【關(guān)鍵詞】全程規(guī)范化管理；精準(zhǔn)化管理；尿路造口；效果評價(jià)

膀胱癌的發(fā)病率日益升高，2022年最新數(shù)據(jù)調(diào)查已居男性惡性腫瘤的第4位，是威脅生命健康的惡性腫瘤之一[1]。患者因全膀胱切除術(shù)會發(fā)生不可避免的排尿形態(tài)改變，尿流造口作為伴隨其終身的尿流改道方式，不可避免地對患者及家屬的造口管理提出新的挑戰(zhàn)。既往的尿路造口患者，常常是護(hù)士在出院前或出院時(shí)教會患者或家屬造口相關(guān)護(hù)理知識，患者和家屬在面臨巨大的心理沖擊[2]的同時(shí)，可能僅僅嘗試過一兩次造口袋的更換，患者攜造口回家后，靠自行摸索造口袋的更換技巧，對造口及周圍皮膚問題的并發(fā)癥無法識別，甚至“求醫(yī)無門”。尿路造口又稱為“社交癌”，很多患者可能發(fā)生一系列心理問題，因此其對尿路造口的自我管理有明確且強(qiáng)烈的需求[3]?；颊邔δ蚵吩炜诘淖晕易o(hù)理水平和接受度是影響其生活質(zhì)量的重要影響因素，本研究通過全程規(guī)范化精準(zhǔn)化方案對尿路造口患者進(jìn)行管理，旨在提高其自我護(hù)理水平和造口接受度，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究的方法，將2022年1月1日至2022年12月31日在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科按常規(guī)護(hù)理方案行全膀胱切除術(shù)+回腸尿流改道術(shù)的12例患者作為對照組，將2023年1月1日至2023年12月31日按全程規(guī)范化精準(zhǔn)化護(hù)理方案的13例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)病理活檢確診為肌層浸潤性膀胱癌，經(jīng)影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②均行機(jī)器人輔助手術(shù)，均為同一手術(shù)醫(yī)生；③患者一般情況良好，能夠且愿意進(jìn)行交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②行單（或雙）側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)；③術(shù)中因嚴(yán)重并發(fā)癥（如腸梗阻）行2 次手術(shù)；④術(shù)后嚴(yán)重心理問題或不愿意繼續(xù)參與研究。剔除研究過程中失訪或者死亡的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理，通過口頭宣教的方式對患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前宣教、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及造口相關(guān)知識宣教。住院期間，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者2～3次后，由家屬自行更換尿路造口袋，出院前1 d填寫調(diào)查問卷，出院后1周內(nèi)通過電話進(jìn)行隨訪1次，根據(jù)患者需求解答問題。

1.2.2 觀察組 實(shí)施全程規(guī)范化精準(zhǔn)化護(hù)理，詳細(xì)全程規(guī)范化精準(zhǔn)化尿路造口管理方案見表1，本研究嚴(yán)格按照表1執(zhí)行，由干預(yù)人運(yùn)用干預(yù)工具在重點(diǎn)環(huán)節(jié)的各時(shí)間節(jié)點(diǎn)對患者進(jìn)行干預(yù)。觀察組整體干預(yù)內(nèi)容主要包括：①在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，組建以“責(zé)任醫(yī)師—造口治療師（ET）—責(zé)任護(hù)士”為主導(dǎo)的尿路造口管理小組。前期全科室醫(yī)生及護(hù)士共同討論并制定尿路造口患者全程規(guī)范化精細(xì)化管理方案，把握術(shù)前、術(shù)后及延續(xù)性護(hù)理3個(gè)階段的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和精細(xì)化干預(yù)措施，運(yùn)用傳統(tǒng)紙質(zhì)手冊及現(xiàn)代信息化方式，結(jié)合加速康復(fù)外科理念，制定各類宣教單及宣傳手冊。②從患者入院到術(shù)后、出院前，均由尿路造口管理小組成員（主要是責(zé)任護(hù)士和ET）共同為患者制定個(gè)性化的健康宣教方案，落實(shí)尿路造口各類知識講解及宣教，并在出院前1 d 填寫調(diào)查問卷。③開設(shè)尿路造口護(hù)理門診，提供延續(xù)性護(hù)理及追蹤隨訪，由尿路造口門診坐診的造口治療師完全負(fù)責(zé)，為尿路造口患者保證醫(yī)療護(hù)理、健康宣教的準(zhǔn)確性和有效性。尿路造口門診患者隨訪登記表見表2。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

①Kristensen泌尿造口自護(hù)量表（the urostomy educationscale，UES）：該量表根據(jù)歐洲泌尿外科護(hù)士協(xié)會專家意見進(jìn)行設(shè)計(jì)[4]，由傅素靚進(jìn)行漢化[5]，具有良好的信效度。該量表包括情感接受度和操作技能2個(gè)維度，共有7方面內(nèi)容：患者對造口的認(rèn)識、拆卸造口裝置、測量造口的直徑、修剪尺寸合適的底盤、清潔和干燥造口周圍皮膚、安裝新的造口裝置、排空尿袋及裝上和取下引流袋。每個(gè)技能分4個(gè)等級，采用0～3分進(jìn)行計(jì)分，總分21分，分?jǐn)?shù)越高，說明患者的自我護(hù)理能力越高。0分表示患者完全依賴護(hù)士操作；1分表示患者正在參與該技能，但需要護(hù)士的幫助；2分表示患者需要護(hù)士的口頭指導(dǎo)才能完成該技能；3 分表示患者可以獨(dú)立于護(hù)士完成該技能。②腸造口接受度問卷（stoma acceptance ques?tionnaire，SAQ）：由意大利Bagnasco A等[6]在2017年編制，胡婷進(jìn)行漢化及信效度檢驗(yàn)[7]。該量表共12個(gè)條目，3個(gè)維度，即評估重要性、自主與接受、評估支持度。采用Likert 4級評分法，總分0～48分。分?jǐn)?shù)越高，表明患者造口接受度水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例（n）表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，等級資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況比較

采用自行設(shè)計(jì)的問卷收集患者的一般情況，如表3所示，2組患者的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 2組患者泌尿造口自護(hù)得分結(jié)果比較

如表4所示，對照組和觀察組在泌尿造口自護(hù)量表的得分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中造口的認(rèn)識、拆卸造口裝置和測量造口的直徑為Plt;0.05，修剪尺寸合適的底盤、清潔和干燥造口周圍皮膚、安裝新的造口裝置和排空尿袋及裝上和取下引流袋為Plt;0.01。

2.3 2組患者泌尿造口接受度結(jié)果比較

如表5所示，對照組和觀察組在泌尿造口接受度問卷的得分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中保持自理水平對你有多重要這一項(xiàng)為Plt;0.05，其余均為Plt;0.01。

3 討論

3.1 全程規(guī)范化精準(zhǔn)化管理模式能提高泌尿造口患者自我護(hù)理水平

尿路造口作為一種新的排泄方式，對患者的生活造成巨大影響和改變，面對出院回家后的一系列造口護(hù)理相關(guān)問題，患者的認(rèn)知水平和技能對于有效管理造口非常重要。相關(guān)文獻(xiàn)指出[8]，通過以護(hù)士為主導(dǎo)系統(tǒng)教育和培訓(xùn)，患者能夠更好地理解和掌握自我護(hù)理技能，從而提高對造口的認(rèn)知和管理能力，提高腸造口患者的生活質(zhì)量[9]。如表4所示，觀察組在泌尿造口自我護(hù)理方面的表現(xiàn)明顯優(yōu)于對照組。觀察組患者尿路造口自我護(hù)理水平居于“自己參與更換，但需要護(hù)士幫助”和“需要護(hù)士口頭指導(dǎo)更換流程”之間，而對照組患者則居于“需要護(hù)士口頭指導(dǎo)更換流程”和“自己可以獨(dú)立更換尿路造口袋”之間。說明對觀察組采取的尿路造口全程規(guī)范化精準(zhǔn)化管理模式在提高患者自我護(hù)理能力方面起到了積極的作用。良好的造口自我護(hù)理能力有利于患者更好地照顧自己[10]，可以提升患者自我照護(hù)的信心，提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 全程規(guī)范化精準(zhǔn)化管理模式能提高泌尿造口患者造口接受水平

通過建立完善且精準(zhǔn)化的管理流程和標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)范，確保患者在從入院、圍手術(shù)期和出院后的整個(gè)治療過程中都能得到規(guī)范化精準(zhǔn)化的護(hù)理服務(wù)，可以更好地為患者提供心理支持和技能服務(wù)。表5可以看出，觀察組在造口接受度各方面得分均顯著高于對照組。說明觀察組接受了更好的支持和指導(dǎo)，對泌尿造口的接受度更強(qiáng)。通過全程規(guī)范化精準(zhǔn)化管理，觀察組的患者在造口接受度、自我管理能力和社會支持方面具有顯著優(yōu)勢，說明來自醫(yī)務(wù)人員全程規(guī)范化和精準(zhǔn)化的支持和指導(dǎo)，有助于患者更好地適應(yīng)造口生活，提高對造口的接受能力。患者首先要從心理上接受自己新的排尿方式，不把自己的尿路造口視為“異類”，才能更多地關(guān)注自己的造口，更好地進(jìn)行自我護(hù)理，增強(qiáng)自尊心，才能真正改善生活質(zhì)量[11]。同時(shí)有研究表明，應(yīng)該鼓勵(lì)患者家屬、朋友的支持，對患者提供多維度的主動(dòng)關(guān)心和愛護(hù)，提高患者的社會支持能更促進(jìn)患者接受自己的造口[12]。

3.3 精準(zhǔn)化管理模式是新時(shí)代護(hù)理管理新的探索方向

一直以來，無論是對慢病患者還是腸造口的患者，均有全程化管理的研究，并且取得了不錯(cuò)的干預(yù)結(jié)果[13-14]。隨著2015 年美國提出精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃（precision medicine initiative，PMI）[15]的提出，中國也開始邁入根據(jù)患者個(gè)人特質(zhì)，量身定制個(gè)性化醫(yī)療，以提供更加精準(zhǔn)、安全、高效的診斷及治療的醫(yī)療新時(shí)代[16]。精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃主要包括2個(gè)目標(biāo)[17]：近期對癌癥治療的關(guān)注以及長遠(yuǎn)對健康和疾病知識應(yīng)用的認(rèn)識。精準(zhǔn)護(hù)理在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)健康的理念下而產(chǎn)生，并且主要實(shí)踐在后者。精準(zhǔn)護(hù)理可以利用護(hù)士獨(dú)特的身份[18]，關(guān)注患者的健康及疾病知識的應(yīng)用，對其進(jìn)行精確地分析，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間對適合的患者進(jìn)行個(gè)性化地、準(zhǔn)確地護(hù)理實(shí)踐，以達(dá)到治療效果的最大化[19]。這需要護(hù)士在臨床實(shí)踐中，確定精準(zhǔn)的護(hù)理干預(yù)目標(biāo)和護(hù)理干預(yù)內(nèi)容[20]，例如，將出院準(zhǔn)備度作為患者術(shù)后順利出院及達(dá)到最佳照顧的考慮內(nèi)容[21]。本研究對患者進(jìn)行住院期間、圍手術(shù)期及出院后隨訪進(jìn)行精準(zhǔn)化管理，通過設(shè)立尿路造口門診、建立患者微信群、制定隨訪時(shí)間及內(nèi)容等方式，為其制定延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃，保證尿路造口患者全程規(guī)范化地診療和護(hù)理。尤其是延續(xù)性護(hù)理方面，不僅僅是尿路造口門診，相關(guān)的?？乒ぷ魇乙苍诓粩嗟奶剿骱蜆?gòu)建中，以實(shí)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量控制的可追蹤性[22]。隨著全程化精準(zhǔn)化護(hù)理的更新和發(fā)展，相關(guān)研究不斷擴(kuò)充和深入，必定也將和在加速康復(fù)外科[23]以及互聯(lián)網(wǎng)+進(jìn)行深度融合，進(jìn)一步深入家庭和社區(qū)，以最先進(jìn)的技術(shù)手段、最循證的護(hù)理措施、最具適合患者的干預(yù)方法，為患者提供全程化、規(guī)范化和個(gè)性化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[24-26]。

4 局限性

本研究為保證患者的同質(zhì)性，制定了一定的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，樣本量受限，導(dǎo)致研究結(jié)果具有一定的局限性，今后的此類研究可以以本研究為基礎(chǔ)，擴(kuò)大樣本量到多家醫(yī)院、多地區(qū)進(jìn)行觀察，以得出更有意義的結(jié)論。同時(shí)，本研究開設(shè)尿路造口護(hù)理門診對患者的延續(xù)性護(hù)理模式進(jìn)行了初步探索，建立了患者長期隨訪機(jī)制，初步制定的隨訪時(shí)間為術(shù)后一年，尚無法從遠(yuǎn)期效果方面評價(jià)全程規(guī)范化精準(zhǔn)化管理對患者的影響，在尿路造口護(hù)理門診運(yùn)行的過程中，也確實(shí)追溯到很多術(shù)后時(shí)間大于1年的患者，因此，本團(tuán)隊(duì)需要在未來的工作中，建立更長時(shí)間的隨訪計(jì)劃和隨訪內(nèi)容，提高尿路造口患者自我管理的依從性，評估遠(yuǎn)期的護(hù)理效果，可將患者的反饋和體驗(yàn)感，以及滿意度作為今后的工作的方向。