【關(guān)鍵詞】輸尿管狹窄；內(nèi)鏡治療；Allium覆膜支架

輸尿管狹窄是泌尿外科的常見疾病，其病因包括：輸尿管損傷、炎癥、腫瘤壓迫等。近年來，因輸尿管鏡激光碎石技術(shù)的普及，激光損傷導(dǎo)致醫(yī)源性狹窄增多，目前文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管結(jié)石術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生率為3 %～11 %，其中1.73 %的患者出現(xiàn)輸尿管閉鎖[1] 。目前輸尿管嚴(yán)重狹窄患者常使用輸尿管重建手術(shù)，但其技術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)患者手術(shù)耐受性要求較高，導(dǎo)致了部分基礎(chǔ)疾病較重患者無法適用該手術(shù)方式。而內(nèi)鏡下治療輸尿管狹窄因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，成為了此類患者的另一種選擇。近年來新技術(shù)和新材料的出現(xiàn)彰顯了更重要的作用。輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)狹窄長(zhǎng)度≤2 cm、非缺血性的輸尿管良性狹窄具有較高的成功率[2]，文獻(xiàn)報(bào)道成功率最高可接近90％[3]。但對(duì)于長(zhǎng)段狹窄及缺血性狹窄的患者，球囊擴(kuò)張術(shù)效果欠佳，需要長(zhǎng)期留置并更換支架，普通的聚氨酯輸尿管支架管留置時(shí)間有限，需每3～6個(gè)月要定期更換。Allium覆膜支架是一種大口徑支架，由鎳鈦合金制成，具有自膨脹特性，能夠有效地支撐狹窄部位，特殊的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)使其能緊密貼合輸尿管管壁，防止脫落移位，支架表面聚氨酯覆膜層可以盡可能防止支架附壁結(jié)石形成，避免輸尿管黏膜組織突入管腔，減少黏膜摩擦損傷。作為局段性支撐支架，避免支架末端對(duì)膀胱黏膜的刺激，減少支架相關(guān)并發(fā)癥[4]。本研究通過回顧性分析在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院因輸尿管狹窄行內(nèi)鏡下Allium覆膜支架置入治療的22例患者的臨床資料，探討該技術(shù)在復(fù)雜輸尿管狹窄治療中的安全性及有效性。

１ 資料與方法

1.1 基本資料

本研究通過回顧性分析2020年4月至2021年12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院因輸尿管狹窄行內(nèi)鏡下 Allium自膨脹覆膜支架置入治療患者的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：因惡性腫瘤導(dǎo)致的輸尿管梗阻?；颊咄ㄟ^尿路造影、CTU檢查明確狹窄的長(zhǎng)度和部位。記錄患者性別、年齡、體重指數(shù)（bodymass index，BMI）、輸尿管狹窄特征（包括狹窄原因、長(zhǎng)度、位置，既往治療病史等）、手術(shù)方式，見表1。

1.2 隨訪資料

終末隨訪時(shí)間為2024年2月1日，記錄患者的腎盂積水最大寬度、血肌酐值以及術(shù)后并發(fā)癥，如腰痛、血尿、尿路刺激癥狀、尿路感染等的發(fā)生率。根據(jù)患者圍術(shù)期及隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率評(píng)價(jià)其安全性，根據(jù)患者腎積水和腎功能改善情況來評(píng)價(jià)有效性。腎積水減輕，血肌酐降低或者穩(wěn)定定義為有效。

1.3 手術(shù)方式

所有手術(shù)均由同一位泌尿外科醫(yī)生完成，所有患者使用的Allium 自膨脹覆膜支架，長(zhǎng)度為100 mm～120 mm。一旦明確診斷為輸尿管狹窄，在排除手術(shù)禁忌證后則盡快手術(shù)以挽救患腎功能。針對(duì)手術(shù)方式，大部分此類患者可以逆行輸尿管鏡內(nèi)置入覆膜支架，對(duì)于較長(zhǎng)段狹窄致閉鎖的病人伴腎積水和嚴(yán)重感染的患者需要經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管鏡完成手術(shù)。本研究中，16例患者通過逆行輸尿管鏡下放置，6例為雙鏡聯(lián)合順逆行放置支架。對(duì)于輸尿管閉鎖伴腎積水的病人，首先Ⅰ期行患側(cè)腎造瘺，雙鏡聯(lián)合下使用鈥激光切開閉鎖處瘢痕，疏通輸尿管后放置普通支架管，控制感染后Ⅱ期行順行或逆行置入覆膜支架，可以有效提高覆膜支架置入成功率，必要時(shí)于覆膜支架腔內(nèi)再留置輸尿管雙J管，２～３周后拔除，術(shù)中在C臂監(jiān)視下行順行或逆行腎盂輸尿管造影，確保支架完全覆蓋狹窄段，造影顯示輸尿管完全通暢，表示手術(shù)成功。對(duì)于狹窄處嚴(yán)重瘢痕導(dǎo)致管腔較小的情況，大口徑的覆膜支架置入比較困難，可使用鈥激光于3點(diǎn)或9點(diǎn)方向切開瘢痕，輔以高壓力球囊擴(kuò)開該處瘢痕，從而以保證覆膜支架順利置入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21版本軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于連續(xù)性變量使Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，正態(tài)分布的變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用student’s t 檢驗(yàn)分析。分類變量以n（%）表示，不服從正態(tài)分布的變量和多分類變量分別以四分位間距Md（P25，P75）與n（%）表示，并采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床資料

最終符合本次研究的患者共納入22例，患者平均年齡為（48.3±10.6）歲，男性15 例，女性7 例。平均BMI 為（25.1±3.2） kg/m2，術(shù)后中位隨訪時(shí)間為36.5個(gè)月。狹窄病因中，20例患者接受了多次鈥激光碎石，1例接受了切開取石手術(shù)，1例患者接受了失敗的狹窄切開手術(shù)。在22處輸尿管狹窄中，中位狹窄段長(zhǎng)度為10（5～15.0） mm。12例患者Ⅰ期采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺進(jìn)行腎盂減壓，疏通狹窄后留置普通支架管，Ⅱ期再置入覆膜支架。10例患者Ⅰ期成功置入Allium覆膜支架。16例患者通過逆行輸尿管鏡下放置，6例為雙鏡聯(lián)合順逆行放置支架。

2.2 安全有效性評(píng)價(jià)

納入患者均成功置入Allium自膨脹覆膜支架，中位手術(shù)時(shí)間86（35～270） min，術(shù)中平均出血lt;10 mL。腎盂積水最大寬度術(shù)前vs. 術(shù)后（[ 5.9±2.1） cm vs.（ 1.7±1.2） cm，P=0.000]，術(shù)后與終末隨訪時(shí)間比較，腎盂積水最大寬度為（0.35±0.25） cm，Plt;0.001（表2、表3），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明Allium自膨脹覆膜支架置入可以有效緩解腎積水。血肌酐值術(shù)前vs. 術(shù)后為（[ 103.6±31.1） vs.（ 103.5±36.8） μmol/L，P=0.942]，術(shù)后與終末隨訪期[（103.5±36.8） vs. （102.2±27.7） μmol/L，P=0.664]，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明患者術(shù)前術(shù)后腎功能變化不明顯?？紤]的原因如下：①所有納入患者均為單側(cè)腎積水，對(duì)側(cè)腎功能良好；②腎功能具備代償機(jī)制，術(shù)后總腎功能改善不明顯；③本研究樣本量小，無法囊括所有狹窄致腎功能受損的情況。

隨訪到終末期，有17例（77.3%）覆膜支架未移位并保持通暢，其中16例（72.7%）隨訪終點(diǎn)時(shí)腎積水消失，1例由術(shù)前重度積水改善為輕度積水。僅2 例（9%）出現(xiàn)支架輕度移位。1例患者因腎積水無法緩解選擇拔出支架后行機(jī)器人輸尿管重建手術(shù)。4 例（18.1%）患者因支架內(nèi)結(jié)石取出支架，在這4例患者中，1例患者取出支架后無腎積水，1例患者積水減輕，其余2例患者仍為重度積水，但靜脈尿路造影或CTU顯示尿液排泄通暢無腰痛癥狀。3例（13.6%）患者圍手術(shù)期出現(xiàn)泌尿系感染，19例（86.4%）患者隨訪期間無泌尿系感染發(fā)生，僅有2例（9.1%）患者出現(xiàn)腰痛，2例（9.1%）患者有血尿癥狀（表4）。由此可表明覆膜支架具有良好的安全性及有效性。

３ 討論

輸尿管狹窄是泌尿系常見疾病，如果不及時(shí)治療可能導(dǎo)致腎功能受損甚至患者死亡[5-6]。輸尿管狹窄可由多種因素導(dǎo)致，主要分為良性或惡性。良性病因包括先天性因素和繼發(fā)因素，如手術(shù)損傷、結(jié)石、感染、創(chuàng)傷、放療、腎移植、尿路改道、特發(fā)性等，而惡性輸尿管狹窄可因原發(fā)性輸尿管惡性腫瘤或鄰近腫瘤外部壓迫而發(fā)生[3]。輸尿管內(nèi)鏡技術(shù)的普及，輸尿管狹窄成為上尿路內(nèi)鏡手術(shù)后的常見并發(fā)癥[7]。復(fù)雜輸尿管狹窄治療難度大，輸尿管重建術(shù)目前仍是治療輸尿管狹窄疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著腹腔鏡、機(jī)器人輔助輸尿管重建手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，及腸道、口腔黏膜等替代材料的使用，使得輸尿管狹窄的治愈性治療效果有了提高[8]。然而，修復(fù)重建治療面臨手術(shù)難度高、創(chuàng)傷較大等困難。而內(nèi)鏡治療因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，為患者提供了一種低成本、低發(fā)病率的替代方案[4]。有報(bào)道指出內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療狹窄早期成功率為80%，但遠(yuǎn)期成功率則降至60%[9]，其遠(yuǎn)期成功率降低的原因可能是球囊擴(kuò)張引起周圍組織缺血從而加重吻合口周圍纖維化，也可能是擴(kuò)張后的支撐效果不理想。大量輸尿管狹窄的患者需要長(zhǎng)期留置及每3～6個(gè)月定期更換輸尿管支架，普通聚氨酯輸尿管支架管還常出現(xiàn)泌尿系感染、腰痛、血尿，結(jié)石痂殼等并發(fā)癥，所以臨床需要一種可長(zhǎng)期留置且并發(fā)癥少的輸尿管支架。鑒于各種因素導(dǎo)致輸尿管狹窄治療的復(fù)雜性，不斷有研究探索Allium自膨脹覆膜支架的適應(yīng)性。一項(xiàng)回顧性研究[10]囊括了83例符合輸尿管良性狹窄的案例，其中79例狹窄病因繼發(fā)于輸尿管鏡或結(jié)石嵌頓，中位狹窄長(zhǎng)度為2.51±0.84（1～4） cm，該文證實(shí)了Allium支架在治療良性輸尿管狹窄中的有效性。1項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[11]將覆膜支架的適用范圍擴(kuò)展到惡性腫瘤及婦科手術(shù)等原因?qū)е碌妮斈蚬塥M窄。同時(shí)，華西醫(yī)院已經(jīng)發(fā)布Allium自膨脹覆膜支架大樣本中國(guó)人群的前瞻性經(jīng)驗(yàn)，其可廣泛適用于各種良惡性原因?qū)е碌莫M窄患者，比如輸尿管結(jié)石術(shù)后、癌癥手術(shù)/放療后、泌尿系創(chuàng)傷后、腎移植術(shù)后、輸尿管切開成形術(shù)后、婦產(chǎn)科良性疾病等導(dǎo)致的狹窄，其治療的中位狹窄長(zhǎng)度長(zhǎng)達(dá)（3.2±3.3） cm[12]。有研究[5]指出了傳統(tǒng)輸尿管成形術(shù)雖然可以達(dá)到滿意的效果，但其并發(fā)癥發(fā)生率高，比如出血穿孔和狹窄復(fù)發(fā)等。而另一篇報(bào)道[13]特別針對(duì)輸尿管成形術(shù)后復(fù)發(fā)性輸尿管狹窄，也單獨(dú)證實(shí)了覆膜支架治療的安全和有效。北大人民醫(yī)院的研究[14]也指出覆膜支架的直徑大及支撐牢固的優(yōu)點(diǎn)，可以抵抗惡性腫瘤導(dǎo)致的壓迫。在治療輸尿管長(zhǎng)段狹窄時(shí)，傳統(tǒng)微創(chuàng)方式治療在治療狹窄及保護(hù)腎功能方面長(zhǎng)期隨訪結(jié)局欠佳，既往在這些病例中，需要手術(shù)重建來提高成功率[15]。而對(duì)于有微創(chuàng)或者重建成形手術(shù)失敗的輸尿管狹窄患者，治療難度明顯增加，覆膜支架可以填補(bǔ)這類患者治療的空白[13]。Gao XS等的研究[16]證實(shí)了以上觀點(diǎn)，該作者納入了246例輸尿管狹窄患者，最常見的狹窄病因是輸尿管成形術(shù)（40.8%），輸尿管狹窄平均長(zhǎng)度為（3.4±3.0） cm，覆膜支架安置成功率高達(dá)71.7%，而與輸尿管普通支架管相比，覆膜支架具有更高的成功率和更長(zhǎng)的引流時(shí)間。本研究納入的輸尿管狹窄最主要的病因是既往有過輸尿管腔內(nèi)結(jié)石手術(shù)20 例（91%），其中因輸尿管閉鎖行二期手術(shù)12 例（54.5%）。

普通輸尿管支架管的定期更換是保護(hù)輸尿管狹窄病人患腎的常見治療方案，但是該支架管除了有支架管阻塞、導(dǎo)管相關(guān)感染等風(fēng)險(xiǎn)外，由于其一端位于腎內(nèi)，另一端位于膀胱內(nèi)，不可避免地會(huì)有相關(guān)刺激癥狀，且需定期更換[17-18]。覆膜支架是一種自膨式覆膜金屬支架，因其用于不同部位的尿路狹窄而被設(shè)計(jì)成不同形狀的型號(hào)，如球部尿道支架、前列腺三角支架、環(huán)形后尿道支架等[19]。由于其在金屬網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)表面上覆蓋一層聚合物薄膜，由鎳鈦諾制成，并涂有一層共聚物，這些支架是可自我擴(kuò)張的，有大口徑和高徑向力。所有用于泌尿外科的支架都是為了臨時(shí)使用，而帶有改建概念的支架應(yīng)該是支架取出后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)輸尿管管腔都沒有堵塞，從長(zhǎng)期的理想預(yù)后來講，Allium支架的目的是治愈這種疾病[20]，實(shí)際上的臨床實(shí)踐中僅能夠長(zhǎng)期保持輸尿管通暢及保護(hù)患側(cè)腎功能。Allium覆膜輸尿管支架作為一種局段支撐的大口徑支架，能夠最大限度地減少支架相關(guān)并發(fā)癥，并延長(zhǎng)留置時(shí)間[20]。

Allium輸尿管覆膜支架具有以下優(yōu)點(diǎn)：支撐力強(qiáng)，管腔大不易堵塞，疏水特性，能減少結(jié)殼和感染的發(fā)生，局段性支撐能減少尿路刺激癥狀及肉眼血尿的發(fā)生及減少尿液反流，最關(guān)鍵的是放置更長(zhǎng)時(shí)間。該支架在國(guó)外注冊(cè)的留置時(shí)間為3年，在國(guó)內(nèi)為1年。本次研究10例患者覆膜支架留置時(shí)間達(dá)到并且超過3年，在保障患者腎功能同時(shí)無明顯并發(fā)癥。Gao XS 等研究[16]發(fā)現(xiàn)在Allium 輸尿管支架置入后，患者圍術(shù)期腎積水體積（[ 68.9±96.1） cm3 vs. 32.1±48.8） cm3]、血肌酐水平（[ 103.7±49.8） μmol/Ｌ vs. （94.4±47.5） μmol/Ｌ]和尿素氮水平（6.7±7.2 vs. 5.1±2.4） mmol/L 均顯著降低。在本研究中，Allium輸尿管支架在患者體內(nèi)留置約2年，并在隨訪終點(diǎn)測(cè)量患者腎積水最大寬度0（0，0.2） cm，較術(shù)前及術(shù)后隨訪有顯著降低。表明該支架在長(zhǎng)時(shí)間留置后能有效緩解患者腎積水程度。因此，在沒有并發(fā)癥的情況下，盡量長(zhǎng)時(shí)間保留該支架，如果出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥再行更換。有研究表明該支架拔除之后仍能保持輸尿管較長(zhǎng)時(shí)間通暢，本次研究也得到證實(shí)，但這種情況僅限于良性非缺血性狹窄的患者，且相關(guān)病例數(shù)據(jù)較少。

并發(fā)癥方面，有報(bào)道指出絕大部分患者帶管期間無嚴(yán)重不適癥狀，并且其尿路刺激癥狀較普通Ｄ-Ｊ管輕。長(zhǎng)期留置Allium覆膜支架的患者，支架移位、結(jié)殼和感染是導(dǎo)致支架拔除的最常見原因[21]。1項(xiàng)全球性多中心研究發(fā)現(xiàn)行Allium輸尿管支架置入術(shù)后平均隨訪27個(gè)月，有10.7%的患者出現(xiàn)支架移位，僅1 例（1.1%）患者支架發(fā)生堵塞[19]。法國(guó)1項(xiàng)多中心研究分析了36例輸尿管狹窄或輸尿管瘺的患者，這些病人最初使用雙J支架長(zhǎng)期治療，隨后選擇置入Allium 覆膜支架的資料，其中18.9% 的患者發(fā)生支架移位，10.8% 的患者出現(xiàn)感染，平均隨訪7.1個(gè)月，觀察到臨床有效率為52.8%，證實(shí)覆膜支架是雙J 管的有效替代方案[22]。GaoXS等的研究[12]中發(fā)現(xiàn)Allium輸尿管支架置入的患者，在中位隨訪15個(gè)月后，73.2%（115/157）的支架未發(fā)生移位，最常見的并發(fā)癥是血尿（8.8%），其次是尿路感染（7.5%）和疼痛（5.4%）。本研究發(fā)現(xiàn)Al?lium支架僅有3例（13.6%）患者出現(xiàn)尿路感染，2例（9.1%）患者出現(xiàn)支架移位，有18例（81.8%）無支架相關(guān)并發(fā)癥。上段和下段輸尿管狹窄較容易出現(xiàn)支架移位，移位可能還與患者活動(dòng)、輸尿管蠕動(dòng)等因素有關(guān)。若出現(xiàn)支架管移位，有報(bào)道指出可以重新放置，但缺乏大規(guī)模的臨床試驗(yàn)資料。覆膜支架管移位的危險(xiǎn)因素及再次放置后移位的發(fā)生率也未見報(bào)道。本研究4例覆膜支架取出后，輸尿管通暢性得到了長(zhǎng)期維持，有報(bào)道也發(fā)現(xiàn)了類似的情況[23]。總體來講，與雙J管相比，覆膜支架結(jié)痂或閉塞等總體并發(fā)癥發(fā)生率低，生活質(zhì)量評(píng)分較高。其雖然價(jià)格相對(duì)較高，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看覆膜支架更能顯示出經(jīng)濟(jì)效益[24]。

本研究還尚存諸多局限性，本文屬于小樣本回顧性研究，輸尿管狹窄病因單一，缺乏其他支架治療的對(duì)照研究，未對(duì)治療前后患腎功能行定量測(cè)定和對(duì)比，也缺乏術(shù)前與術(shù)后的癥狀量表評(píng)分等等。未來需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)大樣本的前瞻性研究，對(duì)比不同類型支架和覆膜支架的治療差異，長(zhǎng)期隨訪并采用嚴(yán)格的評(píng)估量表。

總之，Allium自膨脹覆膜支架管在復(fù)雜輸尿管狹窄治療的長(zhǎng)期觀察中能有效改善患者腎積水、保護(hù)患腎功能。該類型支架管可以讓患者在支架癥狀、疼痛、感染等并發(fā)癥保持較低的發(fā)生率，并且可長(zhǎng)期留置，減少患者更換支架的頻率，進(jìn)而可提高患者的生活質(zhì)量減輕患者痛苦，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看也更能顯示出經(jīng)濟(jì)效益。