂也有其他危害：例如可能損害手術區(qū)域的視野；增加區(qū)分腫瘤邊緣的難度；提高血管損傷的風險；手術時間和腎臟熱缺血時間延長等[35]。術中減少甚至避免囊腫的破裂仍是有必要的。

2.2.2 復雜性腎囊腫手術方式及入路選擇 復雜性腎囊腫施行PN時，可選擇的手術方式有腹腔鏡手術、機器人輔助手術及開放手術。在Yagisawa T等[36]及Zennami K等[37]的研究中均發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術和機器人輔助的手術相比于開放手術可以減少術中出血，減少圍手術期并發(fā)癥等[36-37]。特別是機器人手術具有精細的操作和清晰的視野，對于更復雜的PN的成功實施有明顯優(yōu)勢[33]。對于腎門處的腫物，腎血管和腎盂集合系統(tǒng)可能會與囊壁粘連，機器人手術的精細操作分離緊密的組織間隙更有優(yōu)勢[37]。在選擇手術入路時，應考慮囊腫所在的位置、大小等選擇經(jīng)腹入路或經(jīng)后腹腔入路。經(jīng)腹入路具有操作空間大、各結構暴露充分等優(yōu)點。經(jīng)后腹腔入路具有獨立的操作空間、避免腹腔內其他臟器的干擾，并且在發(fā)生囊壁破裂、囊液外溢時可以局限在后腹腔[38]。而在手術時，應注意減少對囊腫損傷性的操作等，以避免手術中囊腫的破裂。

2.2.3 術中輔助工具的使用 復雜性腎囊腫手術時存在諸多難點，通過應用術中超聲（intraoperative ultrasound，IOUS）、熒光導航系統(tǒng)等可有效的降低手術難度，準確識別囊腫的位置及深度，有利于手術的成功實施并有效減少術中囊腫的破裂。

術中超聲的使用不僅可以對囊腫精準定位而減少囊腫破裂，通過CEUS對血管顯像還可以實現(xiàn)選擇性阻斷腎段血管，減少缺血對腎功能造成的損害。使用IOUS時，超聲探針在找到內生性的腎囊腫之后，可以沿囊腫于腎臟表面的投影切開腎包膜，找準腎囊腫的位置，避免過多的腎組織的損傷。Sun YF等[39]的研究中發(fā)現(xiàn)IOUS引導組較未引導組失血明顯降低。對囊腫的精準定位也可以有效減少術中囊腫破裂的風險，同時IOUS的應用還可以減少完全性內生型腎腫物的根治性腎切除術[40]。此外，術中CEUS對血管的顯像可以選擇性阻斷腎段的血管，避免了腎臟的整體缺血，可以減少手術缺血對腎功能的損害[41-42]。

在施行PN過程中，實時術中成像技術如使用吲哚菁綠（ICG）給藥后的熒光成像，基于靜脈注射的ICG可以顯示腎臟動脈灌注的情況，識別并選擇性阻斷腎動脈的分支，可以減少缺血對正常腎實質的損害[43]。此外，本課題組在工作中發(fā)現(xiàn)使用近紅外二區(qū)熒光可以到達更深的組織，對于準確判斷囊腫的邊緣，特別是內生性或較大的囊腫具有明顯的優(yōu)勢。目前的各種工具主要是針對于整體的腎腫物的，針對于腎囊腫的手術技巧和術中工具以及應用研究還有待開發(fā)和開展。

2.2.4 影響術中囊腫破裂的因素 研究發(fā)現(xiàn)，在R.E.N.A.L腎臟腫瘤評分中，當腎臟腫物為內生型、與集合系統(tǒng)距離較近、Bosniak Ⅲ類以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗缺乏是腎囊腫病變的PN術中破裂相關的危險因素[29]。因此臨床實踐中應在術前根據(jù)影像學等信息充分評估囊腫的情況，遇到體積大、解剖較復雜的囊腫性病變時，更有經(jīng)驗的外科大夫操作，采用開放性手術，術中仔細操作有助于減少囊腫破裂及惡性細胞播散。

2.2.5 術中囊腫破裂的處理 術中切除囊腫前后的一些準備可以減少術中囊腫的破裂或者減少其破裂帶來的影響。術中在切除囊腫之前，在囊腫周圍放紗布以及在視野中提前準備好吸引器，將有助于在囊腫破裂時及時吸收囊液以減少囊液溢出的影響。在發(fā)生囊腫破裂后，使用蒸餾水進行多次大面積清洗腹腔盡量減少癌細胞播散。腎臟創(chuàng)面經(jīng)沖洗徹底后再縫合關閉，充分的沖洗已被證明對腫瘤的預后有良好影響[31-44]。有學者認為在發(fā)生囊壁破裂囊液外溢時，如果術中及時采取了干預措施，一般不需要根治性切術患腎，術后定期密切隨訪觀察即可[38]。而在臨床工作當中，應充分考慮囊腫的惡性風險以及充分與ccRCC囊性變進行鑒別，如術前考慮惡性程度較大，與ccRCC囊性變難以鑒別時，根治性手術切除患腎也應作為一種考慮的手術方式。

3 挑戰(zhàn)與展望

腎囊腫診斷和治療經(jīng)歷了很長的歷史發(fā)展，但目前仍然存在一些不足。例如復雜性腎囊腫與ccRCC囊性變在影像學的鑒別上仍存在困難。在進行臨床決策時，應充分利用各種臨床資料特別是影像學資料，運用合適的分類分層工具對疾病的良惡性進行基本的判斷之后再進行手術方式的選擇。目前Bosniak分類系統(tǒng)仍然是臨床上最常用的工具，未來對于鑒別腎囊性病變的工具仍然值得繼續(xù)開發(fā)，對于指導后續(xù)的治療決策很有意義。

此外，影像學評估手段和評分系統(tǒng)對手術方式的選擇以及手術的成功實施很重要。但目前的評分系統(tǒng)特別是第二代評分系統(tǒng)尚缺乏廣泛地推廣和應用，本研究需要更多的多中心大樣本臨床驗證或薈萃分析評價。另外，還需要開發(fā)一套針對于復雜性腎囊腫的評分系統(tǒng)，指導復雜性腎囊腫的診療。